葉桂（1666～1745年），字天士,，號(hào)香巖,，江蘇吳縣人。清代杰出的醫(yī)學(xué)家，為溫病學(xué)派的主要代表人物之一,。葉氏在繼承《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》有關(guān)奇經(jīng)理論的基礎(chǔ)上,，融匯臟腑、十二經(jīng)脈和奇經(jīng)理論,，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),，比較全面地總結(jié)了理法方藥相結(jié)合的奇經(jīng)辨證論治學(xué)說，不僅填補(bǔ)了奇經(jīng)辨治的空白,，更為內(nèi)傷雜病的治療開辟了新的途徑,。以下探討葉天士奇經(jīng)辨證論治的經(jīng)驗(yàn)。

葉天士,，名桂,，號(hào)香巖，又號(hào)上律老人,。江蘇吳縣人,，約生于清代康熙五年（公元一六六六年），卒于乾隆十年（公元一七四五年）,。
　　葉天士信守“三人行必有我?guī)?#8221;的古訓(xùn),。不管什么人，只要比自己有本事的,，他都希望拜之為師,。這樣，他的老師有長(zhǎng)輩,，有同行,，有病人,，甚至有端中的和尚,。當(dāng)他打聽到某人善治某病，就欣然前往,，學(xué)成后才離去,。從十二歲到十八歲僅僅六年，他除繼家學(xué)外,，先后踵門求教過的名醫(yī),，就有十七人。葉天士的虛心求教,，“師門深廣”,，確實(shí)令人肅然起敬。


分清虛實(shí) “通因”為法

葉氏以前的醫(yī)家運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論來(lái)治療的疾病主要偏于婦科,，涉及其他科極少,。有學(xué)者［1］分析：葉天士運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論來(lái)治療疾病的醫(yī)案計(jì)165例，其中《臨證指南醫(yī)案》共計(jì)134例，89例為治療內(nèi)科疾病,，45例治療婦科疾?。弧度~氏醫(yī)案存真》中有31例,，多數(shù)是治療內(nèi)科疾病,，病種有：虛勞、遺精,、疝氣,、痿、久瘧,、久痢,、淋濁、不寐,、諸痛,、經(jīng)帶及胎產(chǎn)疾病。辨治奇經(jīng)病證,，葉氏認(rèn)為尤須分清虛實(shí),。奇經(jīng)為病，虛證居多,。奇經(jīng)虛證多由脾胃,、肝腎陰血精氣受損，精血不能敷布所致,，常見遺精,、月經(jīng)不調(diào)、崩漏,、帶下,、內(nèi)傷發(fā)熱、下元衰憊,、色夭神奪等證,。如久年不孕，月事不調(diào),，是“肝腎沖任皆損”,；“寒熱遇勞而發(fā)”，是“陽(yáng)維脈衰,，不司維續(xù),、護(hù)衛(wèi)、包舉”,；溲下腐濁,，是“病傷已在任督”,；失眠，是“陽(yáng)蹺穴空”等等,。若奇經(jīng)虛證兼有下部清冷等證,，屬奇經(jīng)陽(yáng)虛，兼有煩躁內(nèi)熱等證的屬奇經(jīng)陰虛,。對(duì)于奇經(jīng)實(shí)證,，前人論述較少，亦屬葉氏所著力發(fā)揮之處,。他認(rèn)為奇經(jīng)實(shí)證大多數(shù)是由奇經(jīng)氣血痹阻造成,，常見男子疝氣、女子月經(jīng)不調(diào),、痛經(jīng),、產(chǎn)后腹痛以及瘕等。

在奇經(jīng)病證的治療上,，葉氏指出：“奇經(jīng)之結(jié)實(shí)者,，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò)；其虛者,，必辛甘溫補(bǔ),，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和,，病必痊愈,。”葉氏認(rèn)為，奇經(jīng)病證的治療與正經(jīng)病證的治法不同,，無(wú)論補(bǔ)虛治實(shí),，均需采用“通因”一法，曰：“奇經(jīng)為病,，通因一法,，為古圣賢之定例。”所謂“通因”法,，實(shí)指流通氣血,、疏行脈絡(luò)之法,。葉氏認(rèn)為奇經(jīng)虛證不同于一般虛損病的治療,。他認(rèn)為：“醫(yī)人不曉八脈之理，但指其虛,，剛?cè)绻?、附，柔如地,、味,，皆非奇?jīng)治法,。”葉天士強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)益之中結(jié)合通調(diào)，通其脈絡(luò),，“務(wù)在氣血調(diào)和,，病必全愈。”奇經(jīng)實(shí)證,，則須用辛芳走泄之品緩?fù)}絡(luò),，多以蟲蟻搜剔，疏達(dá)痹阻,。奇經(jīng)實(shí)證之輕者,，葉氏常用許叔微之交加散治療，交加散中取生地養(yǎng)血潤(rùn)燥,，配生姜辛潤(rùn)流通,，是“苦辛偶方”之小制。若遇虛中夾實(shí)的奇經(jīng)病證,，則注重采用通補(bǔ)兼施的方法,。如奇經(jīng)虧虛，瘀血阻絡(luò)者,，葉氏認(rèn)為“若徒固補(bǔ),，不以通調(diào)，恐滋脹腫”,，主張既投血肉之補(bǔ),，又取芳香之通，以期達(dá)到“包舉形骸,，和養(yǎng)脈絡(luò)”之目的,。［2］以下就葉天士奇經(jīng)辨治的醫(yī)案進(jìn)行分析。

案一 某,，產(chǎn)后十年有余,，病發(fā)必頭垂脊痛，椎氣墜,，心痛,，冷汗。此督任氣乖,，蹺維皆不用,，是五液全涸。草木藥餌總屬無(wú)情,，不能治精血之憊,，故無(wú)效。當(dāng)以血肉充養(yǎng),，取其通補(bǔ)奇經(jīng),。處方：鹿茸,、鹿角霜、鹿角膠,、當(dāng)歸,、茯苓、杞子,、柏子仁,、沙菀、生杜仲,、川斷,。

按：葉氏認(rèn)為“八脈隸乎肝腎”，“肝腎怯不固,，八脈咸失職司”,、“肝腎精氣受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”,、“肝腎損傷,，八脈無(wú)氣”、“下元虧損,，必累八脈”,，以上說法皆認(rèn)為若肝腎久損，必然累及奇經(jīng),。由于“督脈以總督其統(tǒng)攝”,，所謂督主一身之陽(yáng)，就是說督脈統(tǒng)攝全身陽(yáng)氣,，督脈空虛,，可以引起腰背酸墜等癥。因此督脈病損亦可累及下元肝腎,。治療上“欲涵陰精不漏,，意在升固八脈之氣”、“肝腎下病,，必留連奇經(jīng)八脈,，不知此旨宜乎無(wú)功。”所以,，見到下元精血不足的各種病證,，葉氏除歸咎于肝腎虛虧之外，還要進(jìn)一步責(zé)諸八脈的受損,、奇經(jīng)的虛怯,。故采用“久病宜通任督”,，方中采用柔劑之陽(yáng)藥,，以鹿茸壯督脈之陽(yáng),，鹿角霜通督脈之氣，鹿角膠補(bǔ)督脈之血,，柏子仁涼心以益腎,，枸杞子溫潤(rùn)合沙菀之輕靈入肝絡(luò)，茯苓之淡滲,，是取斑龍丸加減,。方中主用血肉有情之品，補(bǔ)精血而不呆滯,。

案二 程,，沖脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝,，女子帶下瘕聚,。故奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò),；其虛者,，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò),。務(wù)在氣血調(diào)和,，病必痊愈。今產(chǎn)后體虛,，兼瘀而痛,，法當(dāng)益體攻病，日期已多,，緩治為宜,。處方：生地、生姜,、丹皮,、琥珀末調(diào)入；又回生丹,，取米醋煮大黃一味,，藥入病所，不礙無(wú)病之所,，故亦效,。二法皆入絡(luò)藥。蓋八脈麗于下,，產(chǎn)后陰分一傷,，而八脈自失所司。

按：本病屬產(chǎn)后體虛兼瘀,，虛中夾實(shí),，以實(shí)為主,，方中取許叔微之交加散治療奇經(jīng)實(shí)證之輕者，加入丹皮以通外,，琥珀以通內(nèi),，合奏祛瘀生新之功?；厣ひ源字拼簏S為主,，囊括理氣、活血,、補(bǔ)氣,、補(bǔ)血之意，集苦辛和芳香藥之大成,，功在消瘀化,。

案三 周，十七,，室女經(jīng)水不調(diào),，先后非一，來(lái)期必先腹痛,，較平日為重,，飲食大減。始于初夏,，入秋下焦常冷,，腹鳴，忽瀉忽結(jié),。究脈察色,，是居室易于郁怒，肝氣偏橫,，胃先受戕,，而奇經(jīng)沖任蹺維諸脈皆肝腎屬隸，脈不循序流行,，氣血日加阻痹,，失注必結(jié)瘕聚、痃痞之累,。處方：南山楂,、生香附、延胡,、當(dāng)歸,、青皮、三棱、莪術(shù),、牛膝,、川楝子、澤蘭,、肉桂,、炒小茴,、蔥白汁丸,。

按：葉天士曾曰：“十二經(jīng)屬通渠旋轉(zhuǎn)，循環(huán)無(wú)端,，惟奇經(jīng)如溝,，滿溢流入深河，不與十二經(jīng)并行者也,。”并概括地闡述“奇經(jīng)八脈是不拘于十二經(jīng)”,。在生理上，葉氏認(rèn)為奇經(jīng)有收攝精氣,，調(diào)節(jié)正經(jīng)氣血,，維續(xù)、護(hù)衛(wèi),、包舉形骸的作用,。病由沖任擾及肝胃，肝胃之氣逆亂,，肝胃不和,，若應(yīng)排泄的經(jīng)血未能按時(shí)排出，反而停留于體內(nèi),，隨著胞脈的運(yùn)行,，往往形成瘕。此時(shí)應(yīng)用攻積逐瘀,，不僅可以使奇經(jīng)八脈順暢流行,，而且可以蕩滌留瘀，預(yù)防瘕,。以疏降溫通為主,，攻法宜緩宜曲，故葉氏用一派行氣攻積逐瘀之藥,，是為防患于未然以消積于早期,。

葉氏認(rèn)為，奇經(jīng)辨證須在辨別陰陽(yáng),、氣血,、八脈病候，聯(lián)系脾胃、肝腎的基礎(chǔ)上,，分清標(biāo)本,，講究虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ),，并主張以血肉有情之品填補(bǔ),，以壯奇經(jīng)，藥如鹿茸,、鹿角膠,、龜版、鱉甲,、阿膠,、人乳、河車,、淡菜等,，并依據(jù)癥情不同，佐以不同配伍,。綜觀葉氏治奇經(jīng)法則,，不外“通補(bǔ)”二字：以補(bǔ)為主，以通為用,。

各有歸經(jīng) 分經(jīng)用藥

對(duì)奇經(jīng)病的治療,，歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)立了奇經(jīng)藥物歸經(jīng)學(xué)說,。奇經(jīng)八脈古代醫(yī)籍早有記載,，唐孫思邈創(chuàng)用奇經(jīng)辯證，在《千金要方》和《千金翼方》記載了有關(guān)奇經(jīng)方治和藥物,，如小牛角散,、治婦人漏下不止方、治婦人漏血崩中方等及其組成藥物,。葉氏受孫思邈的啟發(fā),，對(duì)奇脈用藥頗有心得，他在虛勞,、久瘧,、久瀉、久痢,、痿,、疝、淋濁,、遺精,、帶下,、崩漏、月經(jīng)不調(diào),、產(chǎn)后等用得最多,，這是他的一大創(chuàng)新。他認(rèn)為：“沖脈奇經(jīng)在下焦,，須固攝奇脈之藥,，乃能按經(jīng)循絡(luò)耳”、“粘膩澀藥,，未能走入奇經(jīng)”,、“萸、味之酸,，酸能柔陰,，且不能入脈”,、“醫(yī)人不曉八脈之理,，但指其虛，剛?cè)绻鸶?，柔軟如地味,，皆非奇?jīng)治法”、“當(dāng)血肉充養(yǎng),，取其通補(bǔ)奇經(jīng),。”

從葉氏對(duì)奇經(jīng)八脈治療疾病的醫(yī)案來(lái)分析，沖,、任,、督、帶各有一味主藥,，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［3～6］,，現(xiàn)將醫(yī)案中葉氏奇經(jīng)用藥歸納如下。

督脈：為陽(yáng)脈之海,，起著總督統(tǒng)攝作用,，督脈主病治在少陰。葉氏說：“鹿性陽(yáng),，入督脈,。”鹿茸、鹿角膠,、鹿角霜為其主藥,，其他如河車、羊肉,、豬骨髓,、牛骨髓、羊骨髓、杞子,、肉桂,、黃芪、羊內(nèi)腎等,。

任脈：為陰脈之海,，起擔(dān)任作用，任脈主病治在厥陰,。葉氏說：“龜體陰,，起任脈。”龜版為其主藥,。其他如阿膠,、鱉甲、魚膠,、淡菜,、覆盆子、丹參,、紫河車,、艾葉等。

沖脈：為血海,，葉氏說：“病在沖脈,；從厥陰陽(yáng)明兩治”，“石英收鎮(zhèn)沖脈,。”紫石英為其主藥,。其他如熟地、枸杞,、沙菀,、五味子、代赭石,、肉蓯蓉,、當(dāng)歸、河車,、鱉甲,、杜仲、山藥,、丹參,、巴戟天、白術(shù),、蓮子,、川芎,、附子、香附,、木香,、吳茱萸、黃芩,、黃柏等,。

帶脈：起約束作用，葉氏說：“脈遂氣散不收必引之收固之,，震靈丹意,，通則達(dá)下，澀則固下,，惟其不受偏寒偏熱,，是法效靈也。”震靈丹由禹糧石,、赤石脂,、紫石英、代赭石,、乳香,、沒藥,、朱砂,、靈脂組成。其他藥如當(dāng)歸,、烏賊,、龍骨、牡蠣,、熟地,、白芍、五味子,、蓮子,、黃柏、黃芩,、艾葉等,。

維脈：起擁護(hù)作用，分陽(yáng)維和陰維兩脈,。陽(yáng)維為病苦寒熱,，陰維為病苦心痛，治在中焦,。葉氏常用當(dāng)歸桂枝湯加鹿角霜,、沙苑,、枸杞等治療。入陽(yáng)維脈的主要藥物有白芍,、桂枝,、黃芪等；入陰維脈的主要藥物有龜板,、鱉甲,、山萸肉、五味子等,。

蹺脈：起到擁護(hù)作用,，分陽(yáng)蹺、陰蹺兩脈,。陽(yáng)蹺為病陰緩而陽(yáng)急,，陰蹺為病陽(yáng)緩而陰急，治在肝腎,。葉氏常用白芍,、山萸肉、熟地,、龜版,、淡菜、淮小麥,、大棗,、炙甘草、五味子等,。至《得配本草》,，后人共總結(jié)出43種藥物歸人奇經(jīng)的記載?？v觀后世醫(yī)家對(duì)奇經(jīng)用藥,，均用血肉有情之品，因其溫而不燥,，補(bǔ)而不膩,，為后世“通補(bǔ)奇經(jīng)”必用之藥。其他藥物各有交錯(cuò),，大多與葉氏意見相符,。

結(jié) 語(yǔ)

葉氏對(duì)奇經(jīng)辨證有較多創(chuàng)見，服膺經(jīng)旨關(guān)于奇經(jīng)調(diào)節(jié)統(tǒng)攝正經(jīng)的論點(diǎn),，注意與臟腑間的密切關(guān)系,；除先天不充，婦女胎產(chǎn)經(jīng)帶為致病主因外,，倡言內(nèi)傷久病延及奇經(jīng),，男子亦多此癥,；對(duì)虛證多著眼于精血虧耗，諸脈痿弛,，陽(yáng)氣不開,，與腎虛不同，實(shí)證注意沖氣絡(luò)瘀,，亦與肝經(jīng)常見病有異,；奇經(jīng)各脈辨證也細(xì)，治療上強(qiáng)調(diào)攻宜緩宜曲,，補(bǔ)忌澀忌呆,，補(bǔ)虛通絡(luò)務(wù)在活潑，治實(shí)以蟲蟻搜剔,，理虛主“血肉有情”,，議方用藥，都有一定的格局,。其門人龔商年言：“先生于奇經(jīng)之法,，條分縷析，盡得其精微,。……凡用奇經(jīng)之藥,，無(wú)不如芥投針。”秦天一在《臨證指南醫(yī)案》按語(yǔ)中說：“觀葉先生案,，奇經(jīng)八脈固屬扼要,。”詢非過譽(yù)。

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