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楊盈赤,，醫(yī)學(xué)博士后，主任醫(yī)師,，教授,，碩士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外分中心胃腸外科副主任,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室主任,，哈佛醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)者（DFCI；BWH）,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡及內(nèi)鏡外科學(xué)組委員,，中華結(jié)直腸外科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員,，北京整合醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸腫瘤分會(huì)副主任委員,，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)老年外科分會(huì)常務(wù)委員,，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腔鏡內(nèi)鏡外科分會(huì)常務(wù)委員,，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)TaTME專委會(huì)秘書長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹膜后腫瘤專家委員會(huì)委員,。 1,、 引言 腸造口術(shù)是用手術(shù)的方法使腸腔與腹壁相通，廣泛應(yīng)用于直腸低位吻合術(shù)后,、炎癥性腸病,、胃腸道惡性腫瘤，腸梗阻,、各種原因?qū)е碌哪c穿孔,、需要轉(zhuǎn)流的會(huì)陰部外傷以及終末期便失禁等。依據(jù)造口腸管的不同,，根據(jù)部位可分為回腸造口和結(jié)腸造口,，回腸造口主要于右側(cè)腹壁進(jìn)行，而結(jié)腸造口主要于左側(cè)腹壁進(jìn)行,。依據(jù)造口持續(xù)時(shí)間的不同可分為永久性造口和臨時(shí)性（預(yù)防性）造口：永久性造口一般無(wú)法進(jìn)行還納,，而預(yù)防性造口一般建議在術(shù)后3～6個(gè)月左右行還納,。但是近來(lái)有學(xué)者引用快速康復(fù)外科的理念，認(rèn)為在術(shù)后2周左右確認(rèn)無(wú)吻合口漏發(fā)生后即可早期進(jìn)行造口還納手術(shù),。根據(jù)造口方法分為單腔(末端) 造口和雙腔(袢式) 造口,，單腔造口術(shù)在離斷腸管后直接將近端腸管提出腹壁外造口，而雙腔造口術(shù)則是將環(huán)形腸襻提出腹壁外造口并在腸襻上做一橫行開口,。目前,，在直腸癌手術(shù)中多采用預(yù)防性回腸末端雙腔造口，但無(wú)論何種造口類型,，均以轉(zhuǎn)流為最終目的,。
末端回腸袢式造口 近年來(lái)，隨著直腸癌早期檢出率的提高,，腹腔鏡,、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌手術(shù)一期吻合尤其是中低位直腸癌保肛手術(shù)的比例越來(lái)越高,，故越來(lái)越多的結(jié)直腸外科醫(yī)生傾向于為患者行預(yù)防性回腸造口以規(guī)避吻合口漏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。然而，預(yù)防性回腸造口引起的一系列造口相關(guān)并發(fā)癥逐漸被外科醫(yī)生關(guān)注,。鑒于此,，筆者主要針對(duì)直腸癌手術(shù)預(yù)防性回腸造口的利與弊展開討論。2,、 直腸癌術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn) 目前吻合口漏仍是直腸癌術(shù)后主要的并發(fā)癥,，其發(fā)生率隨保肛手術(shù)的增加呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后,。為規(guī)避吻合口漏,，臨床應(yīng)用預(yù)防性回腸造口術(shù)已被多數(shù)外科醫(yī)生推薦，但其在中低位直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值近年暫存爭(zhēng)議,，仍缺乏較高證據(jù)水平的前瞻性、多中心臨床研究證實(shí)其對(duì)吻合口的保護(hù)作用,。同時(shí),，一些學(xué)者認(rèn)為吻合口漏的發(fā)生一般與吻合口血運(yùn)、吻合口張力,、吻合口局部感染及營(yíng)養(yǎng)狀況等因素相關(guān),，無(wú)論是否實(shí)施預(yù)防性回腸造口術(shù)，理論上不能改變影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素,，故不能降低中低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生率,，反而會(huì)造成一系列不良影響。日本單中心回顧性研究顯示,，預(yù)防性造口并不能降低吻合口漏的發(fā)生率,，甚至增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。3、 預(yù)防性回腸造口的適應(yīng)癥 《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）指出,，對(duì)于直腸癌手術(shù)吻合口漏發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦行預(yù)防性造口術(shù),，符合加速康復(fù)外科理念，但應(yīng)嚴(yán)格掌握造口的適應(yīng)證,。指南推薦的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括低位直腸腫瘤,、BMI≥30kg/m2、合并糖尿病,、貧血,、低蛋白血癥、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,、新輔助放化療等,。此外，吻合口血運(yùn)較差或存在張力亦可顯著增高吻合口漏風(fēng)險(xiǎn),。指南建議敏感皮膚及可能無(wú)法還納的患者可選擇橫結(jié)腸造口,，其余可行末端回腸造口。同時(shí),，《中低位直腸癌手術(shù)消化道重建中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》指出,，除新輔助放化療、營(yíng)養(yǎng)不良,、合并糖尿病,、腸梗阻等高風(fēng)險(xiǎn)因素外，若術(shù)中懷疑吻合口質(zhì)量不佳,，如吻合環(huán)不完整,、肉眼血運(yùn)不佳、充氣試驗(yàn)陽(yáng)性等,，可考慮行預(yù)防性造口,。4、 預(yù)防性回腸造口的優(yōu)點(diǎn) 有研究表明預(yù)防性回腸造口術(shù)可以實(shí)現(xiàn)糞便轉(zhuǎn)流,，能夠改善結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)激,、盡早恢復(fù)腸道功能、加速圍手術(shù)期康復(fù),、降低術(shù)后吻合口漏及外科手術(shù)部位感染（surgical siteinfections,，SSI）的發(fā)生率。其他研究與專家討論表明預(yù)防性末端回腸造口有助于減少B級(jí)或C級(jí)吻合口漏發(fā)生,。雖然隨著研究證據(jù)增加,，近年來(lái)對(duì)預(yù)防性回腸造口在中低位直腸癌中預(yù)防吻合口漏的應(yīng)用價(jià)值暫存爭(zhēng)議，但是Shiomi等人的多中心隊(duì)列研究表明減輕吻合口漏發(fā)生的嚴(yán)重后果,，如腹盆腔感染,、全身敗血癥等,，降低吻合口漏的非計(jì)劃二次手術(shù)率，改善吻合口漏的預(yù)后,。同樣,，Pisarska等人的Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)防性回腸造口術(shù)可明顯降低患者并發(fā)癥再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),。此外,，有研究表明，預(yù)防性回腸造口術(shù)還可減輕直腸癌低位前切除術(shù)后前切除綜合征的癥狀,，改善患者術(shù)后短期的生活質(zhì)量,，這可能與預(yù)防性造口為盆底組織的損傷和炎癥反應(yīng)提供了恢復(fù)緩沖期有關(guān)。同時(shí)預(yù)防性回腸造口可以保留患者的肛門功能,，避免了永久性造口的心理和社會(huì)影響,。5、 預(yù)防性回腸造口的缺點(diǎn) 5.1造口周圍皮膚炎 造口周圍皮膚炎,、造口旁感染,、造口皮膚黏膜分離等是常見(jiàn)的回腸造口并發(fā)癥，其中造口周圍皮炎病人高達(dá)26．9％,，主要表現(xiàn)為造口周圍皮膚疼痛,、紅腫、糜爛,、潰瘍,、感染等癥狀，主要原因?yàn)榛啬c造口排泄的腐蝕性小腸液滲漏并直接刺激造口周圍皮膚引起化學(xué)性損傷,?？稍诨啬c造口術(shù)中，皮下留置可吸收的皮橋進(jìn)行支撐,，并在縫合近端造口時(shí)使其突出于皮膚表面,。同時(shí)，剪裁覆蓋適當(dāng)?shù)脑炜诘妆P貼合于造口周圍的全部皮膚,，并使用造口黏合劑及皮膚保護(hù)劑,。5.2 造口皮膚黏膜分離 造口皮膚黏膜分離指造口的小腸黏膜邊緣與鄰近腹壁皮膚的縫合處裂開，發(fā)生率為3.7%~9.7%,。常見(jiàn)原因?yàn)樵炜谀c管張力較大、造口周圍殘留空腔形成局部積液,、造口縫合處感染,、營(yíng)養(yǎng)不良等，進(jìn)而影響造口皮膚黏膜愈合,。應(yīng)加強(qiáng)造口清潔護(hù)理,，應(yīng)用填充護(hù)膚劑,、藻酸鹽銀離子敷料或行手術(shù)治療。5.3造口缺血壞死 有研究證實(shí)術(shù)后早期,，缺血壞死發(fā)生率可達(dá)20%,，多發(fā)生于術(shù)后24～48 h。值得注意的是,，肥胖患者發(fā)生壞死的幾率要高7倍,。許多患者術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)造口水腫，一般5～7d后可自行緩解,，如造口顏色晦暗持續(xù)不緩解,，需考慮缺血壞死。5.4 其他缺點(diǎn) 其他常見(jiàn)的造口并發(fā)癥還包括有癥狀的狹窄發(fā)生率在2%～15%之間,，造口腸管脫垂發(fā)生率在 7%～26%之間,；有癥狀的造口旁疝發(fā)生率達(dá) 39%，而偶可被影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀造口旁疝高達(dá)80%,；造口術(shù)后水電解質(zhì)失衡,、造口出血、造口袋頻繁更換也是不容忽視的造口術(shù)后“麻煩事”,。中國(guó)國(guó)家消化系統(tǒng)疾病研究中心的研究顯示,，預(yù)防性回腸造口在降低直腸癌患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并可能導(dǎo)致永久性造口風(fēng)險(xiǎn),。并且,，還有學(xué)者從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，認(rèn)為常規(guī)行預(yù)防性造口對(duì)國(guó)家與個(gè)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源浪費(fèi),，由于少部分患者發(fā)生吻合口漏而讓多數(shù)患者共同買單的做法是不可取的,，在中低位直腸癌手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)理性決策是否實(shí)施預(yù)防性造口術(shù)，避免“濫用”的局面發(fā)生,。6,、 思考與建議 預(yù)防性回腸造口是一種在直腸癌手術(shù)中尤其是中低位直腸癌根治術(shù)中常用的方法，主要目的是為了降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn),，保護(hù)吻合口的愈合,。未來(lái)對(duì)于預(yù)防性造口的研究探索需要更加精準(zhǔn)和個(gè)體化的預(yù)防性回腸造口指征，根據(jù)患者的臨床特征和吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)因素,，制定合理的決策模型,。同時(shí)比較不同類型和位置的預(yù)防性回腸造口對(duì)患者術(shù)后效果和生活質(zhì)量的影響，優(yōu)化預(yù)防性回腸造口的手術(shù)方式,。并且各位研究者還需進(jìn)一步研究預(yù)防性回腸造口對(duì)直腸癌患者生存和復(fù)發(fā)的影響,，評(píng)估預(yù)防性回腸造口對(duì)直腸癌治療效果的作用，如對(duì)于吻合口漏發(fā)生的概率是否有更加大量多中心,、切實(shí)準(zhǔn)確的科研數(shù)據(jù)支撐,。同時(shí),，不可否認(rèn)，造口對(duì)于病人的生活質(zhì)量影響較大,，且造口袋等相關(guān)產(chǎn)品的消耗也增加了醫(yī)療的投入,。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)層面，是否會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也值得相關(guān)專家學(xué)者進(jìn)行更細(xì)致的調(diào)查研究和考量,。
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