摘要 目的 比較腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）結(jié)合銳性His角重建術(shù)（LSG-His）與傳統(tǒng)LSG的短期療效,。 方法 采用回顧性隊(duì)列研究方法,。收集2022年1—6月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普通外科接受LSG和LSG-His手術(shù)且符合國(guó)際減重手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肥胖患者臨床數(shù)據(jù)。排除隨訪資料不全以及合并食管裂孔疝患者后,，共83例肥胖患者納入研究,，包括39例LSG患者（LSG手術(shù)組）、44例LSG-His患者（LSG-His手術(shù)組）,。LSG-His手術(shù)的基本操作步驟與常規(guī)LSG相同,，但在連續(xù)縫合胃切割線后，將胃大彎切割線頭側(cè)和胃底后壁頭側(cè)分別與左側(cè)膈肌腳間斷縫合一針,，最后將胃底右側(cè)與食管間斷縫合一針,，重建銳性His角。主要觀察指標(biāo)為比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,，以及出院后1,、3、6和12個(gè)月時(shí)術(shù)后體質(zhì)量減輕和胃食管反流（GERD）發(fā)生情況,。采用胃食管反流癥狀問(wèn)卷（GERD-Q）和反流診斷問(wèn)卷（RD-Q）用于評(píng)估胃食管反流癥狀,。 結(jié)果 兩組患者基線特征、住院時(shí)間,、住院費(fèi)用、術(shù)中出血,、術(shù)后惡心嘔吐,、吞咽困難和術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。與LSG組相比，LSG-His組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)［92（80,，110） min比80（70,，100） min，U=2.227,，P=0.026］,，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分更高［（5.2±1.8）分比（4.3±1.9）分，t=-2.065,，P=0.041］,，術(shù)后嗎啡使用率更高［70.5%（31/44）比46.2%（18/39），χ2=4.519,，P=0.025］,。根據(jù)GERD-Q以及RD-Q評(píng)分變化發(fā)現(xiàn)，與LSG組相比,，LSG-His組術(shù)后12個(gè)月GERD新發(fā)率明顯較低［10.7%（3/28）比61.3%（19/31）,，χ2=14.00，P<0.001］,。與LSG組相比,，LSG-His組的反流加重率明顯降低（2/16比5/8，χ2=4.27,，P=0.021）,，反流緩解率更高（12/16比2/8，χ2=3.62,，P=0.032）,。LSG-His組比LSG組的額外體質(zhì)量降低率在術(shù)后3個(gè)月［（54.7±18.7）%比（46.5±15.0）%，t=-2.166,，P=0.033）］,、6個(gè)月［（73.8±24.7）%比（64.0±19.1）%，t=-2.018,，P=0.047）］和12個(gè)月［（82.9±26.7）%比（72.2±19.3）%,，t=-2.063，P=0.042）］均明顯增高,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）,。 結(jié)論 與LSG相比，LSG-His安全可行,，在短期內(nèi)控制術(shù)后GERD和減重效果更好,。 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）憑借技術(shù)簡(jiǎn)單,、術(shù)后并發(fā)癥少且長(zhǎng)期減重效果不劣于胃旁路術(shù)等優(yōu)勢(shì),，逐漸成為世界上最常見(jiàn)的減重術(shù)式,，可緩解高血壓和糖尿病等代謝合并疾病[1-2]。但其術(shù)后胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,，GERD）的發(fā)生也逐漸受到廣泛關(guān)注[3-12]。LSG與GERD的關(guān)系目前尚沒(méi)有明確理論解釋,。有研究報(bào)道,，LSG術(shù)后體質(zhì)量減輕，有益于控制反流癥狀和恢復(fù)食管下段括約肌功能[4-7],。但近年也有許多研究發(fā)現(xiàn),，LSG可能加重術(shù)前存在的GERD甚至導(dǎo)致新發(fā)GERD[8-14]。美國(guó)胃腸道協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為,，LSG可能導(dǎo)致術(shù)前存在GERD的患者術(shù)后反流癥狀加重[11],。根據(jù)本中心既往經(jīng)驗(yàn)，LSG術(shù)后GERD發(fā)生率可達(dá)到46.2%[12],。 LSG術(shù)后GERD發(fā)生的病理生理機(jī)制尚待研究,，但目前已明晰的是，手術(shù)對(duì)胃食管生理解剖結(jié)構(gòu)以及His角的破壞在GERD發(fā)生中起到重要作用[13-16],。針對(duì)此,，本中心提出LSG聯(lián)合銳性His角重建術(shù)（LSG-His）這一新型減重術(shù)式，通過(guò)將殘留胃底縫合至左側(cè)膈肌腳和食管完成銳性His角重建,，以減少術(shù)后GERD發(fā)生,。本研究回顧性比較LSG和LSG-His手術(shù)控制肥胖患者術(shù)后GERD的短期療效。 一,、研究對(duì)象 本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法,。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際減重手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肥胖患者[17]。（2）年齡16~65歲,。（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,，ASA）分級(jí)1~3級(jí)。（4）簽署知情同意書(shū),。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪資料不全,。（2）合并食管裂孔疝。（3）長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物,。（4）有精神疾病史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史,。（5）長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),，回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2022年3—6月期間收治的83例肥胖患者,，包括39例LSG患者（LSG手術(shù)組）和44例LSG-His患者（LSG-His手術(shù)組）。入組流程見(jiàn)圖1,。兩組患者基線資料比較,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）,，見(jiàn)表1。本研究均取得患者知情同意,，并獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2023-科-438）。
二,、手術(shù)方式 LSG-His組：基本操作步驟與常規(guī)LSG相同,。在連續(xù)縫合胃切割線后，用2-0不可吸收普利靈縫線,，將胃大彎切割線頭側(cè)和胃底后壁頭側(cè)分別與左側(cè)膈肌腳間斷縫合一針,，最后將胃底右側(cè)與食管間斷縫合一針，重建銳性His角,。通過(guò)右上腹Trocar孔取出標(biāo)本,，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后縫合Trocar。示意圖見(jiàn)圖2,。
LSG組：操作過(guò)程詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[18],。 LSG組及LSG-His組術(shù)后均不留置尿管、胃管和引流管,，術(shù)后4 h建議患者下地活動(dòng),。術(shù)后第1天行泛影葡胺上消化道造影檢查，以排除胃漏以及胃扭轉(zhuǎn),。出院后進(jìn)行飲食指導(dǎo)和定期隨訪[19],。 三、觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要觀察指標(biāo)為兩組術(shù)后GERD癥狀情況,。其他觀察指標(biāo)包括術(shù)后體質(zhì)量減輕情況和臨床資料的變化,。 GERD癥狀采用反流診斷量表（reflux dianostic questionnarie，RD-Q）以及反流診斷量表問(wèn)卷（GERD questionnaire,，GERD-Q）評(píng)估[20-21],。RD-Q專注燒心和反酸等反流典型癥狀，包括癥狀的頻率和嚴(yán)重程度,；GERD-Q則涵蓋了對(duì)更多癥狀和生活質(zhì)量的評(píng)估,。RD-Q評(píng)分>12分或GERD-Q評(píng)分>8分被認(rèn)為存在反流癥狀。GERD狀態(tài)變化：術(shù)前存在GERD的患者術(shù)后無(wú)變化,、加重（RD-Q評(píng)分或GERD-Q評(píng)分增加）和緩解（RD-Q評(píng)分或GERD-Q評(píng)分降低）,。新發(fā)GERD：任何術(shù)前不存在GERD的患者，術(shù)后RD-Q評(píng)分>12分或GERD-Q評(píng)分>8分,。體質(zhì)量減輕情況通過(guò)額外體質(zhì)量降低率（% excess weight loss,，%EWL）和總體質(zhì)量降低率（% total weight loss，%TWL）表示,。所有評(píng)分量表均由兩位獨(dú)立研究人員完成,。 四,、隨訪方法 患者在出院后1、3,、6和12個(gè)月定期接受電話或者門(mén)診隨訪,，收集GERD癥狀量表評(píng)估數(shù)據(jù)。隨訪截至2023年6月,。 五,、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件以及R4.0.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示,，采用t檢驗(yàn)分析組間差異,；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示,，采取Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,。分類變量用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn),。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。 一、兩組手術(shù)和術(shù)后情況的比較 LSG組與LSG-His組手術(shù)和術(shù)后情況的比較見(jiàn)表2,。與LSG組相比,，LSG-His組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分以及術(shù)后24 h嗎啡使用率更高,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）,。但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）,。
二,、胃食管反流癥狀 LSG-His組患者術(shù)前存在反流癥狀者16例，LSG組有8例,。GERD-Q量表和RD-Q量表均顯示,，LSG-His組術(shù)后1、3,、6和12個(gè)月時(shí),，存在反流癥狀人數(shù)均少于LSG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）,。見(jiàn)表3,。
結(jié)合兩個(gè)量表，術(shù)后12個(gè)月時(shí),，LSG-His組反流加重率低于LSG組（2/16比5/8,，χ2=4.27，P=0.021）,，反流緩解率高于LSG組（12/16比2/8,，χ2=3.62,，P=0.032）和GERD新發(fā)率［10.7%（3/28）比61.3%（19/31），χ2=14.00,，P<0.001］均低于LSG組,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。 三,、減重效果 術(shù)后3,、6、12個(gè)月時(shí),，LSG-His組的%EWL均高于LSG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）,。而兩組術(shù)后3,、6、12個(gè)月時(shí)的%TWL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）,。見(jiàn)表4,。
LSG術(shù)后GERD是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素[8-13]。LSG切除胃底部,、袖狀胃中段狹窄,、術(shù)后食管裂孔疝以及膈食管韌帶損傷，導(dǎo)致His角變鈍,、胃內(nèi)壓升高以及食管下端括約肌壓力下降[15-16,18,20-22],。Yasuda等[21]提出，在近端胃大部切除術(shù)中將殘留胃提高到膈肌以上并與食管吻合,，這一重建方法能有效重建His角并顯著緩解胃癌患者近端胃大部切除術(shù)后的GERD癥狀,。因此，本中心在His角解剖與GERD關(guān)系的基礎(chǔ)上,，設(shè)計(jì)了LSG聯(lián)合銳性His角成形術(shù),，在LSG標(biāo)準(zhǔn)操作后，重建銳性His角,。據(jù)我們所知,，目前尚沒(méi)有關(guān)于LSG-His這一術(shù)式對(duì)術(shù)后GERD療效的報(bào)道。本研究回顧性對(duì)比LSG和LSG-His兩種術(shù)式的短期結(jié)果發(fā)現(xiàn),，LSG-His實(shí)現(xiàn)了更好的GERD控制和體質(zhì)量減輕效果,。 與標(biāo)準(zhǔn)LSG手術(shù)相比，LSG-His將胃底與膈肌縫合,，增加手術(shù)復(fù)雜程度,，一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。此外,，LSG-His組術(shù)后疼痛評(píng)分和嗎啡使用率均高于LSG組,。重建His角后,，殘留胃底和膈肌之間的張力以及不可吸收縫線可能會(huì)刺激附近組織，引起炎性反應(yīng)和術(shù)后疼痛[19],。但術(shù)后一年LSG-His組多數(shù)患者沒(méi)有慢性上腹痛癥狀,，表明LSG-His術(shù)后疼痛并不會(huì)長(zhǎng)期存在。本研究?jī)山M患者住院時(shí)間,、住院費(fèi)用,、術(shù)中出血量或術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LSG-His并不額外增加醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)以及術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)（均P>0.05）,。值得一提的是,，許多抗反流手術(shù)，包括Nissen和改良Rossit胃底折疊術(shù),，都可能給患者帶來(lái)術(shù)后問(wèn)題,，如固體食物嗆咳和吞咽困難[23-24]。但本組LSG-His組惡心,、嘔吐和吞咽困難發(fā)生率與LSG組相比,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 近年來(lái)許多研究報(bào)道,，LSG術(shù)后GERD發(fā)生率和反流加重率分別高達(dá)40%~60.2%和23%~31%[12-16],。GERD-Q和RD-Q量表均在GERD的診斷中得到了充分驗(yàn)證[20-21]。RD-Q和GERD-Q在診斷GERD方面各有特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)：RD-Q評(píng)估過(guò)去4周的病史,，專注反流癥狀的頻率和嚴(yán)重程度,；而GERD-Q評(píng)估過(guò)去7 d的癥狀頻率，包含生活質(zhì)量調(diào)查及療效監(jiān)測(cè),，并引入陰性癥狀,，時(shí)間范圍短，回憶誤差小,，結(jié)果更客觀,，但可能導(dǎo)致過(guò)度診斷。為更準(zhǔn)確地診斷GERD,，本研究同時(shí)采用兩種量表評(píng)估反流癥狀,。反流癥狀的頻率和嚴(yán)重程度可能因測(cè)量方式、術(shù)前嚴(yán)重程度,、抗酸藥物的使用以及術(shù)后減重情況而有很大差異,，考慮到術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑使用，術(shù)后GERD實(shí)際發(fā)生率可能高于報(bào)道[25-26],。本研究中LSG-His術(shù)后GERD的新發(fā)率低至10.7%,，加重率低至2/16。這表明，LSG-His可有效預(yù)防術(shù)后GERD發(fā)生,，并能減少GERD惡化,。LSG-His能恢復(fù)銳性His角的角度，增強(qiáng)胃食管瓣膜和抗反流屏障功能,，有效控制肥胖患者術(shù)后反流癥狀[27-28],。除恢復(fù)胃食管瓣膜功能外，LSG-His亦可減少胃容量和胃酸分泌,。這些因素也有利于術(shù)后GERD的控制[25],。此外，本研究中LSG-His組體質(zhì)量減輕效果更好,，這可能也利于GERD癥狀的控制,。 相比于LSG組，LSG-His患者有更好的減重效果,，這可能與多種因素相關(guān),。LSG術(shù)后GERD的患者更可能偏好高熱量流食，并且由于反流和胃灼熱癥狀減少患者日?；顒?dòng)，引起體質(zhì)量增加[6],。而LSG-His將殘留胃底縫合于膈肌上,，可能有助于限制術(shù)后殘留胃底擴(kuò)張，減少患者食欲[25, 28],。并且,，LSG-His在一定程度上改變胃食管結(jié)構(gòu)，增加胃食管連接處壓力,，可能導(dǎo)致患者進(jìn)食緩慢和產(chǎn)生哽噎感,，對(duì)患者術(shù)后體質(zhì)量也有一定影響。LSG-His對(duì)患者體質(zhì)量長(zhǎng)期影響仍有待進(jìn)一步研究證實(shí),。 本研究目前仍然存在許多局限,。首先，該研究是小樣本回顧性研究,，結(jié)果可能存在一定偏倚,。其次，本研究采用GERD-Q和RD-Q兩種量表評(píng)估GERD癥狀,，缺乏術(shù)后胃鏡以及24 h的pH監(jiān)測(cè)等客觀資料,。第三，本研究隨訪時(shí)間較短,。第四,，本研究缺乏患者術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)估和比較。為了進(jìn)一步證實(shí)LSG-His的安全性和長(zhǎng)期有效性，本中心將繼續(xù)開(kāi)展長(zhǎng)期大樣本前瞻性隨機(jī)研究,。 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 作者貢獻(xiàn)聲明 曹可負(fù)責(zé)實(shí)施研究,，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù),，起草文章,，統(tǒng)計(jì)分析；石旭寅負(fù)責(zé)實(shí)施研究,，采集數(shù)據(jù),，分析/解釋數(shù)據(jù)；金瑩負(fù)責(zé)實(shí)施研究,，采集數(shù)據(jù),；翟志偉負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)，指導(dǎo),；葉春祥負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù),，統(tǒng)計(jì)分析；武云龍負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析,；范建蒙負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù),；王振軍負(fù)責(zé)醞釀及設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo),；韓加剛負(fù)責(zé)醞釀及設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；獲取研究 經(jīng)費(fèi),，指導(dǎo) 滑動(dòng)閱讀參考文獻(xiàn) [1] Welbourn R, Hollyman M, Kinsman R, et al. 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來(lái)自： 涅槃大將 > 《9減重與糖尿病內(nèi)分泌外科》
