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結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均位居惡性腫瘤的第3位,，而直腸癌占其總發(fā)病率的60%～70%[1],。采用齒狀線對(duì)直腸進(jìn)行分段，可以將直腸分為上,、中,、下三段：距齒狀線< 5 cm為下段直腸，距齒狀線5~ 10 cm為中段直腸,，距齒狀線>10 cm為上段直腸，低位吻合就是吻合位置在齒狀線上方2~ 5 cm處,，超低位吻合定義為吻合位置在齒狀線至其上方< 2 cm[2],。由于低位直腸癌的解剖及生理病理的特殊性,，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)病率較其他部位明顯增高,，低位直腸癌保肛手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,，吻合口瘺的發(fā)生率為4%～15%[3],。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口瘺發(fā)生率約為10%,，亞臨床瘺可達(dá)40%[4],。吻合口瘺的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后有一定影響,。哥本哈根大學(xué)Krarup等[5]針對(duì)經(jīng)根治性切除治療后結(jié)腸癌患者,，分析了吻合口瘺對(duì)復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期生存的影響,。研究結(jié)果表明，患者吻合口瘺發(fā)生率為6.4%,，而且吻合口瘺與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期病死率的增加有關(guān)。 Basilico等[6]一項(xiàng)針對(duì)1 284例結(jié)直腸癌患者的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為6.7%，其中11.5％的患者由于感染無(wú)法控制死亡,。此外,，因吻合口瘺而進(jìn)行二次手術(shù)的患者病死率很高,，占所有死亡患者的40%，由此可見(jiàn),，吻合口瘺可以造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。英國(guó)St Mark's醫(yī)院對(duì)2004—2013年進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進(jìn)行了分析,，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生率為9.4%,，雖然在無(wú)病生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但是發(fā)生吻合口瘺的患者的總體生存率明顯低于無(wú)吻合口瘺的患者（HR：2.74, 95% CI ：1.67~ 4.52，P< 0.01）[7],。但一項(xiàng)美國(guó)研究發(fā)現(xiàn),，在直腸腺癌患者中,，經(jīng)腹直腸切除術(shù)后臨床吻合口瘺的發(fā)生不會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性；盡管進(jìn)行預(yù)防性造口后,，瘺的發(fā)生率隨之降低，但是包括腫瘤局部復(fù)發(fā),、無(wú)病生存率以及總體生存率在內(nèi)的結(jié)局保持不變[8],。因此，本文圍繞預(yù)防性回腸造口在吻合口瘺高?；颊咧械膽?yīng)用情況進(jìn)行討論,，以期為吻合口瘺的預(yù)防和治療提供參考,。 1．全身因素： 全身營(yíng)養(yǎng)狀況差,、中重度貧血、合并癥以及藥物的因素均可影響細(xì)胞代謝和組織修復(fù),，從而導(dǎo)致瘺的發(fā)生,。有研究表明,，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的應(yīng)用可能不利于胃腸道手術(shù)后吻合口愈合，增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),，非擇期手術(shù)患者中，NSAID組中吻合口瘺發(fā)生率為12.3%，非NSAID組為8.3%[9]。此外,，（新）輔助治療也可增加瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。新輔助治療能使低位直腸癌腫瘤縮小,、降期甚至腫瘤完全消退，能明顯增加切除率,、提高保肛率和降低局部復(fù)發(fā)率。但放化療會(huì)影響吻合口處的血液循環(huán)，從而影響愈合,，易引發(fā)慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后吻合口張力增高,，發(fā)生吻合口瘺；放療和化療的細(xì)胞毒性作用，也可導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生率增加，并使膠原蛋白合成下降而影響吻合口愈合[10]。 2．吻合技術(shù)因素： 游離腸管過(guò)長(zhǎng)、誤扎邊緣血管影響局部血運(yùn),、預(yù)留吻合的腸段不夠?qū)е挛呛蠌埩υ龈?、?yīng)用雙吻合器不當(dāng),、吻合口內(nèi)夾有過(guò)多的周圍脂肪組織、壞死組織和糞便等因素均可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生,。尤其是低位及超低位保肛手術(shù),，操作空間較小,，導(dǎo)致腸管游離不充分，且術(shù)野不清晰,，不能保證完全在可視化狀態(tài)下完成吻合。而且低位及超低位直腸手術(shù)預(yù)留吻合的腸段長(zhǎng)度更短,，更加容易造成術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,。 3．感染因素： 腸道準(zhǔn)備不良，污染吻合口及周圍組織,，局部引流不暢則形成吻合口膿腫或周圍膿腫，容易發(fā)生吻合口感染,，從而導(dǎo)致瘺的形成[11],。隨著手術(shù)技術(shù)和治療策略的進(jìn)步,，低位甚至超低位保肛手術(shù)已成為可能，但吻合口的位置越低，吻合口瘺的發(fā)生率就越高。因?yàn)榈臀患俺臀恢蹦c吻合后失去原有的排糞反射，導(dǎo)致術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢,，易發(fā)生吻合口周圍感染,，延遲愈合,，肛門(mén)狹窄并最終形成吻合口瘺,。 良好的術(shù)前評(píng)估、嫻熟的腔鏡操作和吻合技術(shù)以及術(shù)后肛管減壓均能很好地防止吻合口瘺的發(fā)生,，無(wú)需常規(guī)行預(yù)防性造口。但是，對(duì)于行新輔助治療、腸道準(zhǔn)備不充分以及重癥低位直腸癌患者，可行預(yù)防性造口[12],。研究證實(shí)，對(duì)吻合口瘺高?；颊咝蓄A(yù)防性造口，以轉(zhuǎn)流糞便,，降低細(xì)菌密度，能減少住院時(shí)間[13,14]。 預(yù)防性造口可以選擇橫結(jié)腸造口或回腸造口。國(guó)內(nèi)朱平等[15]比較了回腸造口與橫結(jié)腸造口的效果,，發(fā)現(xiàn)回腸造口的切口長(zhǎng)度,、手術(shù)時(shí)間,、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和排糞時(shí)間均優(yōu)于橫結(jié)腸造口，但經(jīng)造口排泄物的量多于橫結(jié)腸造口,。陳杰等[16]對(duì)回腸造口的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),，結(jié)腸造口和回腸造口兩種預(yù)防性造口方式各有利弊，隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果表明，回腸造口組發(fā)生造口脫垂（HR： 0.15, 95% CI：0.04~ 0.48,，P< 0.01）的風(fēng)險(xiǎn)較?。环请S機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示,，回腸造口組發(fā)生造口脫垂（HR ：0.26 ,，95% CI：0.10~ 0.67，P< 0.01）和由造口回納引起切口感染（HR ：0.28, 95% CI：0.15~ 0.52,，P< 0.01）的風(fēng)險(xiǎn)較小,。對(duì)于其他并發(fā)癥如吻合口瘺、造口旁疝,、由造口回納引起的腸梗阻及造口周圍皮炎等,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。因此,，相對(duì)于結(jié)腸造口而言,，更支持回腸造口。在超低位或低位前切除術(shù)中,，行橫結(jié)腸造口或者末端回腸造口后,，吻合口瘺的發(fā)生率相差無(wú)幾，但一些學(xué)者更傾向于末端回腸造口,。這是因?yàn)?，橫結(jié)腸造口發(fā)生造口脫垂、回縮,、壞死和造口旁疝的機(jī)會(huì)明顯增多,，手術(shù)操作較回腸造口復(fù)雜且流出物氣味大[17]?；啬c造口還可以降低腹膜炎性反應(yīng)對(duì)低位吻合口的影響,，進(jìn)而減少吻合口瘺的發(fā)生率?；啬c血供豐富,，腸壁較厚，有較強(qiáng)的愈合及抗感染能力,，二期手術(shù)回腸吻合口瘺極少發(fā)生,，腸腔內(nèi)容物較稀薄,，細(xì)菌密度較低,，可明顯降低周圍組織感染的概率[18,19]。有研究表明,，對(duì)于復(fù)雜手術(shù)（例如腫瘤位置較低,、骨盆較狹窄和吻合過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥）、一般狀況較差,、接受新輔助治療以及全直腸系膜切除術(shù)（TME）的患者,，保護(hù)性造口對(duì)于預(yù)防吻合口瘺尤為重要[20],。與此一致的是，有學(xué)者發(fā)現(xiàn),，對(duì)于吻合口低于5 cm,、急性腸梗阻和感染的患者，回腸造口更能獲益[21],。 新輔助放化療后腸系膜組織脆性增加和盆腔內(nèi)組織明顯水腫,，會(huì)影響吻合口的愈合。新輔助治療后行預(yù)防造口的患者,，與未進(jìn)行預(yù)防造口的患者相比,，吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低且住院天數(shù)減少[22]。但需要注意的是,，當(dāng)患者接受（新）輔助治療后,，術(shù)后還納的時(shí)間會(huì)延遲，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率,。因此對(duì)于此類患者,，當(dāng)條件允許時(shí)應(yīng)盡早還納[23,24]。 采用回腸造口后,，患者可以早期進(jìn)食,，術(shù)后2~ 3 d腸道運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后即可進(jìn)流質(zhì)，而未行預(yù)防性回腸造口的患者一般須在術(shù)后1周,、吻合口瘺危險(xiǎn)期過(guò)后方可進(jìn)食,，大大延長(zhǎng)了住院時(shí)間[17]。此外,，由于未行預(yù)防性回腸造口吻合瘺發(fā)生率明顯增加,，而且一旦發(fā)生吻合口瘺將大大延長(zhǎng)住院時(shí)間。 近十幾年來(lái),，預(yù)防性回腸造口在結(jié)直腸手術(shù)中得到了大量應(yīng)用，例如直腸低位前切除術(shù),、左半結(jié)腸切除等,。但是回腸造口需要二次入院進(jìn)行造口還納，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講,，無(wú)疑會(huì)增加患者的治療費(fèi)用,。此外，進(jìn)行預(yù)防性回腸造口還需要考慮以下問(wèn)題,。 1．并發(fā)癥： 雖然預(yù)防性回腸造口可能會(huì)降低吻合口瘺發(fā)生率,，但可以引起其他相關(guān)并發(fā)癥。一項(xiàng)超過(guò)6 000例的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，17.3％的患者會(huì)發(fā)生回腸造口還納相關(guān)并發(fā)癥[25],。張勤等[26]分析了造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,，發(fā)現(xiàn)造口出血、造口壞死和造口旁疝等并發(fā)癥發(fā)生率為31.5%,，治療后康復(fù)率為88.5%,。高齡患者和造口位置選擇是影響造口并發(fā)癥的主要因素。國(guó)外的一項(xiàng)包含603例回腸造口患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn),，16.9％的患者術(shù)后60 d內(nèi)需要再入院,，而脫水是最常見(jiàn)的原因[27]。另外,，也有前瞻性隊(duì)列研究表明,，對(duì)于高齡和高血壓患者，回腸造口的患者腎小球?yàn)V過(guò)率較術(shù)前顯著下降[28],。由于回盲瓣的存在,，結(jié)腸內(nèi)容物不易回流至回腸，回腸造口不能很好地引流結(jié)腸腸腔內(nèi)的潴留物,。有證據(jù)顯示,，結(jié)腸造口與回腸造口在住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等方面無(wú)差異,，但是回腸造口組腸梗阻發(fā)生率要明顯高于結(jié)腸造口組[29],。其他回腸造口并發(fā)癥如造口壞死、脫垂或內(nèi)陷可能會(huì)引起患者再入院甚至再次手術(shù),。較嚴(yán)重的并發(fā)癥如腸內(nèi)容物溢出和皮膚刺激泄等可能會(huì)降低患者的生活質(zhì)量,。 2．存在造口延遲還納的風(fēng)險(xiǎn)： 由于各種因素導(dǎo)致的造口延遲還納會(huì)進(jìn)一步增加治療費(fèi)用和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)包含93例結(jié)直腸癌預(yù)防造口患者的研究表明,，與早期還納（術(shù)后10 d之內(nèi)還納）相比,，延遲還納可能會(huì)明顯延長(zhǎng)住院天數(shù)[30]。另外一項(xiàng)案例匹配研究也發(fā)現(xiàn),，延遲還納會(huì)明顯增加住院天數(shù),、再入院率以及住院費(fèi)用，但是可能會(huì)降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[24],。研究表明,，大部分患者還納時(shí)間要長(zhǎng)于預(yù)期[31]?；啬c造口的還納率在68%~ 92％之間,，因此一部分患者會(huì)攜帶永久性造口[23,32]。一些觀點(diǎn)認(rèn)為,，因需要造口還納,，患者的總住院時(shí)間增加[33]。 3．患者生活質(zhì)量： 攜帶造口袋會(huì)對(duì)患者的身體狀態(tài),、社會(huì)功能等健康相關(guān)生活質(zhì)量造成負(fù)面影響,。但是造口還納以后會(huì)立即提高患者總體生活質(zhì)量，因此,，患者應(yīng)盡早進(jìn)行還納[34],。 綜上，回腸造口可以有效地降低吻合口瘺的發(fā)生率,，但是仍然需要對(duì)回腸造口相關(guān)并發(fā)癥引起足夠的重視,。在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)預(yù)防性回腸造口采取審慎,、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,。對(duì)于一般狀態(tài)良好，吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)低的患者不提倡進(jìn)行預(yù)防性回腸造口,。在不違背醫(yī)學(xué)原則的前提下,，出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮，我們不推薦進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防回腸造口,。但是當(dāng)患者術(shù)前存在著完全性或不全性梗阻,，特別是近端結(jié)腸水腫、術(shù)前存在有嚴(yán)重的貧血和營(yíng)養(yǎng)不良,、急性腸梗阻或者存在其他吻合口瘺高危因素時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行預(yù)防性造口,。選擇何種方式的造口需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的情況進(jìn)行綜合分析，實(shí)施科學(xué)規(guī)范的治療,。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2015-09-29） （本文編輯：朱雯潔 ） |
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