本文原載于《中華外科雜志》2017年第1期

鐘鳴教授：吻合口近端的結(jié)腸或小腸造瘺,，嚴(yán)格定義上只有兩種,，一種是臨時(shí)的，一種是永久的,。對(duì)于臨時(shí)性造瘺(我們現(xiàn)在稱為預(yù)防性造瘺),，我認(rèn)為當(dāng)腫塊最大徑>3 cm、有糖尿病病史,、手術(shù)時(shí)間>3 h,，而且我們自己感覺心里有點(diǎn)不踏實(shí)時(shí)，就做造瘺,。另外,，就是吻合口有沒有張力，如果整個(gè)乙狀結(jié)腸在骶前的位置正常沒有張力,、沒有糖尿病病史,、腫塊不大的，可以不做預(yù)防性造瘺?，F(xiàn)在很多專家關(guān)注到了吻合口這部位的腸管微循環(huán)的問題,，如果大家能夠找到一個(gè)很好的方法去判斷吻合口微循環(huán)狀況，又可排除張力問題和糖尿病病史,，那么出現(xiàn)吻合瘺的概率不高,。美國(guó)前兩年已經(jīng)有報(bào)道，利用吲哚藍(lán)技術(shù)觀察吻合口微血管血運(yùn)問題,，我們國(guó)內(nèi)也在逐漸開展這方面的研究,。有關(guān)低位直腸癌要不要造瘺的問題是個(gè)很大的課題，如果大家有興趣的話,，我們可以成立一個(gè)多中心的研究,，來判斷哪些患者要做預(yù)防性造瘺，哪些不需要。如果把這個(gè)問題解決了,，有一個(gè)很好的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來判斷中低位直腸癌手術(shù)之后要不要造瘺,，是對(duì)結(jié)直腸外科的一大貢獻(xiàn)。

鐘鳴教授：乙狀結(jié)腸癌如果發(fā)生瘺了,，我覺得主要是張力問題。我們?cè)诖蛲晡呛蟿┲?，一般在吻合口?點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘位置,，用線將吻合口上下兩個(gè)腸管做一個(gè)8字縫合，我稱之為減張縫合,。乙狀結(jié)腸切除之后,，靠近直腸這段腸子向盆腔方向有一個(gè)回縮的力，乙狀結(jié)腸的上端向降結(jié)腸的下段有一個(gè)牽拉的力,，這兩股力一拉,，骶胛處的張力最大。如果吻合口做在左側(cè)髂血管的上面,，這個(gè)時(shí)候吻合口的張力很大,，我們一定要注意減張的問題。

鐘鳴教授：對(duì)于低位直腸癌來講,，回腸造瘺還納有3個(gè)時(shí)機(jī)：第一個(gè)是術(shù)后2周，如果吻合口長(zhǎng)好了,，2周就可以還納,。第二個(gè)是患者整個(gè)化療全部結(jié)束后，患者不用再做進(jìn)一步的輔助治療時(shí),，可以把造口還納回去,，使患者真正恢復(fù)到術(shù)后的康復(fù)狀態(tài)。第三個(gè)是術(shù)后3個(gè)月,，有些患者對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的回腸造口很反感,，對(duì)于這些患者，有時(shí)候我們會(huì)在術(shù)后3個(gè)月給患者做一個(gè)還納手術(shù),，這個(gè)時(shí)候要注意最好不要影響患者輔助治療的時(shí)間,，也就是說，化療已經(jīng)做了4個(gè)或5個(gè)療程后,，我們選個(gè)窗口期把造口還納,，還納之后患者的下一次化療會(huì)推遲2~3周再做。在還納之前,，不管是哪個(gè)時(shí)間段,，我們一定要判斷瘺確實(shí)長(zhǎng)好,，或確實(shí)沒有瘺的情況下，我們才能做還納手術(shù),。