引用本刊

上尿路結石圍手術期感染控制及抗菌藥物應用專家意見編寫組.上尿路結石患者圍手術期感染控制及抗菌藥物應用專家意見(2023版)[J].中華泌尿外科雜志,，2023,，44（07）：481-485.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230620-00224.

通信作者

鄭軍華，Email：[email protected]

以HALF分類方法^［2］為框架,，應對不同污染級別的上尿路結石手術患者采取有針對性的術前準備和抗菌藥物應用,。

（一）高危組

術前尿培養(yǎng)陰性，患者無發(fā)熱癥狀,，但存在術中,、術后發(fā)生感染性并發(fā)癥的高危因素。

 上尿路結石腔內手術后發(fā)生感染性并發(fā)癥的術前高危因素主要包括：有糖尿病史,、免疫功能低下,、腎功能不全、神經源性膀胱,、術前近期有結石相關發(fā)熱病史,、長期留置尿路引流管、尿白細胞或亞硝酸鹽陽性,、結石負荷大(鹿角形結石),、中重度腎積水、影像學檢查不除外腎積膿,、感染性結石等^［3-6］,。這些患者上尿路存在更大的細菌負荷，屬于污染手術級別,，或因全身情況不佳導致少量細菌入血即可引起重癥感染,。

術前膀胱中段尿培養(yǎng)陰性并不能除外上尿路存在菌尿，這是因為一方面多種因素導致尿細菌學培養(yǎng)陽性率不高,，另一方面結石梗阻導致術前膀胱尿細菌學結果與上尿路腎盂尿和結石培養(yǎng)不一致。

尿亞硝酸鹽陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染,，尿液中細菌數≥10⁵個/ml時多數呈陽性反應,，陽性反應程度與尿液中細菌數成正比，并與腎盂尿液和結石培養(yǎng)細菌陽性相關^［3］,。

術前應用抗菌藥物的證據以及意義：Yu 等^［7］通過Meta分析得出結論,，對感染高風險患者行經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL),，術前應用抗菌藥物可以顯著降低術后尿源性膿毒癥發(fā)生率,、發(fā)熱發(fā)生率、腎盂尿培養(yǎng)陽性率和結石培養(yǎng)陽性率,。Danilovic等^［8］于2023年發(fā)表的Meta分析結果顯示,，基于當地細菌耐藥模式的術前7d口服抗菌藥物治療是有感染高風險患者PCNL術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征/膿毒血癥的保護因素，能降低患者術中腎盂尿培養(yǎng)陽性率和結石培養(yǎng)陽性率,，但不降低術后發(fā)熱的發(fā)生率,。因此，針對有感染高風險的特定患者人群,，術前合理抗菌藥物治療可降低手術野細菌負荷,，進一步降低術后重癥感染性并發(fā)癥的發(fā)生,。但目前術前抗菌藥物應用指征和方案沒有定論。

推薦意見：基于相關文獻^［7-11］,，本組患者術前抗菌藥物應用的基本原則是強調術前進行菌尿的控制,。針對手術野細菌負荷較大的患者，如術前尿常規(guī)亞硝酸鹽和白細胞陽性,、術前長期留置尿路支架,、考慮感染性結石、具有術后重癥感染風險的多項高危因素(如女性合并糖尿病同時近期有結石相關發(fā)熱病史等),，或術后如出現感染性并發(fā)癥結果非常嚴重者,，術前應使用抗菌藥物治療，必要時配合輸尿管支架植入或經皮腎穿刺造瘺引流,，以達到最大限度降低手術野細菌負荷,、保證手術安全的目的。

抗菌藥物選擇：由于無細菌學結果指導,，故需經驗性應用抗菌藥物,，強調一定要依據當地細菌譜和細菌耐藥狀況選擇抗菌藥物。國內參照復雜性尿路感染抗菌藥物治療推薦,，應用磷霉素氨丁三醇,、呋喃妥因、左氧氟沙星,、西他沙星或阿莫西林/克拉維酸等^［4］,，依患者情況不同療程推薦3~7 d，尿液檢測指標的轉歸目前無相關研究,，因其受干擾因素眾多,，故參照無癥狀菌尿組，不做進一步要求,。

高危組患者在全身危險因素(營養(yǎng)不良,、免疫功能降低、吸煙,、體質量指數過高和糖尿病等)和局部危險因素(菌尿)均得到很好控制的前提下,，圍手術期常規(guī)應用二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物預防，術后如無感染性并發(fā)癥,，術前單劑即可,，必要時追加，原則上應用不超過48 h^［12-13］,。需要注意的是,，即使術前菌尿得到有效控制，高危組患者術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率仍高于無感染高危因素的低危組患者,，故應強調術中控制腎盂壓力和術后高度警惕感染性發(fā)熱并積極處理,。

（二）無癥狀菌尿(asymptomatic bacteriuria,，ASB)組

術前尿培養(yǎng)陽性，但患者無感染癥狀,，也稱為無癥狀尿路感染,。在進行任何尿路黏膜有破損可能的手術和操作前，都必須進行ASB的篩查和治療^{［12,，14］},。術前尿培養(yǎng)陽性是泌尿系結石微創(chuàng)手術后感染的高危因素^［15］，術前應用抗菌藥物有助于減少感染并發(fā)癥的發(fā)生^{［7,，16］},。

目前未見有關ASB治療后病原菌轉歸的研究報道，抗菌藥物應用療程尚無統(tǒng)一觀點,。一項問卷調查顯示,，對于ASB患者，各國泌尿外科醫(yī)生在PCNL和輸尿管鏡碎石術前應用抗菌藥物治療的療程差異較大,，其中以4~7 d療程占比最高^［17］,，延長用藥療程會導致細菌耐藥發(fā)生^［18］。對于術后的抗菌藥物治療,，目前也無證據顯示術后延長抗菌藥物療程能進一步降低感染風險^{［7,，19］}。

本組患者術前依據尿培養(yǎng)細菌學及藥敏試驗結果選擇經腎排泄,、尿藥濃度高的口服或靜脈抗菌藥物,，應用7 d以減少細菌負荷。術前抗菌藥物的應用不必強求根除菌尿,?；颊邍中g期抗菌藥物選擇依據是距手術最近一次的尿培養(yǎng)陽性結果，術后如無感染性并發(fā)癥,，原則上應用不超過48 h^［12-13］。

（三）低危組

患者無寒戰(zhàn),、發(fā)熱,，術前尿培養(yǎng)陰性，不具備高危組中全身和局部感染的高危因素,。

低危組的設定是依據《EAU指南》^［14］和《泌尿外科手術部位感染預防中國專家共識（2019版）》^［12］,，手術分級中屬于清潔-污染手術(ⅡA級手術)。另外,，手術中會遇到輸尿管狹窄導致輸尿管鏡上鏡困難或擬行輸尿管軟鏡手術前短期預留輸尿管支架≤2周的情況,，目前尚無相關循證醫(yī)學證據證明短期留置輸尿管支架增加二期手術感染性并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此,，我們將非復雜結石且術前尿培養(yǎng)陰性的患者,，短期留置輸尿管支架也歸入本組,。

針對低危組患者圍手術期抗菌藥物應用的兩項國內前瞻性隨機對照多中心研究結果顯示：術前口服磷霉素氨丁三醇散3 g，術后第1天清晨追加一劑方案與傳統(tǒng)靜脈應用抗菌藥物方案的術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率無差別(3.0% 與 6.1%,，P＞0.05)^［20］,；低危組患者術前單劑口服左氧氟沙星0.5 g，對術后感染性并發(fā)癥的控制優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈應用頭孢菌素(1.8% 與 11.2%,，P＜0.05)^［21］,。

本組患者術前無需抗菌藥物治療，推薦圍手術期抗菌藥物使用二代頭孢菌素,、磷霉素氨丁三醇或氟喹諾酮類預防,，術前單劑口服、靜脈均可,，必要時第2天清晨追加一劑,，術后如無感染性并發(fā)癥則總療程≤24 h^［12-13］。

（四）發(fā)熱組

泌尿系結石合并梗阻的患者出現寒戰(zhàn),、發(fā)熱等全身感染癥狀歸為本組,。本組患者屬于感染性手術^{［12，14］},，應以引流為主,。

引流指征：EAU指南提出結石梗阻出現尿源性膿毒癥時需要立即進行腎盂減壓^［22］；Kamei等^［23］報道以血常規(guī)白細胞計數<3×10⁹/L,、血小板計數<120×10⁹/L作為手術引流的指征具有臨床便利性,；美國泌尿外科學會指南提示泌尿系結石合并梗阻的患者如有任何疑似感染均應行外科引流^［24］。

如結石合并梗阻患者出現寒戰(zhàn),、發(fā)熱等全身感染癥狀,，均應在全身應用廣譜抗菌藥物同時積極引流，包括逆行留置輸尿管支架或行經皮腎穿刺引流,，并留取標本送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,，后期根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗菌藥物，所有針對結石的治療都要在全身感染控制后再考慮進行^［22］,。

治療性抗菌藥物選擇：建議按照有無膿毒性休克表現選擇抗菌藥物^{［2,，25］}：如無膿毒性休克表現，則傾向于經驗性應用抗腸桿菌科抗菌藥物,，由于半合成青霉素類,、二代頭孢、部分三代頭孢,、氟喹諾酮類耐藥率較高,，已不宜作為初始經驗用藥^［26］。氨基糖苷類及碳青霉烯類耐藥率低，必要時可考慮使用,，β-內酰胺酶抑制劑復合制劑可有效針對耐藥菌感染,，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，是目前臨床較為理想的經驗用藥選擇^［26］,。如存在膿毒性休克表現,，應考慮革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌同時覆蓋的必要性。

二期手術時機：需要待感染癥狀及感染相關指標(體溫,、外周血白細胞及血小板計數,、凝血功能、血降鈣素原,、IL-6,、尿涂片等)轉為正常或穩(wěn)定后進行,。嚴重休克和平均動脈壓<60 mmHg的患者需要更長的間隔時間^［27］,。

二期手術圍手術期抗菌藥物選擇：依據最近一次尿或血細菌培養(yǎng)陽性結果(如果尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果不一致應以血培養(yǎng)結果為依據，如果血培養(yǎng)結果為常見皮膚污染菌則以尿培養(yǎng)結果為依據),，術后如無感染性并發(fā)癥,，原則上應用不超過48 h^［12-13］。

上尿路結石患者分組及圍手術期抗菌藥物應用流程見圖1,。

無細菌學結果可參考的情況下，國內推薦術中使用二代頭孢菌素和氟喹諾酮類^［13］,；國際上推薦的藥物范圍較廣,，包括一、二代頭孢菌素,，以及氟喹諾酮類,、氨基糖苷類 甲硝唑或克林霉素、阿莫西林/克拉維酸,、氨芐西林/舒巴坦等均可作為術中預防用藥的選擇^［28］,。

給藥途徑大部分為靜脈輸注，低危組口服給藥可取得同樣的療效和更高的經濟效益比,。靜脈輸注應在手術前0.5～1.0 h內或麻醉開始時給藥,，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度,。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間,，應在手術前1～2 h開始給藥,?？咕幬锏挠行舛雀采w時間應包括整個手術過程。清潔-污染手術(低危組)和污染手術(高危組、ASB組和發(fā)熱組的二期手術)的預防用藥時間亦為術前單劑即可,，如有追加,，則低危組總療程不超過24 h，高危組,、ASB組和發(fā)熱組的二期手術療程不超過48 h,。過度延長用藥時間并不能提高預防效果。

所有上尿路結石手術,，都需要醫(yī)生有熟練的手術技巧，術中遇到異常情況時及時正確判斷,，并進行合適的器械和耗材選擇,。術中應控制腎盂壓力：研究結果顯示腎盂壓力＞30 cmH₂O是術后出現感染性并發(fā)癥的獨立危險因素^［29］，降低腎盂壓力的方式包括輸尿管軟鏡碎石時使用輸尿管鞘(UAS),，并且輸尿管鏡直徑/UAS內徑(鏡鞘比)≤0.75較為理想^［30］,；應用負壓鞘的自動灌注及重力灌注對腎內壓力的控制明顯好于手動灌注^［31］。術中如果發(fā)現腎積膿應立即終止手術,，留置雙J管或腎造瘺管引流,；如果腎盞被結石占據沒有空間，在盡可能保持腎盂低壓的前提下,，短時間內清除部分結石,，再留置腎造瘺管以達到充分引流的目的，后根據引流情況擇期二期取石^［32］,。

手術方式的選擇：應采取手術時間短,、最大可能取凈結石的手術方式，尤其是高危組,、ASB組,、發(fā)熱組二期手術患者。發(fā)熱組患者感染控制后二期手術采用腹腔鏡輸尿管切開取石較輸尿管鏡激光碎石術后發(fā)熱和嚴重感染的發(fā)生率低^［33］,；標準通道PCNL術后發(fā)熱率低于輸尿管軟鏡碎石術,，但差異無統(tǒng)計學意義^［34］。研究結果顯示使用負壓吸引鞘可降低微通道PCNL術后發(fā)熱的概率^［35］,。

對于上尿路結石相關微創(chuàng)手術，即使術前使用了抗菌藥物且術前尿培養(yǎng)結果無細菌存在,，術后仍然有發(fā)生感染性并發(fā)癥的可能^［36］,，故術后需對感染中毒性休克高度警惕并早期預警。研究結果顯示,，術后2 h血白細胞計數 ≤2.85×10⁹/L,，則患者出現感染中毒性休克的敏感性和特異性分別為95.9%和92.7%^［37］,；術后血降鈣素原可輔助判斷術后細菌感染，尤其在革蘭陰性菌感染時其升高明顯,；另一項研究結果顯示,，術后2h血IL-6＞1 000 pg/ml作為診斷尿源性膿毒血癥的標準，可滿足PCNL術后極早期預警和診斷尿源性膿毒血癥的需要,，而IL-6顯著升高(6 824.4±1 473.3pg/ml)則預示患者很快出現尿源性膿毒血癥^［38］,。對上尿路結石微創(chuàng)手術后血IL-6、降鈣素原的監(jiān)測,，有助于早期發(fā)現尿源性膿毒血癥,，降低其嚴重程度、縮短術后住院時間,、改善患者預后^［39］,。近年來，隨著分子生物學技術的發(fā)展,，在基因,、蛋白等層面篩選術后感染生物標志物的研究也逐步開展， 脂多糖結合蛋白,、人凝聚素及血管細胞黏附分子1蛋白等均可作為上尿路腔內碎石術后尿源性膿毒血癥的早期預測指標^［40］,。應充分利用這些感染標志物，對患者術后是否出現感染性并發(fā)癥進行早期判斷,、積極治療,，并在出現尿源性膿毒血癥后與重癥監(jiān)護室醫(yī)生通力合作，才能減少上尿路結石手術感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,，降低尿源性膿毒血癥的病死率,。

本專家意見對上尿路結石患者圍手術期感染控制及抗菌藥物應用問題做出指導，但因為泌尿系結石相關的感染情況復雜,，臨床上會遇到一些本文不能覆蓋的情況,，還應具體分析，進行個體化的診療,。