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本文作者  喬廬東 · 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科,，主任醫(yī)師，博士 · 中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)《泌尿系感染診斷治療指南》編委,、《尿路感染診斷與治療中國專家共識》編委,、《上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的專家意見》編委、《UAA-AAUS Guidelines for UrinaryTract Infections （亞洲尿路感染診療指南）》編委 結(jié)石相關(guān)尿路感染的分類 尿路感染是指腎臟,、輸尿管,、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱?？煞譃閱渭冃阅蚵犯腥竞蛷?fù)雜性尿路感染,。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，其中包括結(jié)石伴有尿路感染。 結(jié)石相關(guān)的尿路感染分為兩類：結(jié)石合并感染和感染性結(jié)石,。結(jié)石合并感染和感染性結(jié)石是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程,，結(jié)石易引起尿路感染，尿路感染又可以加重結(jié)石從而也進(jìn)一步加重了感染,。 結(jié)石相關(guān)尿路感染的診斷 由于結(jié)石相關(guān)尿路感染夾雜了結(jié)石和感染兩個(gè)因素,，所以有不同的臨床表現(xiàn)。從單純的膿尿,、尿急,、尿頻、腰痛,、肋脊角壓痛,、恥骨上疼痛和發(fā)熱到嚴(yán)重的梗阻性急性腎盂腎炎及嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥等，在臨床上都要引起足夠的重視,。 實(shí)驗(yàn)室檢查是判斷患者是否存在尿路感染的最重要依據(jù),。尿 pH 值測定對感染性結(jié)石的判斷有意義，而尿培養(yǎng)是確診泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn),。對懷疑結(jié)石相關(guān)尿路感染的患者需要常規(guī)行影像學(xué)檢查明確結(jié)石的診斷,。 結(jié)石相關(guān)尿路感染的治療 結(jié)石合并感染的治療 1 對于結(jié)石造成尿路梗阻且合并感染的患者，可引起感染性休克,，還可能嚴(yán)重?fù)p傷患側(cè)腎功能,。因此，即刻的腎臟集合系統(tǒng)減壓十分重要,。 2 引流時(shí)需要收集引流的尿液重新進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物藥敏分析,，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患者的療效反應(yīng)重新評估抗菌藥物的應(yīng)用。 3 積極的抗菌藥物治療,，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物,，目標(biāo)治療應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。在感染控制以后再進(jìn)行結(jié)石的處理,。 感染性結(jié)石的治療 1 懷疑感染性結(jié)石的患者,，首先應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石清除所有結(jié)石并做結(jié)石成分分析。 2 對感染性結(jié)石在進(jìn)行外科干預(yù)前后均應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物治療,。術(shù)前需要依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性抗菌藥物治療,，術(shù)中給以廣譜抗菌藥物治療，術(shù)后給予一定時(shí)間的低劑量預(yù)防性或抑制性抗菌藥物治療以減少結(jié)石復(fù)發(fā),。 3 預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)對感染性結(jié)石患者十分重要,。每天攝入大于 2L 的液體，可應(yīng)用乙酰氧肟酸等尿素酶抑制,、甲硫氨酸或氯化銨酸化尿液等抑制結(jié)石的形成,。此外,，還有溶石治療等方法。 抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的使用可根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物,。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r,，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估（包括對腎功能的評估）。 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正,，否則不規(guī)范的抗菌藥物治療往往會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn),。 抗菌治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量,、給藥次數(shù),、給藥途徑、療程等,，需綜合考慮病原菌,、感染部位、感染程度和患者的生理,、病理情況1,。 尿路感染細(xì)菌譜 目前我國復(fù)雜性尿路感染細(xì)菌譜的特點(diǎn)正在發(fā)生變化，大腸埃希菌感染比例降低,，而產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株比例升高,。同時(shí)，腸球菌感染比例升高,。此外,，根據(jù)感染性結(jié)石的特點(diǎn)，產(chǎn)生尿素酶的病原體最常見的是革蘭陰性桿菌,，尤其是變形桿菌,。 輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療患者 對于這部分患者的抗生素首選氟喹諾酮類。近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星,，該藥用于尿路感染具有天然的優(yōu)勢,，它有高血尿濃度，抗菌譜覆蓋可以覆蓋尿路感染常見病原菌,，對銅綠假單胞菌有很強(qiáng)的殺菌效果，對于部分 ESBLs 陽性大腸埃希菌,、糞腸球菌也有一定的殺菌效果,。 因此《中國泌尿外科疾病診斷治療指南 2014 》、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南等推薦左氧氟沙星作為泌尿生殖系統(tǒng)感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的選擇,。其他還可以選擇頭孢菌素（2 代或 3a 代）和磷霉素氨丁三醇,。 重度患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者 若初始治療未用氟喹諾酮類，對于這部分患者仍可選用氟喹諾酮類進(jìn)行治療,。但是對于重度感染者往往病情較重,，一般傾向于選擇更加廣譜的抗生素,，如脲基青霉素（哌拉西林）＋β 內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素（3b 代）,、碳青霉烯類,。如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬古霉素,。一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào),，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。  參考文獻(xiàn)： 1. 尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類型尿路感染的治療建議[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(4):245-248. 2. 尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——復(fù)雜性尿路感染[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(4):241-244.  |
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