對(duì)于甲狀腺毒癥患者（各種原因?qū)е碌难h(huán)中甲狀腺激素水平升高）,，經(jīng)過鑒別診斷后,，如果確定其病因并非甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），如破壞性甲狀腺炎,，通常僅需對(duì)癥治療（β-受體阻滯劑）緩解癥狀,；如果確診為甲亢，如格雷夫斯?。℅raves' disease,GD）和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter, TMNG）等,，則需要抗甲亢治療。本文擬為大家展示英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）《甲狀腺疾病評(píng)估和管理》指南中對(duì)甲亢的管理建議有哪些特點(diǎn),。

NICE指南指出,，除外使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療更可能緩解病情，或患者存在RAI治療禁忌證,，如組織壓迫,、懷疑惡性腫瘤、妊娠或者在未來4至6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠以及伴有活動(dòng)性甲狀腺眼病等情況外,，可將RAI作為成人GD治療的首選,，并給出了14項(xiàng)研究作為論據(jù)。

5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明,，相比ATD,，RAI治療在成人甲狀腺功能狀態(tài)方面的長期結(jié)局更好；8項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究表明,，相比接受手術(shù)的患者或健康對(duì)照者，接受RAI治療的患者并未造成具有臨床意義的癌癥發(fā)病率或死亡率的增加,；1項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)表明,，相比ATD和手術(shù)，RAI治療是最具成本效益的干預(yù)措施,。

需要注意的是,，接受RAI治療的患者可能存在加重或誘發(fā)甲狀腺眼病、導(dǎo)致持續(xù)性甲減等風(fēng)險(xiǎn),。NICE指南也呼吁未來研究應(yīng)該更多地關(guān)注RAI治療的長期有效性和安全性,。

NICE指南指出RAI治療的其他適應(yīng)證還包括成人、兒童及青少年患者在ATD治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)。

NICE指南建議RAI治療后半年內(nèi)每6周監(jiān)測(cè)1次TSH,、FT4和FT3水平,，直至TSH恢復(fù)至參考范圍內(nèi)；治療后半年至1年內(nèi)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次TSH水平,；1年后可以考慮每半年監(jiān)測(cè)1次TSH水平,。

如果在上述隨訪過程中發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），可以給予左甲狀腺素替代治療,，治療的劑量和隨訪監(jiān)測(cè)同其他原發(fā)性甲減,。

若RAI治療后甲亢癥狀未改善，NICE指南建議加用6個(gè)月的ATD,；若6個(gè)月以后甲亢癥狀仍然存在,，建議綜合評(píng)估后進(jìn)一步治療。

NICE指南中指出更適合選擇ATD治療的情況包括：病情較輕,、可能對(duì)ATD治療反應(yīng)良好、不適合行RAI治療和手術(shù)的成人患者,，兒童和青少年患者以及RAI或手術(shù)前的短期準(zhǔn)備,。

首選藥物推薦咪唑類。現(xiàn)有證據(jù)顯示,，與丙硫氧嘧啶（PTU）相比,，甲巰咪唑（MMI）或卡比咪唑（CMZ）在使甲狀腺功能合理、迅速地達(dá)到正常的同時(shí)可以最大限度地減少藥物不良反應(yīng),。需要特別說明的是,，由于MMI未在英國上市，NICE指南推薦的是CMZ而非MMI作為GD的首選治療,；而在美國和中國,，CMZ并未獲得上市許可，因此指南踐行的一直是首選MMI而非CMZ治療GD,。

NICE指南推薦成人考慮PTU治療的情況包括：⑴服用CMZ后出現(xiàn)不良反應(yīng),；⑵妊娠或者半年內(nèi)可能懷孕；⑶既往胰腺炎病史,。2016ATA指南推薦首選PTU的情況包括：妊娠早期（前3個(gè)月）,、甲狀腺危象、患者對(duì)MMI反應(yīng)差但拒絕RAI治療或外科手術(shù),。

療程方面,，對(duì)成人GD而言，與6個(gè)月至12個(gè)月的治療相比,，12個(gè)月至18個(gè)月的療程對(duì)降低GD的復(fù)發(fā)率和維持正常的甲狀腺激素水平具有重要的臨床意義,。對(duì)兒童和青少年GD患者療程至少2年,。

治療監(jiān)測(cè)需包括不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)。NICE指南強(qiáng)調(diào)在使用ATD之前,，應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能檢查,，但并未推薦在隨訪期間常規(guī)檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能，除非懷疑治療過程中出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的不良反應(yīng),，否則應(yīng)該盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。治療期間每6周監(jiān)測(cè)1次TSH、FT4和FT3,，直到TSH處于參考范圍內(nèi),，之后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次TSH，治療滿足療程且TSH正常者可以考慮停藥,。停藥8周內(nèi)進(jìn)行1次TSH檢測(cè),，停藥8周到1年之間每3個(gè)月進(jìn)行1次TSH檢測(cè)，停藥1年后可每年進(jìn)行1次TSH檢測(cè),。

NICE指南中給出的成人TMNG治療方案相對(duì)簡易——繼發(fā)于單個(gè)結(jié)節(jié)的毒性甲狀腺腫,，可選擇RAI治療（如果適用）或手術(shù)作為一線治療，如果二者均不適用,，可考慮終身服用ATD治療,。繼發(fā)于多個(gè)結(jié)節(jié)的毒性甲狀腺腫首選RAI治療，如果存在禁忌證可考慮甲狀腺全切除術(shù)或終身服用ATD治療,。

繼發(fā)于單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)的兒童和青少年毒性甲狀腺腫,，則首選ATD作為一線治療。鑒于輻射暴露對(duì)兒童和青少年的不良影響以及手術(shù)本身存在風(fēng)險(xiǎn),，如果有必要進(jìn)行RAI治療或手術(shù),，建議多學(xué)科協(xié)作討論并與家屬一起制定最優(yōu)方案。

NICE指南建議,，如果成人間隔3個(gè)月檢測(cè)TSH至少有兩次低于0.1mIU/L并且具有甲狀腺疾病的特征（如甲狀腺腫大或甲狀腺自身抗體陽性）或伴有甲狀腺毒癥的癥狀,，可以考慮治療，具體治療方案應(yīng)參考當(dāng)?shù)貙＜乙庖?。兒童和青少年亞臨床甲亢是否有必要治療,，需尋求兒科醫(yī)生指導(dǎo)，NICE指南在此不做推薦,。

監(jiān)測(cè)主要是針對(duì)未接受治療的患者,。目前沒有證據(jù)表明亞臨床甲亢患者應(yīng)該采取何種頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，基于專家經(jīng)驗(yàn),，NICE指南建議成人患者每6個(gè)月、兒童青少年患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次TSH即可,。如果患者在隨訪過程中TSH水平達(dá)標(biāo)（間隔3至6個(gè)月有兩次檢測(cè)在參考范圍內(nèi)）,，可考慮終止TSH檢測(cè),。

作者：李佳蓉 關(guān)海霞

來源：代謝網(wǎng)