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靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis,，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism,，PE）。研究顯示,，80歲以上老年VTE年發(fā)生率為6～8人/1000人年,。歐洲一項(xiàng)多中心研究顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率達(dá)11.8%,。國內(nèi)80歲以上住院患者研究顯示,，VTE發(fā)生率為13.3%，顯見國內(nèi)外高齡老年VTE防治形勢(shì)同樣嚴(yán)峻,。 專家建議1：80歲以上高齡臥床患者，應(yīng)高度重視VTE風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估并及時(shí)制定針對(duì)性的監(jiān)測(cè)和防治方案,。專家建議2：（1）預(yù)期臥床超過3d的所有高齡患者,，首診即應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。擬手術(shù)患者使用Caprini評(píng)分,，非手術(shù)患者使用Padua評(píng)分,。（2）應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以指導(dǎo)個(gè)性化VTE防治方案制訂。推薦采用圍術(shù)期大出血危險(xiǎn)因素評(píng)估方法及IMPROVE出血評(píng)分分別對(duì)圍術(shù)期患者和內(nèi)科住院患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。（3）應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以指導(dǎo)VTE防治方案相應(yīng)調(diào)整,。專家建議3：首診醫(yī)師接診疑似VTE患者時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行臨床檢測(cè)前概率診斷評(píng)估以初步判斷VTE發(fā)生的可能程度,，進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)一步針對(duì)性特殊儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查,。推薦采用簡(jiǎn)化Wells評(píng)分工具作為高齡患者VTE的檢測(cè)前概率診斷評(píng)估，簡(jiǎn)化Wells評(píng)分<2分者提示VTE發(fā)生可能性較小,，簡(jiǎn)化Wells評(píng)分≥2分者,，提示患者存在很高的罹患VTE可能性。專家建議4：（1）D-二聚體檢測(cè)可作為VTE常規(guī)初篩方法,，對(duì)排除VTE價(jià)值更高,。推薦采用經(jīng)年齡校正的D-二聚體濃度作為高齡患者VTE診斷依據(jù)，參考閾值為年齡×10μg/L,。（2）經(jīng)評(píng)分判斷為低概率VTE的患者,，如果年齡校正的D-二聚體檢測(cè)陰性可基本排除VTE。（3）評(píng)分提示VTE高度可能患者,，不能僅通過D-二聚體水平排除VTE,，應(yīng)結(jié)合超聲檢測(cè)等措施或重復(fù)檢測(cè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,。（4）因已知情況導(dǎo)致預(yù)期D-二聚體為陽性時(shí)，不再將D-二聚體作為診斷依據(jù),，可直接進(jìn)行超聲等方法檢查,。專家建議5：（1）評(píng)分結(jié)果提示DVT高度可能的患者，彩色多普勒超聲是首選方法,，超聲無法確診或存在疑問,，可考慮CTV、MRV或靜脈造影,；若超聲明確為陰性,，推薦5～7d后進(jìn)行超聲復(fù)查。（2）評(píng)分結(jié)果提示PE較小可能,、但D-二聚體水平異常,，且臨床認(rèn)為很可能罹患PE的患者，推薦床旁超聲心動(dòng)圖或急診CT肺動(dòng)脈造影進(jìn)一步排查,。CTPA結(jié)果不確定或不能進(jìn)行CTPA患者,，可選擇其他影像學(xué)如V/Q掃描和肺血管造影進(jìn)一步排除。（3）80歲以上高齡患者,，考慮CTV和動(dòng)脈造影時(shí)應(yīng)首先評(píng)估腎功能狀況,，不作優(yōu)先推薦。專家建議6：長(zhǎng)期臥床患者,，應(yīng)盡早開始主動(dòng)或被動(dòng)床上活動(dòng)鍛煉,，如床上翻身、足部屈伸,、大腿四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng),、下肢抬高等。專家建議7：出血高風(fēng)險(xiǎn)或藥物預(yù)防禁忌證患者,，可首選IPCD,、GCS進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，推薦結(jié)合使用LEX輔助裝置加強(qiáng)預(yù)防效果,。強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行離床活動(dòng)以降低VTE風(fēng)險(xiǎn),。專家建議8：同時(shí)存在高VTE和高出血風(fēng)險(xiǎn)僅能使用低劑量抗凝藥物的臥床患者，建議采用低劑量抗凝藥物與機(jī)械方式聯(lián)合預(yù)防,，以提高預(yù)防效果,。專家建議9：高齡臥床無高出血風(fēng)險(xiǎn)或出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控的高危VTE患者，建議早期啟動(dòng)抗凝治療,。（1）華法林可以作為維持藥物選擇,，但不推薦首選，且不采用負(fù)荷劑量,，應(yīng)維持INR 1.6～2.5,，TTR保持70%以上,。（2）推薦LMWH單獨(dú)或聯(lián)合DOAC作為啟動(dòng)治療，腎功能eGFR<30ml/(min·1.73m^2)時(shí),，推薦達(dá)肝素,。（3）磺達(dá)肝癸鈉在無腎功能受損時(shí)可考慮選擇且無需調(diào)整劑量，eGFR<30ml/(min·1.73m^2)患者禁用,。（4）優(yōu)先推薦DOAC作為高齡急性VTE維持治療口服抗凝藥物,，各種DOAC均應(yīng)首先評(píng)估肌酐清除率并相應(yīng)減低劑量和個(gè)體化調(diào)整。不建議DOAC與P-gp和CYP3A4雙重抑制藥,、雙重誘導(dǎo)藥等藥物聯(lián)合使用,。專家建議10：常規(guī)抗凝療程為3個(gè)月?；谟谰眯晕ｋU(xiǎn)因素,，如惡性腫瘤或特發(fā)性VTE或合并PE，在綜合評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后,，決定是否延長(zhǎng)抗凝至6個(gè)月或更長(zhǎng),。專家建議11：高齡VTE不建議系統(tǒng)性溶栓治療。中央型或混合型DVT及PE患者在出血風(fēng)險(xiǎn)較低并無其他絕對(duì)禁忌證時(shí),，應(yīng)在多科綜合評(píng)估后慎重考慮是否進(jìn)行CDT,。專家建議12：不推薦常規(guī)置入IVC預(yù)防PE，有癥狀的PE或下腔靜脈及髂,、股、腘靜脈急性血栓形成患者,，存在抗凝治療禁忌證或治療失敗時(shí),，應(yīng)綜合評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)決定是否置入IVC。專家建議13：VTE壓力治療可作為消除血栓形成后綜合征重要措施,，但禁用于新發(fā)VTE,。通常在急性期至少2周后綜合評(píng)估是否使用壓力治療。專家建議14：惡性腫瘤與VTE關(guān)系密切,，無出血禁忌時(shí),，應(yīng)對(duì)所有住院臥床高齡惡性腫瘤患者進(jìn)行VTE預(yù)防。推薦LMWH作為惡性腫瘤患者VTE初始和維續(xù)治療的首選藥物,。專家建議15：無癥狀且無擴(kuò)展的IDDVT高齡臥床患者,，建議首先抗凝治療2周，之后綜合評(píng)估制定下一步治療方案,，血栓擴(kuò)展高風(fēng)險(xiǎn)患者,，則推薦繼續(xù)抗凝治療。癥狀性IDDVT的抗凝與急性近端DVT相同,，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療,。建議采用超聲檢查進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估,。專家建議16：高齡患者留置中心靜脈導(dǎo)管是VTE危險(xiǎn)因素之一，不推薦常規(guī)預(yù)防性抗凝治療,。明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)VTE者,，不推薦常規(guī)拔除，保留導(dǎo)管期間需持續(xù)抗凝3個(gè)月,，必須拔除前需充分抗凝3～7d,，拔除后繼續(xù)抗凝3個(gè)月。專家建議17：高齡老年骨科術(shù)后如無禁忌,，應(yīng)盡早采用藥物或物理方法預(yù)防VTE,，大手術(shù)患者預(yù)防期限應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后35d。專家建議18：VTE防治期間,，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè),，定期進(jìn)行血管超聲等輔助檢查，動(dòng)態(tài)調(diào)整防治方案,。 北 神經(jīng)病學(xué)博士 研究方向：神經(jīng)免疫疾病的診治
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