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咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機(jī)制,，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外,?？人灶l繁或咳痰較多時，便成為一種癥狀,。引起咳嗽反射的刺激有炎癥,、淤血、理化因素,、過敏和腫瘤等,。分布于耳、鼻,、咽,、喉、氣管,、支氣管,、胸膜或肺的感覺神經(jīng)興奮，上傳至延髓咳嗽中樞,，通過喉返神經(jīng),、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應(yīng)肌肉收縮即引起咳嗽,。  1.年齡、性別 年幼或年輕時起病,，考慮哮喘,、過敏性咳嗽、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張等,；如果咳嗽者為老年人,，則應(yīng)考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭,；如果咳嗽者為女性,，則還要考慮結(jié)締組織病引起肺部病變的可能。 2.起病急緩和病程長短 急性起病見于感冒,、急性咽炎,、急性支氣管炎、肺炎,、肺水腫,、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病常見于慢性咽炎,、慢性喉炎,、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、塵肺和肺癌等,。病程3～8周者為亞急性咳嗽,，常見于感染后咳嗽；病程超過8周,，胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)的咳嗽為慢性咳嗽,，病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征,、胃食管反流性咳嗽(GERC),、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等。 3.咳嗽發(fā)生時間 晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張,；晚間咳嗽見于咳嗽變異性哮喘,、左心功能不全；進(jìn)食時咳嗽見于食管氣管瘺,；飯后易咳見于胃食管反流,；體位改變引起咳嗽，見于支氣管擴(kuò)張,、膿胸并支氣管胸膜瘺,、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。 4.咳嗽的性質(zhì) 短促的輕咳見于過敏性咳嗽,、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后,；犬吠樣咳嗽多見于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽多見于聲帶腫脹,、聲帶麻痹,；金屬音咳嗽多見于支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或食管癌壓迫氣管,；咳嗽無力見于全身衰竭,、呼吸肌無力；陣發(fā)性咳嗽見于咳嗽變異性哮喘,；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲,。 5.痰量 引起干咳的疾病有咳嗽變異性哮喘、咽炎,、喉炎、早期肺結(jié)核,、塵肺,、肺癌和間質(zhì)性肺病、胸膜炎等,；咳少量痰的疾病有早期急性支氣管炎,、肺炎、肺結(jié)核等；咳痰較多的疾病有支氣管擴(kuò)張,、肺膿腫,、肺水腫、膿胸并支氣管胸膜瘺和部分肺泡細(xì)胞癌等,。 6.痰的顏色和性狀 粉紅色或白色泡沫痰見于肺水腫,；膿痰見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張,；鐵銹色痰見于大葉性肺炎,；綠色痰見于肺部銅綠假單胞菌感染；血痰見于肺癌,、肺結(jié)核和肺栓塞,；深褐色膿痰見于變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,；灰色或黑色痰見于塵肺,。 7.伴隨癥狀 (1)伴高熱見于大葉性肺炎和肺膿腫等，伴低熱見于肺結(jié)核等,。 (2)伴胸痛見于胸膜炎,、胸膜腫瘤、氣胸,、肺炎或肺癌累及胸膜等,。 (3)伴大量咯血見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫,、肺結(jié)核空洞等,；伴少量咯血或血痰見于支氣管結(jié)核、肺癌和肺淤血等,。 (4)伴急驟發(fā)生呼吸困難見于急性肺水腫,、哮喘和自發(fā)性氣胸等；伴緩慢發(fā)生呼吸困難見于慢性阻塞性肺疾病,、間質(zhì)性肺病和職業(yè)性肺病等,。 (5)伴鼻癢、鼻塞,、后鼻孔或咽部滴流感,、咽癢見于上氣道咳嗽綜合征。 (6)伴胸骨后灼燒感,、反酸,、噯氣、上腹部不適見于胃食管反流性咳嗽,。 8.相關(guān)病史 (1)了解有無慢性支氣管炎,、支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核病史,，這些疾病是引起咳嗽的常見原因；了解有無心臟病病史,，咳嗽是左心衰竭的早期癥狀之一,。 (2)了解有無結(jié)締組織病、惡性腫瘤病史,，結(jié)締組織病可累及肺組織,，腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺。 (3)了解有無過敏性疾病史,，過敏性鼻炎,、支氣管哮喘等可引起咳嗽。 (4)了解有無鼻竇炎史,，鼻竇炎是上氣道咳嗽綜合征的原因之一,。 (5)了解有無食管裂孔疝、消化性潰瘍,、胃食管反流病史,，反流是產(chǎn)生慢性咳嗽的常見病因。 9.生活和工作環(huán)境 (1)對于長期接觸粉塵者,，應(yīng)考慮塵肺,；對于從事接觸有毒、有害氣體工作者,，則應(yīng)考慮咳嗽可能與工作環(huán)境有關(guān),。 (2)了解有無吸煙史，吸煙可引起咳嗽,；對于家庭主婦或廚師,，咳嗽可能與接觸油煙有關(guān)。 (3)如初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽,，應(yīng)注意高原病,。 10. 相關(guān)藥物治療史或其他治療史 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可引起咳嗽。 (2)某些細(xì)胞毒性藥物(如博來霉素,、絲裂霉素,、環(huán)磷酰胺等)和非細(xì)胞毒性藥物(如呋喃坦啶、柳氮磺吡啶等)可引起藥物性肺損害,，從而患者出現(xiàn)咳嗽,。 (3)對于因喉、食管,、肺,、脊柱等部位腫瘤接受放射治療者，應(yīng)考慮放射性肺炎,。 (4)肩頸部針灸治療或胸腔穿刺后應(yīng)除外氣胸,。 1.一般情況 進(jìn)行性消瘦、營養(yǎng)不良者,，考慮肺結(jié)核和肺癌等,；氣急明顯者，考慮氣胸,、大量胸腔積液,、哮喘發(fā)作和肺水腫等。 2.鼻咽喉部 觀察有無鼻黏膜腫脹充血或鼻竇區(qū)壓痛,；觀察有無咽喉部紅腫,、分泌物或新生物；觀察扁桃體是否腫大化膿,。 3.頸部 氣管偏向患側(cè)者,，多見于纖維空洞型肺結(jié)核或肺不張；氣管偏向健側(cè)者,，多見于氣胸或大量胸腔積液等,。上腔靜脈綜合征常見于支氣管肺癌。了解有無鎖骨上淋巴結(jié)腫大,，肺癌轉(zhuǎn)移或頸部淋巴結(jié)結(jié)核可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大,。 4.肺部檢查 (1)肺下部叩診音濁，考慮肺實變或胸腔積液,；一側(cè)叩診呈鼓音,，考慮氣胸。 (2)雙側(cè)肺散在濕啰音,，提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎,；局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕啰音，提示支氣管擴(kuò)張,；局限性喘鳴音,，提示肺癌或支氣管異物可能；雙肺哮鳴音,，提示支氣管哮喘,。 5.心臟檢查 心臟擴(kuò)大、奔馬律,，提示心力衰竭,。 6.腹部檢查 了解上腹部有無壓痛，肝臟是否增大,；如存在肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移,，應(yīng)注意膈下膿腫或肝膿腫的存在。 7.杵狀指 見于支氣管擴(kuò)張,、慢性肺膿腫,、肺癌,、特發(fā)性肺纖維化等。 1.必須要做的檢查 血常規(guī):了解白細(xì)胞計數(shù)是否升高,，分類中嗜酸性粒細(xì)胞是否升高,，有無異常血細(xì)胞；胸部X線片,。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑為支氣管擴(kuò)張者,，應(yīng)做胸部高分辨率CT檢查。 (2)為明確肺部感染的病原體,，應(yīng)對痰液進(jìn)行檢查,，如結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)、普通細(xì)菌培養(yǎng),、真菌培養(yǎng)等,。 (3)疑為肺癌者，應(yīng)做胸部CT,、痰找脫落癌細(xì)胞,、纖維支氣管鏡檢查。 (4)疑為喉炎或喉癌者,，應(yīng)做喉鏡檢查,。 (5)對于胸腔積液或胸膜病變者，應(yīng)抽胸腔積液進(jìn)行有關(guān)檢查,，以及進(jìn)行胸膜活檢或胸腔鏡檢查,。 (6)疑為咳嗽變異性哮喘者，應(yīng)做常規(guī)肺功能,、支氣管激發(fā)試驗,、呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測、變應(yīng)原檢查,。 (7)疑為胃食管反流性咳嗽者,，應(yīng)行24小時食管測壓及食管pH監(jiān)測。 (8)疑為上氣道咳嗽綜合征者,，應(yīng)進(jìn)行鼻竇X線片或CT檢查,。 (9)疑為嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎者，應(yīng)做誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù),。 第一步 咳嗽是否有病理意義 正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外,。因此,，偶爾咳嗽并不引起注意，也不感到不適,。在精神緊張或窘迫時有人有意識地通過咳嗽解除壓力,，也有人有習(xí)慣性做咳嗽動作,，這些都不認(rèn)為有病理意義。 第二步 病變的部位和性質(zhì) 上呼吸道常見病毒或細(xì)菌感染及過敏性和腫瘤性疾??；氣管和支氣管常見炎癥、結(jié)核,、管腔內(nèi)異物和管壁內(nèi)外新生物；肺常見各種感染(如細(xì)菌,、病毒,、支原體、原蟲,、真菌感染),、腫瘤(原發(fā)性和繼發(fā)性)、各種物理和化學(xué)因素的損害(藥物,、放射治療和職業(yè)中毒),；胸膜常見胸腔積液(腫瘤性、結(jié)核性,、細(xì)菌性,、漏出液)、氣胸和腫瘤,；縱隔常見腫大的淋巴結(jié)(腫瘤轉(zhuǎn)移,、結(jié)節(jié)病、結(jié)核),、腫瘤,、胸骨后甲狀腺腫和主動脈瘤。 第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病引起 除了心臟病引起肺淤血和肺水腫可導(dǎo)致咳嗽外,，其他如胃食管反流,、肝膿腫、膈下膿腫,、外耳道濕疹等也會引起咳嗽,，應(yīng)注意鑒別。 第四步 咳嗽與病癥的關(guān)系 明確咳嗽是由何病癥引起的:如肺CT 提示有滲出實變影,，則咳嗽可能由肺炎引起,；如肺CT 僅見一小結(jié)節(jié)，則應(yīng)考慮咳嗽是由其他原因所致,，如過敏性咳嗽,、胃食管反流引起咳嗽等。 第五步 如何處理 (1)強(qiáng)調(diào)明確病因的重要性,，不能單純對癥處理,，忽視對病因的檢查會延誤診斷和治療,。在明確病因的同時需要積極對癥治療，減輕患者痛苦和不適以提高生活質(zhì)量,。 (2)避免各種刺激(如吸煙,、灰塵、煙熏,、空氣污染和變應(yīng)原),，特別是過敏性鼻炎、支氣管哮喘,，避免誘因可以減少疾病發(fā)作,。 (3)咳痰者給予祛痰藥，促進(jìn)分泌物引流,。頻繁干咳者,，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等,。對于各種感染,，應(yīng)用有效的抗菌藥物治療。 (4)對于咳嗽變異性哮喘患者,，給予吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑治療,。 (5)對于上氣道咳嗽綜合征患者，給予抗組胺藥,、鼻用糖皮質(zhì)激素等治療,。 (6)對于胃食管反流性咳嗽患者，給予抑酸和促動力藥物治療,。 (7)對于全身性疾病引起肺部受累者,，應(yīng)針對原發(fā)病治療。 (8)特殊情況如手術(shù),，特殊患者如演員,，應(yīng)給予積極對癥支持治療，以完成手術(shù)或演出,。 (9)對于不明原因的慢性咳嗽如咳嗽病因暫時無法確定者,，可給予經(jīng)驗性治療，如經(jīng)驗性治療無效,，應(yīng)及時進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確病因,。  臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對所獲得的臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理,，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾,，確定疾病診斷并最終解決問題的過程。 ↑ 點擊封面，即可下單 本書介紹了臨床思維的內(nèi)容和方法,，突出了疾病診斷思維與臨床診療決策的循證醫(yī)學(xué)方法,。全書分上、中,、下三篇： 上篇,，內(nèi)科臨床思維程序，從癥狀,、體征和實驗室檢查角度闡述臨床思維的方法和步驟,； 中篇，常見內(nèi)科疾病的臨床思維,，對呼吸,、循環(huán)、消化,、泌尿、血液,、內(nèi)分泌與代謝,、神經(jīng)、風(fēng)濕免疫等系統(tǒng)常見疾病通過案例呈現(xiàn),、臨床分析與處理詮釋診療思維的核心思想,； 下篇，臨床思維病例討論,，選擇典型,、疑難、特殊病例,，希望起到臨床診療思維的示范效應(yīng),。   ← 左右滑動 →    ← 左右滑動 → ↑ 點擊封面，即可下單 第4版著重調(diào)整了以下幾個方面： 1.隨著人類基因組解密,，第一代,、第二代測序技術(shù)在臨床得到應(yīng)用，基于第二代測序的宏基因組學(xué)分析患者樣本的微生物和宿主的基因物質(zhì)的方法,，應(yīng)用于感染性疾病的診斷,。因此，在本次再版中,，實驗室檢查部分增加了病原學(xué)檢查,、病原宏基因組測序內(nèi)容，在常見疾病中補(bǔ)充了感染性疾病,，如真菌感染,、寄生蟲感染等。 2.惡性腫瘤的發(fā)病率逐年攀升，已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病之一,，不同的診療方法選擇影響療效和預(yù)后,，腫瘤診療中的決策顯得尤為重要，因此在本次再版案例中增加了腫瘤性疾病內(nèi)容,。 3.對編者所在醫(yī)院每個月的內(nèi)科教學(xué)查房病例進(jìn)行了仔細(xì)的篩選,，重新入選了來自心內(nèi)科、呼吸科,、消化科等?？频牟±┳x者查閱參考,。 此次再版得到了復(fù)旦大學(xué)各附屬醫(yī)院專家的支持,。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)基地為全國重點建設(shè)基地，負(fù)責(zé)臨床教學(xué)的老師在多年臨床教學(xué)中積累了豐富的經(jīng)驗,，提出的觀點和經(jīng)驗體會都融入了本書病例和診療思維中,，希望能對讀者有所裨益。
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