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臨床上,，咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀,，特別是胸部X線無明顯異常的咳嗽約占呼吸專科門診的20%～30%,，臨床誤診,、誤治率高，大量使用抗菌藥物治療而無效,，或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查,，不僅增加了患者的痛苦,，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。本文介紹社區(qū)及門診常見的一種咳嗽類型——感染后咳嗽以及咳嗽診治思路。
通過仔細(xì)詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍,，提供病因診斷線索,，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗性治療，或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關(guān)檢查,，明確病因,。首先詢問咳嗽持續(xù)的時間，可以判斷急性,、亞急性或慢性咳嗽,，以縮小診斷范圍。急性咳嗽時間＜3周,，亞急性咳嗽為3～8周,，慢性咳嗽＞8周,。①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎,、急性鼻竇炎,、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作,、哮喘等,。②亞急性咳嗽：常見原因首先為感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽)，其次為上氣道咳嗽綜合征(UACS),、咳嗽變異性哮喘(CVA)等,。③慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為2類：一類為X線胸片有明確病變者,，如肺炎,、肺結(jié)核、支氣管肺癌等,；另一類為X線胸片無明顯異常,，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽),。了解痰液的數(shù)量,、顏色、氣味及性狀,、發(fā)生時相等如痰量較多,、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病,。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核,、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，以冬、春季咳嗽為主,。運(yùn)動后咳嗽常見于運(yùn)動性哮喘,，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘(CVA)和心臟疾病。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關(guān)的咳嗽,。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽(GERC),。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是慢性咳嗽的常見原因之一,。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵,、化工物質(zhì)也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。包括鼻,、咽,、氣管,、肺部等，如氣管的位置,、頸靜脈充盈,、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音,。查體若聞及呼氣期哮鳴音,，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音,，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核,，同時也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征,。①誘導(dǎo)痰檢查：誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高,，是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)的主要指標(biāo)，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo),。②影像學(xué)檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查,。X線胸片如無明顯病變,，則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變,、肺內(nèi)小結(jié)節(jié),、縱隔腫大淋巴結(jié)，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變,，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石,、支氣管異物等具有重要診斷價值。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張,。③肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等,。支氣管激發(fā)試驗是診斷咳嗽變異性哮喘的關(guān)鍵方法,。④纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,，如支氣管肺癌,、異物、結(jié)核等,。⑤24小時食管pH值監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法,，但不能檢測非酸性反流。⑥咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo),。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜?yīng)性咳嗽(AC),、感染后咳嗽(PIC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等,。⑦其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病,。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。
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