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作者：楊文杰 天津市第一中心醫(yī)院感染科主任
咳嗽是內科患者最常見的癥狀,。據(jù)統(tǒng)計，在美國因咳嗽就診的患者在所有癥狀中排第5位,，每年治療費用超過10億美元,。在國內專科門診慢性咳嗽患者占了至少1/3,?？人圆∫蛏婕昂粑到y(tǒng)、消化系統(tǒng),、心血管系統(tǒng)以及耳鼻咽喉科等多種疾病,。發(fā)病短于3周的咳嗽多見于呼吸道感染性疾病、異物吸入等,。而超過8周的咳嗽稱為慢性咳嗽,，就診時首先要排除吸煙、降壓藥（血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI）所致咳嗽,。
慢性咳嗽病因較多,，通常根據(jù)胸部x線檢查有無異常可分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者,，如肺炎,、肺結核、支氣管擴張,、肺纖維化,、支氣管肺癌等，這一類慢性咳嗽診斷相對比較容易,；另一類是x線胸片無明顯異常,，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽,，涉及多器官系統(tǒng)疾病,，診斷復雜，有時確診比較困難,。
仔細詢問病史,，確定病因 盡管咳嗽病因較多，大部分經病史問診,、查體即可重點鎖定幾類疾病,，再經相關的檢查和化驗最終得到確診。病人就診時應向醫(yī)生詳細敘述咳嗽的誘發(fā)或加重因素,、持續(xù)時間,、時相、性質,、體位及飲食的影響,、伴隨癥狀,、從事的職業(yè),、有無吸煙史或環(huán)境暴露史,、服用某種特定的降壓藥物或其他藥物史等等，對幫助醫(yī)生做出正確診斷有非常重要的價值,。
如持續(xù)時間超過8周的慢性干咳主要見于非感染性咳嗽,，有痰的濕咳則以感染多見，特別是痰量較多的咳膿性痰,。每年冬,、春季發(fā)作的咳嗽、咳白色黏液痰多為慢性支氣管炎,；痰中帶血或咯血者應警惕結核,、支氣管擴張和肺癌的可能。夜間和聞到刺激性氣味后誘發(fā)的咳嗽,，同時有過敏性疾既往史或家族史者應確診是否為咳嗽變異性哮喘,。如單聲咳嗽伴隨有鼻塞、流涕,、噴嚏,、咽后黏液附著感，或食物反流入口腔,、口腔溢酸,、腹脹、胸骨后燒灼感,、進食后加重的咳嗽,，同時頻繁清嗓動作等，應首先考慮鼻或鼻竇炎,、反流性食管炎引起的上氣道咳嗽綜合征,。醫(yī)生根據(jù)這些不同的特征進行針對性的檢查。因而一定向醫(yī)生毫不隱瞞的詳細說明病史,。
系統(tǒng)檢查明確診斷 初次就診的咳嗽病人,，一定要首先接受胸部x檢查，和其他常規(guī)化驗檢查,；然后再根據(jù)各自不同的特點有選擇性的化驗和檢查,。x線胸片無明顯異常的慢性咳嗽在我國多見于變應性咳嗽、嗜酸細胞支氣管炎和咳嗽變異性哮喘,，發(fā)生率占50%以上,，因此肺功能檢查、支氣管激發(fā)試,、血常規(guī),、誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù),，以及過敏原檢測都是這類慢性咳嗽的“一線”檢查；鼻部癥狀為主時查鼻竇CT,；但一些檢查成本高,、耗時長、診斷陽性率不是特別高時,，可以根據(jù)臨床癥狀進行診斷性治療,，一旦有效可以佐證原有診斷。
支氣管鏡檢查僅在常規(guī)檢查未明確病因或針對常見病因治療無效時才考慮,，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔內病變導致的咳嗽病因,，如支氣管肺癌、異物,、支氣管結核,、以及其他少見病如淀粉樣變、復發(fā)性多軟骨炎等,。辣椒素咳嗽激發(fā)試驗用于評價咳嗽的敏感性,、止咳藥物的療效，特異性與可重復性均較好,，但我市各家醫(yī)院目前少有開展,。有學者研究發(fā)現(xiàn)可逆性咳嗽高敏感性見于感冒后咳嗽、血管緊張素轉化酶抑制劑引起的咳嗽,、咳嗽變異性哮喘及嗜酸細胞性支氣管炎, 持續(xù)性咳嗽高敏感性則主要見于反流性食管炎,、鼻炎、變應性咳嗽等,。
還有一部分雖然進行了全面檢查,、治療之后，仍無法明確病因的慢性咳嗽,。又稱為特發(fā)性咳嗽,，近年稱為“咳嗽高敏綜合征”，多見于中年女性,，上呼吸道感染后誘發(fā),，對油煙、灰塵,、異味及冷空氣敏感,，講話及緊張亦會誘發(fā)咳嗽，需要用神經調節(jié)因子類藥物如加巴噴丁治療,。
慢咳切勿盲目用藥 我國關于慢性咳嗽的治療指南建議,，綜合分析病史、體格檢查和相關的化驗檢查,，推測可能的病因并進行相應的治療是目前常用的方法,。以臨床特征和患病率為導向的階梯性,、序貫性治療策略，即優(yōu)先考慮常見,、治療簡單和見效快的病因,，最后考慮少見、療程長和起效慢的病因,。邊診斷邊治療的方案,，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時存在的情況,。目前,，根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞支氣管炎及變應性咳嗽）,、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流進行經驗治療,，有利于減少經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率,。切忌盲目自行用藥,，以免貽誤病情。
由慢性咳嗽常見的病因可知,，絕大部分慢性咳嗽與感染無關,，抗菌素不但治療無效，反而會出現(xiàn)各種不良反應,，據(jù)統(tǒng)計,，藥物不良反應中抗菌素引起者占80%，輕者常被忽略,，重者會危及生命,。
來源：今晚網(wǎng)、天津市第一中心醫(yī)院微信公眾號（責編魏國新,、編輯孫穎） |
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