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我國(guó)有 1.2 億慢性腎臟病（CKD）患者,；其中,，2 型糖尿病（T2DM） 相關(guān) CKD 患者人數(shù)已超過(guò) 3,100 萬(wàn)[1],，是 CKD 的首位住院病因,。蛋白尿是 T2DM 相關(guān) CKD 腎功能惡化和心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，UACR 每降低 30%,，主要腎臟事件（終末期腎病、血清肌酐翻倍或因腎臟疾病死亡）風(fēng)險(xiǎn)可降低 29%,，因心衰住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低 14%[2],。因此，在臨床中以 UACR 為抓手進(jìn)行疾病的早期干預(yù)對(duì)改善我國(guó) T2DM 相關(guān) CKD 的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要價(jià)值,。與此同時(shí),，相較于歐美國(guó)家，亞洲及中國(guó)患者合并微量白蛋白尿比例更高（43.0% vs 36.0%）[3],，進(jìn)展 ESKD 風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也更高,，對(duì)蛋白尿的管理和延緩 CKD 進(jìn)展具有更迫切的治療需求。 本期內(nèi)容,，丁香園特別邀請(qǐng)到我國(guó)腎臟病領(lǐng)域權(quán)威專家華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院徐鋼教授,，基于我國(guó) T2DM 相關(guān) CKD 患者的特點(diǎn)，分享如何抓住疾病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)間窗進(jìn)行疾病的早期干預(yù),；以及針對(duì)我國(guó)患者特異性的治療需求,，剖析如何優(yōu)化藥物治療策略,！  我國(guó)七成以上 T2DM 患者合并微量白蛋白尿，CKD 防治重在早期干預(yù) 朱大龍教授等在 2023 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）年會(huì)上發(fā)布了一項(xiàng)最新流調(diào)研究[4]：目前我國(guó)大部分 T2DM 相關(guān) CKD 患者處于 CKD 早期階段：按照聯(lián)合 CKD 分期和白蛋白尿分期評(píng)估方法（表 1）[5],，約 72.6% 的患者處于微量白蛋白尿期（UACR 30～300 mg/g）,，即 A2 期，53.3% 的患者屬于 CKD 分期的 G1 期（eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2）[6],。 表 1 按 eGFR 和 UACR 分類的 CKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率[5]  若對(duì)蛋白尿缺少積極有效的管理,，當(dāng) UACR > 300 mg/g 時(shí)，即使患者 eGFR 仍保持穩(wěn)定,，也意味著患者將面臨更高的 CKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),。而實(shí)際的臨床數(shù)據(jù)表明，我國(guó) 64.5% 的患者在腎內(nèi)科就診時(shí)就已經(jīng)處于 CKD 的 G4～5 期[7],，大部分患者實(shí)際就診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間窗,。 而與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降相比，UACR 通常是糖尿病腎?。―KD）的早期標(biāo)志物,，且在 UACR ＞ 3 mg/mmol 時(shí)，就已出現(xiàn)一定比例的腎單位損傷,，在 eGFR 降至 60 mL/min/1.73 m2,，前者已出現(xiàn)大量腎單位損傷。尿白蛋白水平降低與腎心風(fēng)險(xiǎn)下降密切相關(guān)：UACR 每降低 30%,，主要腎臟事件（終末期腎病,、血清肌酐翻倍或因腎臟疾病死亡）風(fēng)險(xiǎn)可降低 29%，因心衰住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低 14%,。 因此,，對(duì)于 T2DM 相關(guān) CKD 患者，當(dāng) UACR ≥ 30 mg/g 時(shí)即提示腎損傷,，需要積極干預(yù),；而對(duì)于 UACR ≥ 300 mg/g 的患者，建議將 UACR 降低 ≥ 30% 以延緩 CKD 進(jìn)展[8],。 直接抗炎抗纖維化 非奈利酮直擊疾病本質(zhì) 已有研究表明,，代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變及炎癥纖維化已被證實(shí)是糖尿病患者 CKD 發(fā)病的主要誘因[9],。MR 過(guò)度活化介導(dǎo)的炎癥纖維化是 T2DM 相關(guān) CKD 發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素,，T2DM 相關(guān) CKD 患者心腎組織分布的鹽皮質(zhì)激素受體（MR）過(guò)度激活，通過(guò)促進(jìn)活性氧生成,、介導(dǎo)組織炎癥反應(yīng)及纖維化過(guò)程,，引起腎心損傷[9]，早期可表現(xiàn)為白蛋白尿，隨著時(shí)間的推移,，導(dǎo)致心室重構(gòu),、腎小球硬化等心腎損傷，最終誘導(dǎo)腎心不良結(jié)局[9],。阻斷 MR 過(guò)度激活是 T2DM 相關(guān) CKD 患者的重要治療策略,。 包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲 T2DM 患者更易合并蛋白尿，且蛋白尿水平更高,，這可能與亞洲人群多存在鹽敏感基因背景及高鹽飲食習(xí)慣相關(guān),，而鹽敏感和高鹽攝入導(dǎo)致腎臟損害的主要機(jī)制之一就是 MR 過(guò)度活化[9]。非奈利酮機(jī)制獨(dú)特,，可強(qiáng)效抑制腎心組織 MR 過(guò)度活化,，從而抑制和延緩炎癥纖維化及相關(guān)損傷進(jìn)展，減少蛋白尿,，起到直接的腎心保護(hù)作用[9],，推動(dòng)疾病管理邁入繼血壓、血糖危險(xiǎn)因素管理,，到直擊蛋白尿管理的「金三角」時(shí)代,，十分契合中國(guó) T2DM 患者的病理生理特點(diǎn)及治療需求。 此前,，在全球大型 III 期研究 FIDELIO-DKD 研究和 FIGARO-DKD 研究,，以及這兩項(xiàng)研究的匯總分析 FIDELITY 研究中，均已充分證實(shí)：在最大可耐受 RASi 治療且血壓和血糖控制良好的基礎(chǔ)上,，非奈利酮仍可進(jìn)一步顯著降低 T2DM 相關(guān) CKD 廣泛人群（G1～G4 期）的腎臟和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，且兼具安全性[10-11]?；诖?，非奈利酮也得到了指南高級(jí)別推薦，并已成為治療 T2DM 相關(guān) CKD 治療不可或缺的基石藥物[12-13],。 更優(yōu)腎臟獲益 非奈利酮為中國(guó)患者優(yōu)選 近期,，針對(duì)上述兩項(xiàng)研究的中國(guó)亞組進(jìn)行分析，非奈利酮又為我們帶來(lái)了更多驚喜[14,15],。 今年 8 月，F(xiàn)IDELIO-DKD 研究中國(guó)亞組分析正式在《Kidney Disease》雜志見刊,。FIDELIO-DKD 研究是非奈利酮的第一項(xiàng) III 期臨床研究,，也是 T2DM 相關(guān) CKD 治療領(lǐng)域的重大突破，我國(guó)共 67 家中心與全球同步參與了此項(xiàng)研究,。該研究納入的患者以中晚期 CKD（G3～4 期）人群為主[14],，結(jié)果顯示，非奈利酮對(duì)我國(guó)人群有非常明顯的腎臟保護(hù)作用，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上,，仍可以進(jìn)一步顯著降低腎臟復(fù)合事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 41%,，且同時(shí)具有心血管獲益（圖 1）。  圖 1 FIDELIO-DKD 研究中國(guó)亞組腎臟復(fù)合終點(diǎn)結(jié)果[14] 而針對(duì)早期人群的 FIGARO-DKD 研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)在 2023 EASD 大會(huì)上首次發(fā)布,！FIGARO-DKD 中國(guó)亞組數(shù)據(jù)結(jié)果表明：非奈利酮可以更顯著降低中國(guó)亞組人群的腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 52%,，治療 4 個(gè)月期間，顯著降低 UACR 39%,，且作用持續(xù),，較整體人群具有更顯著的降幅及腎臟獲益（圖 2）。  圖 2 中國(guó)患者經(jīng)非奈利酮治療后,，較總體人群實(shí)現(xiàn)更好的腎臟結(jié)局改善[15] FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD 研究?jī)身?xiàng)中國(guó)亞組分析結(jié)果為非奈利酮在我國(guó)早期,、廣泛使用提供了循證支持：早期使用非奈利酮治療，不僅可以更有效改善 UACR 近期指標(biāo),，對(duì)遠(yuǎn)期腎臟的保護(hù)也更具優(yōu)勢(shì),，直擊我國(guó)更強(qiáng)的蛋白尿管理和腎臟保護(hù)的特異性臨床需求，是我國(guó) T2DM 相關(guān) CKD 患者的優(yōu)選方案,。 總結(jié) 中國(guó) T2DM 相關(guān) CKD 早期患者比例高,，但缺乏早期的干預(yù)從而影響了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。UACR 較 eGFR 更能反映早期腎臟損傷的情況,，以 UACR 為抓手的早期疾病干預(yù)對(duì)改善我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)意義重大,。MR 過(guò)度活化介導(dǎo)的炎癥纖維化是 T2DM 相關(guān) CKD 發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，新型非甾體 MRA 非奈利酮可強(qiáng)效抑制腎心組織 MR 過(guò)度活化,，從而抑制和延緩炎癥纖維化及相關(guān)損傷進(jìn)展,，起到直接的腎心保護(hù)作用。FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD 研究中國(guó)亞組結(jié)果為非奈利酮在我國(guó) T2DM 相關(guān) CKD 患者中早期,、廣泛使用提供了充分的循證支持,。更優(yōu)的 UACR 療效，更顯著的腎臟獲益更能滿足我國(guó) T2DM 相關(guān) CKD 患者更強(qiáng)的蛋白尿管理和腎臟保護(hù)特異性的治療需求,，是中國(guó)患者治療的優(yōu)選,。 僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用 PP-KER-CN-0805-1 關(guān)于本產(chǎn)品完整的處方信息請(qǐng)參閱產(chǎn)品說(shuō)明書 內(nèi)容策劃：楊琤韻 參考文獻(xiàn) [1]. Pan X, Lin X, Huang X, et al The Burden of Diabetes-Related Chronic Kidney Disease in China From 1990 to 2019[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2022, 13:892860 [2]. Oshima M, Neuen BL, Li J, et al. Early Change in Albuminuria with Canagliflozin Predicts Kidney and Cardiovascular Outcomes: A PostHoc Analysis from the CREDENCE Trial[J]. J Am Soc Nephrol, 2020, 31(12):2925-2936. [3]. Parving HH, Lewis JB, Ravid M, et al. Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: a global perspective[J]. Kidney Int, 2006, 69(11):2057-63 [4]. DALONG ZHU, YIMING MU, LIXIN SHI, et al. 1373-P: The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China—A Cross-Sectional Study. 2023 ADA. [5]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版） [J] . 中華糖尿病雜志, 2021, 13(8) : 762-784. [6]. DALONG ZHU, YIMING MU, LIXIN SHI, et al. 1373-P: The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China—A Cross-Sectional Study. 2023 ADA. [7]. Zhang L, Zhao MH, Zuo L, et al. China Kidney Disease Network (CK-NET) 2016 Annual Data Report[J]. Kidney Int Suppl (2011), 2020, 10(2):e97-e185. [8]. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes—2023[J]. Diabetes Care, 2023, 46(Suppl 1):S1-S291. [9]. 郭立新, 等. 非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023版） [10]. Bakris GL, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med, 2020, 383(23):2219-2229. [11]. Pitt B, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med, 2021, 385(24):2252-2263. [12]. ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. European Heart Journal, 2023, 44（37）：3627–3639. [13]. Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes[J]. Eur Heart J, 2023 Aug 25:ehad192. [14]. HongGuang Zheng, et al. Impact of finerenone on chronic kidney disease progression in Chinese patients with type 2 diabetes. 2023 EASD. [15]. Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes: A Chinese Subgroup Analysis of the FIDELIO-DKD Study. 2022 ASN. Poster: SA-PO273.https://www./education/kidneyweek/2022/program-abstract.aspx?controlId=3763174 |
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