糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease,，DKD）是指由糖尿病引起的腎臟結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙,，包括腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）升高或下降,、血液和/或尿液成分異常,、特征性腎臟病理損傷及影像學(xué)檢查異常等，是糖尿病常見且危害性大的慢性并發(fā)癥之一^［1］,。DKD的典型臨床特征為進(jìn)展性蛋白尿和漸進(jìn)性腎功能下降,，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一,。

流行病學(xué)調(diào)查顯示,，在糖尿病尤其是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,，T2DM）患者中,，尿白蛋白正常但伴有腎功能下降的慢性腎臟病發(fā)病率逐漸上升，此類疾病被定義為尿白蛋白正常的糖尿病腎臟疾?。╪ormoalbuminuric diabetic kidney disease,，NADKD）^［2］。在T2DM患者中,，尿白蛋白正常伴GFR下降者較GFR正常者更易出現(xiàn)腎臟彌漫性病變,、缺血性病變、腎小管間質(zhì)性病變及大血管病變^［3］,。雖然微量白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變有助于診斷早期DKD,，但部分T2DM伴DKD患者并不伴有微量白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變，因此需要更多的方法,，以提高對DKD的早期預(yù)測和診斷水平,。

三、DKD早期預(yù)測與診斷的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物

（一）DKD早期預(yù)測與診斷的意義

依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）共識對DKD進(jìn)行分期,，按照估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate,，eGFR）劃分G1~G5期，按照尿白蛋白水平分為A1~A3期,。一般研究認(rèn)為,，eGFR<30 ml·min^-1·1.73m^-2腎功能損傷是不可逆的。因此,，DKD的早期診斷尤為重要^{［32, 33］},。

一項(xiàng)納入121 395例患者的回顧性研究顯示,，早期診斷DKD可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%^［34］。1型糖尿病診斷后11~23年出現(xiàn)蛋白尿,，而大多數(shù)T2DM患者在發(fā)生重度白蛋白尿［尿白蛋白肌酐比值（urine albumin creatinine ratio,，UACR）>300 mg/g］之前（在糖尿病診斷后5~10年）就存在中度增加的白蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）。終末期DKD的預(yù)后極為不良,，但對T2DM伴微量白蛋白尿的患者進(jìn)行早期腎臟保護(hù)治療可以延緩DKD的進(jìn)展^［35］,。此外，研究發(fā)現(xiàn),，DKD早期階段即開始藥物干預(yù),，可以避免過早出現(xiàn)器質(zhì)性腎臟病變^［36］。

（二）DKD早期預(yù)測的生物標(biāo)志物

DKD發(fā)生腎小球損傷的重要特征是腎小球?yàn)V過屏障功能受損,，尿液中出現(xiàn)生理情況下不能透過屏障的物質(zhì),，如白蛋白,、轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫球蛋白等,，這些物質(zhì)可作為功能性腎小球屏障損傷標(biāo)志物。足細(xì)胞是一種位于腎小球基底膜外表面的臟層上皮細(xì)胞,，受損時(shí)可出現(xiàn)凋亡和脫落,，從而導(dǎo)致足細(xì)胞損傷標(biāo)志物的出現(xiàn)，如腎病蛋白,、足細(xì)胞標(biāo)志蛋白,、膜蛋白和突觸足蛋白抗體等。腎小管上皮細(xì)胞是腎小管最為重要的功能細(xì)胞,，長期高血糖狀態(tài)下,，腎小管上皮細(xì)胞受損脫落，使尿液中腎小管上皮細(xì)胞損傷標(biāo)志性蛋白含量增加,，如腎損傷分子-1,、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）和N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）等。腎小管重吸收功能受損時(shí),，尿液中會出現(xiàn)生理情況下應(yīng)被重吸收的物質(zhì),，如α₁-MG、β₂-MG,、白蛋白和RBP等,，可作為功能性腎小管重吸收損傷標(biāo)志物^［37］。糖尿病患者的尿液生物標(biāo)志物可以提示DKD腎臟受損的部位,、潛在的病因及病理生理過程,。表3總結(jié)了可能有助于早期預(yù)測DKD的主要生物標(biāo)志物。

（三）實(shí)驗(yàn)室常用的DKD早期預(yù)測生物學(xué)標(biāo)志物及其意義

目前國際指南推薦的DKD篩查指標(biāo)包括eGFR及UACR,，臨床實(shí)驗(yàn)室在檢測血肌酐的同時(shí)應(yīng)該報(bào)告eGFR,。中國人群可使用中國簡化腎臟病膳食改善公式（modification of diet in renal disease,，MDRD公式）或慢性腎臟病流行病學(xué)合作組公式（the chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI公式）,，肌酐檢測方法需溯源至核素稀釋質(zhì)譜法,。檢測血肌酐的同時(shí)報(bào)告eGFR，有助于對DKD的診斷及分期,。尿白蛋白的檢測建議使用清晨第一次尿液,，門診患者可檢測隨機(jī)尿，但需同時(shí)檢測尿肌酐對尿白蛋白進(jìn)行校正^［40］,。一般認(rèn)為患者在3個(gè)月內(nèi)多次測量UACR,，若有2次以上異常，并排除感染等其他因素,，可考慮診斷蛋白尿^［41］,。除了eGFR和UACR以外，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)告其他實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)可以用來評估DKD,，表4例舉了實(shí)驗(yàn)室常用的評估DKD的生物學(xué)標(biāo)志物及其潛在臨床應(yīng)用價(jià)值,。

1.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（u-TF）：轉(zhuǎn)鐵蛋白相對分子質(zhì)量為75 000，在生理情況下,，受腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷屏障的靜電同性排斥作用不容易濾過,。病理情況下，腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷下降時(shí),，轉(zhuǎn)鐵蛋白從腎小球?yàn)V過膜濾出,，又很難全部被腎小管重吸收，結(jié)果會出現(xiàn)在終尿中,。T2DM患者u-TF升高比白蛋白早,，是因?yàn)檗D(zhuǎn)鐵蛋白帶有較少負(fù)電荷，受到的電荷排斥力較白蛋白小,，更容易漏出,，因而能敏感地反映腎小球電荷屏障的受損^［45］。u-TF對于正常白蛋白尿的T2DM患者微量白蛋白尿的發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值,，且近年更多研究證明u-TF在DKD早期表現(xiàn)更敏感^{［42,， 44， 46, 47］},。

2.尿IgG（IGU）：IgG相對分子質(zhì)量為150 000,，在生理情況下，受腎小球?yàn)V過膜選擇性屏障作用,，IgG不容易濾過,。病理情況下，腎小球?yàn)V過膜受損和孔徑變大時(shí)，IgG會濾出進(jìn)入原尿,，而不被腎小管重吸收,，使終尿中IgG含量升高^{［42， 49］},。研究發(fā)現(xiàn),，IGU升高是DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿白蛋白正常的T2DM患者已有5.83%出現(xiàn)IGU升高 ^{［48,， 50］},。

3.UACR：尿白蛋白是腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷屏障損傷的傳統(tǒng)敏感指標(biāo)，尿白蛋白排泄率（albumin excretion rate,，AER）≥30 mg/24 h或UACR≥3 mg/mmol 或30 mg/g為尿白蛋白排泄增加,，即白蛋白尿。臨床上常將UACR 30~300 mg/g 稱為微量白蛋白尿,，UACR>300 mg/g 稱為大量白蛋白尿,。DKD以持續(xù)的白蛋白尿和/或GFR進(jìn)行性下降為特征，因此白蛋白的測定在DKD的診療中具有非常重要的地位^［52］,。流行病學(xué)分析顯示,，腎功能損傷的T2DM患者中有20.5%~50.8%為正常蛋白尿^［51］，該類患者不僅需要定期檢測尿白蛋白,，同時(shí)也需要檢測其他生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充,。

4.尿α₁-MG及β₂-MG：α₁-MG是一種小分子糖蛋白,，相對分子質(zhì)量約為33 000,，最初從腎小管功能障礙患者的尿液中分離而來，主要由肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成,。α₁-MG產(chǎn)生量恒定,，原尿中的絕大部分被腎小管重吸收降解，尿中排出量受尿液pH變動影響較小,，比白蛋白更早出現(xiàn)在糖尿病患者的尿液中,，被認(rèn)為是腎小管損傷的特異性標(biāo)志蛋白^［53］。推薦對G（3a~5）A1 期DKD 患者,，即尿白蛋白陰性的DKD 患者,，采用任意時(shí)點(diǎn)尿（首選第一次晨尿）檢測α₁-MG，進(jìn)行腎小管病變篩查^［29］,。

β₂-MG：β₂-MG主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,，肝臟是其合成的主要器官。β₂-MG主要從腎臟排泄,，95%循環(huán)β₂-MG可經(jīng)腎小球自由濾過,，幾乎全部由近端腎小管重吸收降解，因此正常人尿中β₂-MG含量很低。尿β₂-MG是診斷近曲小管損害敏感而特異的指標(biāo),，當(dāng)近曲小管輕度受損時(shí),，尿β₂-MG明顯增加。糖尿病患者早期尿β₂-MG已經(jīng)開始升高,，說明糖尿病患者早期即有腎小管損傷^［56］,。與無糖尿病大血管和/或微血管并發(fā)癥的患者相比，糖尿病大血管和/或微血管并發(fā)癥患者尿β₂-MG較高,，提示尿β₂-MG與糖尿病血管并發(fā)癥有關(guān)^{［54, 55］},。因此推薦使用尿β₂-MG評估糖尿病患者的早期腎小管損傷和血管并發(fā)癥預(yù)測。

5.尿RBP：RBP相對分子質(zhì)量為21 000,，經(jīng)腎小球?yàn)V過后絕大部分被近端腎小管重吸收并被分解,，供組織利用，僅有少量從尿中排除,。尿液中RBP濃度既與腎小球功能相關(guān),，又與腎小管的重吸收功能相關(guān)，是反映近端腎小管重吸收功能的敏感指標(biāo),，并且隨腎小管間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度增加,， 可間接反映腎小管間質(zhì)病變的程度。研究發(fā)現(xiàn),，尿RBP濃度與腎間質(zhì)纖維化具有明顯相關(guān)性,，是預(yù)測腎間質(zhì)纖維化的理想指標(biāo)^［57］。與無糖尿病微血管并發(fā)癥的患者相比,，糖尿病微血管并發(fā)癥患者尿RBP較高,，提示尿RBP可以作為預(yù)測糖尿病微血管并發(fā)癥的腎臟生物標(biāo)志物^［55］。

6.尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）：NGAL作為新近發(fā)現(xiàn)的腎小管損傷標(biāo)志物之一,，是lipocalin家族的成員,，相對分子質(zhì)量為25 000^［45］。正常情況下NGAL可經(jīng)腎小球自由濾過,，絕大部分在近曲腎小管被重吸收,，尿中含量極微。尿液中NGAL升高主要源于腎小管受到損傷刺激后由腎小管上皮細(xì)胞大量產(chǎn)生并分泌入尿,，其含量可反映腎小管損傷程度^［42］,。在正常蛋白尿組中的DKD患者尿NGAL已明顯高于正常對照組，能較好地反映腎小管損傷^{［58, 59］},。尿NGAL是CKD進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素^{［58,， 61］}。同時(shí),，NGAL還可以用于急性腎損傷（acute kidney injury,，AKI）的早期診斷,，效果優(yōu)于血肌酐^［60］。

7.尿腎損傷分子1（KIM-1）：KIM-1是腎臟近曲小管上皮細(xì)胞一種跨膜蛋白,，屬免疫球蛋白基因超家族中的一員,，在正常腎臟組織中不表達(dá)，但大量表達(dá)于缺血再灌注損傷后再生的近曲小管上皮細(xì)胞,，從而導(dǎo)致KIM-1在尿液中的含量顯著升高,。研究表明，KIM-1與eGFR的降低相關(guān)^［59］,。在尿白蛋白正常的T2DM患者中即可出現(xiàn)尿KIM-1水平升高,，表明尿KIM-1可以反映早期近端小管病變^［62］。同時(shí),，隨訪研究發(fā)現(xiàn)KIM-1尿液含量越低,，即腎小管損傷越小，微量白蛋白尿逆轉(zhuǎn)可能性越高^{［63, 64］},。

8.eGFR：GFR 是反映腎小球?yàn)V過功能最直接,、客觀的指標(biāo)，但是直接測定對設(shè)備要求高,、臨床推廣價(jià)值小,，一般通過某些標(biāo)志物的濾過率來間接測定GFR。當(dāng)患者GFR≤60 ml·min^-1·1.73m^-2 時(shí),，可診斷為GFR下降^［52］,。常用的GFR評價(jià)標(biāo)志物有內(nèi)源性和外源性兩類，目前國際上推薦使用同時(shí)基于血肌酐和胱抑素C（Cys C）的CKD-EPI 2012_Scr-Cys聯(lián)合公式來計(jì)算eGFR,，該公式得到的估算值不僅更接近真實(shí)的腎功能水平,，還可以較好地反映患者預(yù)后^{［52， 65］},。

9.血 Cys C：Cys C相對分子質(zhì)量為13 300,，是一種低相對分子質(zhì)量的非糖基化堿性蛋白質(zhì)，其表達(dá)不受慢性炎癥影響,，可經(jīng)腎小球自由濾過，腎小管不分泌但可重吸收并分解,，因此,，Cys C可作為反映GFR較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物，性能優(yōu)于血肌酐^{［45,， 66］},，通過定期檢測Cys C濃度變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)GFR的改變^［67］。鑒于Cys C對于評價(jià)GFR的重要意義,，推薦有條件的醫(yī)院開展該項(xiàng)目的檢測^［40］,。Cys C也被認(rèn)為比血清肌酐能更好地預(yù)測T2DM腎臟疾病進(jìn)展為終末期腎病 ^［68］。同時(shí)，Cys C還可用于早期和中期DKD的診斷,，在AKI中也具有重要作用,，可以提示相應(yīng)的腎臟損傷^［21］。

10.其他新型的腎臟損傷標(biāo)志物：NAG相對分子質(zhì)量為140 000,，被認(rèn)為是早期DKD的預(yù)測因子,，與白蛋白尿的進(jìn)展有關(guān)，同時(shí)是微血管和/或大血管并發(fā)癥的預(yù)測因素^{［55,， 69］},。肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）相對分子質(zhì)量為15 000，也是早期DKD及其嚴(yán)重程度的預(yù)測因子,，在微量白蛋白尿階段即開始升高,，并且隨著eGFR的下降逐漸升高^［21］。腫瘤壞死因子α1/2型受體（TNFα R 1/2）作為DKD進(jìn)展為終末期腎病和GFR下降的預(yù)測因子也越來越受到重視（尤其是在NADKD患者中）,，同時(shí)該指標(biāo)也與微量白蛋白尿的出現(xiàn)和進(jìn)展相關(guān)^{［70, 71］},。

基于上述信息，推薦對糖尿病患者可能產(chǎn)生的腎臟損傷及時(shí)進(jìn)行評估,，以便早期發(fā)現(xiàn),，早期干預(yù)（圖2）^{［7， 29,， 72, 73］},。

圖2 糖尿病患者腎臟損傷評估流程圖

（四）尿生物學(xué)標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測注意事項(xiàng)

1.分析前

（1）留樣時(shí)間及容器：患者自己收集的尿標(biāo)本分為隨機(jī)尿、晨尿和計(jì)時(shí)尿標(biāo)本（包括24 h尿）^［74］,。隨機(jī)尿：任何時(shí)間點(diǎn)留取的尿標(biāo)本,，隨機(jī)尿標(biāo)本的留取不受時(shí)間限制，但應(yīng)有足夠的尿量用于檢測,，容器上應(yīng)記錄收集尿液的準(zhǔn)確時(shí)間,。晨尿：清晨起床、未進(jìn)早餐和做運(yùn)動之前第一次排尿所留取的尿標(biāo)本,。計(jì)時(shí)尿：特定時(shí)段內(nèi)收集的尿標(biāo)本（如餐后2 h尿,、24 h尿等）。推薦留取晨尿或清晨空腹第二次且運(yùn)動前尿,。采集容器除了必須滿足清潔,、無滲漏、無顆粒,、不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)等基本要求外,，還要便于標(biāo)本采集和運(yùn)送。收集微生物檢查標(biāo)本的容器還應(yīng)無菌和不含防腐劑,。對于新采用的采集器具,，在正式使用之前需要對其適用性進(jìn)行評估,。

（2）保存條件及穩(wěn)定性：如尿標(biāo)本在2 h內(nèi)不能完成檢測，應(yīng)置于陰涼處保存,，2~8 ℃尿液內(nèi)總蛋白,、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和α₁-MG可穩(wěn)定1周左右,，但特殊種類的蛋白質(zhì)需要單獨(dú)評估穩(wěn)定性,。

（3）可致尿液內(nèi)蛋白質(zhì)變化的其他因素：腹部手術(shù)、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）,、運(yùn)動,、發(fā)熱、高蛋白飲食,、應(yīng)激,、妊娠、應(yīng)用造影劑和汞/鎘暴露等會導(dǎo)致尿蛋白檢測結(jié)果偏高,，同時(shí)應(yīng)避免在月經(jīng)期留尿,。另外，標(biāo)本反復(fù)凍融,、營養(yǎng)不良,、長期素食等因素會導(dǎo)致檢測結(jié)果偏低^［75］。

（4）檢測前標(biāo)本處理：建議檢測前將尿液離心,；若尿液內(nèi)有形成分過多（血尿,、白細(xì)胞尿、絮狀物等）或因結(jié)晶等致尿液濁度過高,，必須離心后測量,。

2. 分析中

（1）檢測方法性能要求：目前白蛋白尿的檢測主要有兩種方法：一種是半定量白蛋白尿檢測（試紙法），有易于操作和檢驗(yàn)速度快等優(yōu)點(diǎn),，但有研究報(bào)道其特異性僅為46.0%,，不推薦首選使用；另一種是定量尿白蛋白濃度檢測,，推薦使用^{［40,， 76］}。在尿白蛋白定量檢測方法中,，免疫散射比濁法靈敏度和特異性均較高,，線性范圍廣，但是需要特種蛋白分析儀,；免疫透射比濁法操作簡單，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室可開展,，但是其靈敏度和特異性不如免疫散射比濁法^［29］,。結(jié)合使用場景不同,，可以選擇檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測和即時(shí)檢驗(yàn)（point-of-care testing，POCT）方法測定UACR,。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測建議使用自動化設(shè)備,，以便獲得具有良好質(zhì)量控制的臨床檢測結(jié)果，防止發(fā)生重復(fù)檢測,、抗原過量引起的假陰性結(jié)果等情況,。目前已上市的POCT檢測UACR產(chǎn)品多數(shù)采用干式免疫標(biāo)記散射定量檢測原理，具有便利性,，但是無法進(jìn)行自動稀釋,，因此會發(fā)生抗原過量引起的假陰性，需要嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制,，以便保證結(jié)果的可靠性,。

（2）超出檢測范圍處理方法：對于具有自動稀釋功能，且稀釋后的報(bào)告范圍符合臨床需求的檢測平臺,，可以不進(jìn)行手工稀釋,；對于無自動稀釋功能，或者自動稀釋后無法滿足臨床需求的檢測平臺,，需要按照說明書或者實(shí)驗(yàn)室自建的稀釋方案進(jìn)行相應(yīng)操作,。當(dāng)尿中白蛋白濃度過高時(shí)，可能出現(xiàn)抗原過量導(dǎo)致假陰性的情況,，建議實(shí)驗(yàn)室盡量選用具有真正抗原過量檢測能力的檢測系統(tǒng),；不具備條件的實(shí)驗(yàn)室，建議先進(jìn)行尿蛋白定性檢測,，然后根據(jù)定性結(jié)果進(jìn)行標(biāo)本預(yù)稀釋,，從而避免抗原過量的發(fā)生，確保為臨床醫(yī)生提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù),。

（3）肌酐校準(zhǔn)：對于糖尿病和高血壓等引起的早期慢性腎臟損害患者,，尿白蛋白是比尿總蛋白更為敏感的指標(biāo)。對于已進(jìn)入顯性蛋白尿階段的CKD患者,，通常采用尿總蛋白檢測,。臨床常采用尿蛋白的檢測方法是尿液標(biāo)本蛋白和肌酐比值，通常有尿總蛋白/肌酐比值（protein creatinine ratio,，PCR）和UACR,。這一比值校正了因脫水等因素引起的尿液濃度的變化，且可以用隨機(jī)尿進(jìn)行檢測,，比收集定時(shí)尿液更為方便,。美國國家腎臟基金會-腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-K/DOQI）和國家腎病教育計(jì)劃（National Kidney Disease Education Program,，NKDEP）關(guān)于慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南也建議用尿蛋白和尿肌酐比值替代傳統(tǒng)的“定時(shí)尿液收集”的方法^［77］,。因此,，尿白蛋白和總蛋白的檢測建議采用尿肌酐校準(zhǔn)。如果條件允許,，建議對常見的尿液生物學(xué)標(biāo)志物均進(jìn)行肌酐校準(zhǔn),。

（4）尿常規(guī)檢查：尿常規(guī)檢查是臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，包括尿液的理學(xué)參數(shù),、化學(xué)成分及尿沉渣中有形成分等參數(shù)的分析,，是泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察及預(yù)后的重要常規(guī)檢查項(xiàng)目,，也可以間接反映全身代謝及循環(huán)等系統(tǒng)的功能,。應(yīng)該重視尿常規(guī)的檢測，尤其是尿沉渣內(nèi)有形成分的分析,，對于判斷尿路感染和腎臟損傷具有重要意義,。

3.分析后：

由于尿液成分（尤其是蛋白質(zhì)）檢測的標(biāo)準(zhǔn)化工作尚未完成，故不同檢測系統(tǒng)間檢測結(jié)果可能存在差異,，這種差異可能存在于部分濃度范圍內(nèi)（比如尿白蛋白的結(jié)果差異主要存在于20 mg/L以下的低值和1 000 mg/L以上的高值）,，也可能存在于全部檢測范圍（比如NAG、KIM-1,、NGAL和各種炎性因子等）,，故評估患者前后結(jié)果變化時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。對患者尿液某項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測時(shí)建議采用相同檢測系統(tǒng),。

對于病程≥5年的1型糖尿病患者、所有T2DM患者及所有伴有高血壓的患者,，應(yīng)至少每年一次定量評估尿白蛋白,、eGFR以及其他反映腎小管和腎小球受損的生物標(biāo)志物（比如尿 α ₁-MG、尿RBP,、u-TF,、尿IgG）。當(dāng)上述指標(biāo)異常時(shí),，需要評估和處理CKD的潛在并發(fā)癥,。

DKD的治療是一體化過程，強(qiáng)調(diào)病因治療及綜合防治,，在參考治療指南的同時(shí)要重視治療靶目標(biāo)的個(gè)體化,。DKD的治療策略包括改善不良生活方式、營養(yǎng)調(diào)整,、控制蛋白尿和強(qiáng)化降糖,，此外，還應(yīng)重視控制血壓、糾正血脂紊亂以及改善傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素,。對不伴高血壓但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者,，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors,，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist,，ARB）類藥物可抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，延緩蛋白尿進(jìn)展,。研究顯示,，ACEI可以顯著降低尿L-FABP（腎小管損傷標(biāo)志物）的水平和尿微量蛋白排泄率^［39］。

合理的血糖控制可延緩糖尿病患者腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展,。多個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對照臨床研究已顯示,，嚴(yán)格降糖治療無論在1 型糖尿病還是T2DM患者中均能延緩腎病的發(fā)生和進(jìn)展。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2,，SGLT-2）抑制劑通過降低SGLT-2對葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn),，減少腎小管葡萄糖重吸收，加強(qiáng)/修復(fù)腎臟致密斑管球反饋和腎小囊腔血流靜壓,，改善腎小球高濾過狀態(tài),，降低腎小球內(nèi)壓力，減少白蛋白尿和炎癥的發(fā)生^［78］,。與安慰劑組相比,，SGLT-2抑制劑的治療會使一些腎小球和腎小管損傷標(biāo)志物降低（eGFR、IGU,、KIM-1,、NGAL、L-FABP等）^［79］,。最新研究證實(shí),，SGLT-2抑制劑能有效防止腎功能惡化及減少腎臟終點(diǎn)事件^{［80, 81, 82, 83］}。二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4,，DDP-4）抑制劑可以延緩微量蛋白尿進(jìn)展到大量蛋白尿期^［84］,。胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide l，GLP-1）受體激動劑和DPP-4抑制劑可以改善腎臟預(yù)后^{［85, 86］},。

導(dǎo)致DKD患者腎功能減退的原因多種多樣，發(fā)病機(jī)制也不完全相同,。目前很多研究證明腎小管損傷是DKD早期病理變化的重要一環(huán),。在普遍采用白蛋白尿篩查和評估DKD的同時(shí)，重視腎小管損傷標(biāo)志物的檢測有助于識別更早期的DKD和NADKD,，同時(shí)對監(jiān)測DKD的病情進(jìn)展,、判斷腎臟損傷的程度和預(yù)后以及判斷治療干預(yù)效果等具有重要的臨床價(jià)值。合理的血糖控制可延緩糖尿病患者腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展，越來越多的證據(jù)表明新型降糖藥具有腎臟保護(hù)作用,，但是早期腎臟保護(hù)作用的觀察指標(biāo)（尤其是腎小管損傷相關(guān)標(biāo)志物）的臨床研究數(shù)據(jù)還不完善,，還需要開展更多的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證其臨床意義。

共識專家組成員：

郭曉蕙,、張俊清（北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；李海霞、楊宏云（北京大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；蘇白海（四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科）,；應(yīng)斌武（四川大學(xué)華西醫(yī)院檢驗(yàn)科）；張捷,、賈珂珂（北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；王海寧（北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科）；王文?。◤V東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科）,；侯鐵英（廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）；王偉銘（上海瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科）,；李延兵（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；劉敏（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科）；張朝云（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；王學(xué)晶（民航總醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；李啟富、汪志紅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；周翔海（北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；常寶成（天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌科）；牛文彥（天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；嚴(yán)孫杰（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；林升（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科）；孫玉石（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）,；袁慧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科）；佟威威（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛檢驗(yàn)科）,；郭瑋（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；劉文恩（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科）；關(guān)秀茹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；胡曉波（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；徐菲莉（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心）；張琳（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科）,；呂春蘭（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科）