▲傅應(yīng)昌，廣東省名中醫(yī),，主任中醫(yī)師,，陽江市人民醫(yī)院原副院長，從事中醫(yī)臨床近40年,，臨床經(jīng)驗豐富,，辨證精確，用藥穩(wěn)妥,，擅長外感熱病,、咳嗽、不孕不育癥,、頸椎病,、腰腿痛、中風(fēng),、高血壓病,、冠心病及慢性胃炎的治療。主持省級科研立項3項,，參與4項,，主持市級科研立項5項，參與4項,。發(fā)表國家級論文15篇，省級論文8篇,，并參與1部專著的編寫,。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理,、法,、方、藥的具體運(yùn)用,，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn),。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華,，啟迪我輩,，共同進(jìn)步。

【基本資料】

張某,，男,，時年50歲，2019年8月14日初診,。

【發(fā)病過程】

患者半年余前開始出現(xiàn)失眠,，平均一晚上睡眠時間4-5小時。

【首診證候】

刻診癥見：患者訴失眠半年,，伴隨煩躁,，難以入睡，入睡后夢多,、易醒,，口干口苦，容易口臭,，精神尚可,，胃納一般，大便偏干,，小便正常,，舌淡紅、舌尖紅,、舌苔黃膩,，脈滑數(shù)。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：不寐,。

證候診斷：肝火擾心證,。

治法：清瀉肝火，寧心安神,。

處方：龍膽瀉肝湯去當(dāng)歸,，加雞內(nèi)金、淡竹葉,、麥冬,。龍膽草10g、柴胡10g,、黃芩10g,、梔子10g、澤瀉10g,、通草10g,、車前子15g,、地黃15g、炙甘草5g,、雞內(nèi)金10g,、淡竹葉10g、麥冬10g,。7劑,，水煎內(nèi)服。

【隨診過程】

二診：2019年8月21日

患者訴心煩好轉(zhuǎn),，口臭改善,，睡眠稍有延長，大便溏,，舌脈變化不大,。在上述基礎(chǔ)上去地黃，繼續(xù)守方治療,。用方：龍膽草10g,，柴胡10g、黃芩10g,、梔子10g,、澤瀉10g、通草10g,、車前子15g,、炙甘草5g、雞內(nèi)金10g,、淡竹葉10g,、麥冬10g。7劑,，水煎內(nèi)服,。

三診：2019年8月28日

患者夜間睡眠可延長至5-6小時，但仍夢多,。心煩,、口臭、口干口苦有好轉(zhuǎn),，舌淡紅舌尖偏紅,，舌苔薄黃膩，脈滑,。在二診基礎(chǔ)上去通草，加遠(yuǎn)志,，石菖蒲,，變更為：龍膽草10g,，柴胡10g、黃芩10g,、梔子10g,、澤瀉10g、車前子15g,、炙甘草5g,、雞內(nèi)金10g、淡竹葉10g,、麥冬10g,、遠(yuǎn)志6g、石菖蒲6g,。繼續(xù)7劑,，水煎內(nèi)服。

一周后電話復(fù)診,，患者訴睡眠尚可,，精神狀態(tài)，心煩口臭等不適緩解,，囑其繼續(xù)服藥7天以鞏固治療,。

【按語】

患者半年前因工作壓力過大開始出現(xiàn)失眠，考慮精神原因引起肝氣郁結(jié),，從而肝郁化火,，肝火偏盛，陽不入陰,，陰不制陽,，則出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。此醫(yī)案中患者肝郁化火情況明顯,，故使用龍膽瀉肝丸加減治療,。龍膽瀉肝丸方出自金元《蘭室秘藏》，有清肝利膽,、利濕熱作用,，方中當(dāng)歸相對燥熱，故去當(dāng)歸,?？紤]患者有肝火擾心出現(xiàn)的煩躁中，易怒現(xiàn)象,，加淡竹葉,、麥冬清心火?；颊呷菀卓诔?，考慮脾胃運(yùn)化失調(diào),，加雞內(nèi)金以助消化。二診時患者溏便,，考慮是火邪濕毒外排的表現(xiàn),，但為避免患者大便進(jìn)一步溏稀，則去生地,。三診時患者情況好轉(zhuǎn),，夢多，加入遠(yuǎn)志,、石菖蒲豁痰開竅安神,。

（本案編者：范慧婕）

鄭重申明：

由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情,。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治,，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要,，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治,，以免貽誤病情?！?/span>

【來源：陽江市人民醫(yī)院,，指導(dǎo)專家：傅應(yīng)昌 主任中醫(yī)師】