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學(xué)生提問(wèn)：吳老師，今天跟診聽(tīng)您講到清暑益氣湯,，存在一個(gè)瓶頸：我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)患者有什么樣的脈,，只會(huì)去對(duì)癥用藥，不能掌握疾病的核心生理,、病理,。假如患者脈不足，就推出有氣虛的癥狀,，要升陽(yáng)補(bǔ)氣,；有心臟的癥狀要養(yǎng)心，用清暑益氣湯,、生脈飲,；有陰火的癥狀要瀉火，用澤瀉,、黃柏,。但是在補(bǔ)氣、養(yǎng)心,、瀉陰火的背后究竟存在怎樣的中醫(yī)生理,、病理，我們沒(méi)有辦法完全用中醫(yī)生理,、病理貫穿起來(lái),。只知道看到心治心、看到肺治肺,、看到脾治脾,、看到肝治肝，五臟相離,，沒(méi)有一條主線,。
吳老師回答：你們臨床辨證出現(xiàn)問(wèn)題，是因?yàn)椴∪吮憩F(xiàn)出的癥狀較多,，有短氣,、咽喉不適,、聲音嘶啞等呼吸道的癥狀，有心悸等心臟的癥狀,，還有上腹脹滿,、噯氣等胃的癥狀,。你們辨證時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種說(shuō)法，原因就在于只把這些癥狀辨到具體臟腑,。有肺的癥狀就想到肺，治肺補(bǔ)肺氣,；有心的癥狀就想到養(yǎng)心；有胃的癥狀就想到厚樸生姜半夏甘草人參湯,，理氣除脹等,。疾病的診斷是由病因、病勢(shì),、病性和病位四方面組成的,。中醫(yī)講的病因和西醫(yī)講的不一樣，中醫(yī)講的病因既包含了真正的病因,，又包含了誘因，誘發(fā)疾病的因素,，比如傷寒也歸在病因中；此外,，病理產(chǎn)物也歸在病因中,，西醫(yī)看痰飲為病理產(chǎn)物,，但中醫(yī)將之歸在病因中，病理產(chǎn)物是由疾病所導(dǎo)致的結(jié)果,，同時(shí)又是下一個(gè)疾病的原因，所以我們中醫(yī)統(tǒng)一把病因,、誘因,、病理產(chǎn)物都?xì)w到病因中。真正影響治療有三個(gè)方面：病性,、病位和病勢(shì)。1,、病性：病性就是寒熱虛實(shí)，囊括在八綱辨證中,。2、病位：通常辨病位有兩種方法,，一個(gè)是臟腑辨證,，一個(gè)是六經(jīng)辨證,，可以辨到心肝脾肺腎，或是辨到太陽(yáng),、少陽(yáng)、陽(yáng)明,、少陰、太陰,、厥陰。六經(jīng)氣化,、五行立極是病位的基本思想,。其實(shí)除了六經(jīng)氣化,、五行立極之外，三焦辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證也可以輔助辨病位,。三焦辨證強(qiáng)調(diào)上焦、中焦和下焦,，辨的是升降，降到下焦要升提,，沖到上焦要下降,。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證強(qiáng)調(diào)出入。三焦辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證辨的是升降和出入,，屬于病勢(shì)范疇。3,、病勢(shì)：在明確診斷一個(gè)疾病之前,，辨病勢(shì)很重要,，是統(tǒng)一處方的關(guān)鍵。通過(guò)摸脈辨病勢(shì),，如果患者寸脈不夠，代表中氣下陷,，病勢(shì)是向下的，要用升提的藥,。而中氣下陷這個(gè)病勢(shì)可以在多個(gè)臟腑有表現(xiàn),，在心臟的表現(xiàn)為心慌,，在肺臟的表現(xiàn)為短氣、咽喉不適,，在脾胃的表現(xiàn)為腹脹,、呃逆等癥狀，結(jié)合舌苔厚膩,，就辨出用清暑益氣湯治療。所有的癥狀都可以統(tǒng)一起來(lái),，不論是心的癥狀,、肺的癥狀還是脾胃的癥狀,。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證最擅長(zhǎng)確定疾病的病勢(shì)，通過(guò)疾病的升降,、出入,，來(lái)選擇藥物的升降,、浮沉。先確定病勢(shì)方向后,，再根據(jù)病人的寒熱虛實(shí),，判斷始發(fā)疾病在哪一條經(jīng)或者哪一臟,，形質(zhì)病五行立極，氣化病六經(jīng)氣化,。
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其實(shí)這些辨病方法并不互相矛盾，臨床如何統(tǒng)一起來(lái)運(yùn)用,，才至為關(guān)鍵。只有先明確病勢(shì),，臨床處方配伍才能充滿生機(jī)。例如明確病勢(shì)是中氣下陷,，病勢(shì)向下,，治療要升提,，用升麻、柴胡,、黃芪、人參,、黨參,、太子參等,。如果病人還偏熱，瀉心火用黃連,，瀉腎火用黃柏,，瀉肝火用黃芩,，如果覺(jué)得藥物過(guò)于偏涼，再用點(diǎn)桂枝等溫藥,。如果病人還兼虛，可以用人參30g,，再加白術(shù),。如果病人兼陽(yáng)明腑實(shí)熱,，大便不解，加枳實(shí),、陳皮、青皮,，中氣下陷病位定在太陰脾,，但日久及腎,，再加山藥、地黃等補(bǔ)腎的藥,，即張景岳的補(bǔ)陰益氣煎。如果兼有木克土,，加郁金等舒肝的藥。關(guān)鍵要把這些不同臟腑的癥狀統(tǒng)一起來(lái),，不能只看到心肝脾肺腎的眾多癥狀,，用厚樸生姜半夏甘草人參湯治腹脹，用天王補(bǔ)心丹治心慌,，用六君子湯治氣虛運(yùn)化不好,。臨床只會(huì)用這些處方對(duì)癥治療還是低級(jí)階段,，高級(jí)階段應(yīng)該學(xué)會(huì)用一個(gè)病機(jī)合理地解釋所有的癥狀，而不是在五行中迷路,。我的處方中調(diào)節(jié)人體升降出入的藥物非常多,，正如《莊子·天下》“獨(dú)與天地精神往來(lái)”，治病要考慮人與天地精神相往來(lái),，要考慮人體與周圍環(huán)境的相互影響，不能只考慮這個(gè)病人,。
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