這是一位46歲的女性,，7年前無明顯誘因出現右前胸部肋骨處疼痛,，程度劇烈，無向他處放射,，與活動及休息無關,，當時未予重視、未診治,。此后癥狀反復,，疼痛逐漸累及胸骨、雙側鎖骨,、雙側肩部,、腰骶部關節(jié)及雙側大腿外側，程度尚可忍受,。

查體示右側外踝關節(jié)上方見一紅斑,，大小約4×4cm，伴脫屑,，余全身皮膚未見明顯皮損,；腰骶部活動受限；雙側胸鎖,、胸肋,、骶髂關節(jié)輕壓痛、叩擊痛,；右下肢活動稍受限,。

實驗室檢查：HLA-B27 27.81%，25-(OH)羥基維生素D3 13.0ng/ml,，ANA抗體譜均陰性,，CCP+AKA均陰性，血沉45mm/H,。

心電圖：大致正常心電圖,。

X線平片提示雙側鎖骨胸骨端、胸骨柄,、雙側骶髂關節(jié)骨質密度增高,。

CT檢查發(fā)現雙側鎖骨、胸骨柄,、雙側第1前肋皮質增厚,，髓腔內見片狀硬化，皮質與髓腔分界不清,，外形膨大,，以雙側胸鎖關節(jié)處為著,，雙側胸鎖關節(jié)、第1肋鎖關節(jié)破壞,，邊緣毛糙,。

全身骨骼顯像示：胸骨及雙側胸鎖關節(jié)、雙側多根前肋,、雙側骶髂關節(jié)放射性分布異常濃聚,，右側肩胛骨下外側處及右坐骨放射性分布略濃聚。

診斷為：SAPHO綜合征,。

滑膜炎,、痤瘡、膿皰病,、骨肥厚,、骨髓炎綜合征，SAPHO綜合征（synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome） 是一組罕見的累及皮膚和骨關節(jié)的臨床綜合征,。1987年,，法國學者Chamot等首次提出用滑膜炎（Synovitis）、痤瘡（Acne）,、膿皰?。?/span>Pustulosis）、骨肥厚（Hyperostosis）和骨炎（Osteitis）五種病變的首字母的縮寫“SAPHO”作為疾病名稱,，描述了一組包含多種血清陰性骨關節(jié)病及與其相關聯的皮膚損害的臨床疾病,。該病的核心是骨炎和骨髓炎造成的骨硬化，可伴有皮膚表現,。

SAPHO綜合征是一個疾病譜,，它像一把大傘涵蓋了50多種病名

SAPHO綜合征的病因和發(fā)病機制尚不清楚，有時視為一種自身炎癥性疾病,，主要傾向于遺傳易感性和自身免疫介導兩種學說,。許多遺傳因素、環(huán)境因素（如感染）及免疫失調可能與其易感性和發(fā)病相關,，包括：①遺傳因素：目前對SAPHO綜合征的遺傳基礎知之甚少,。一些研究認為與HLA相關，但尚未一致發(fā)現這種關聯,。②感染因素：病例報告提示病原體可能為某些細菌,，因為在SAPHO患者的骨性病變中可分離出微生物，其中最值得注意的是痤瘡丙酸桿菌,，它可能將一些囊狀痤瘡樣皮損與骨培養(yǎng)結果聯系起來,。③免疫失調：研究提示SAPHO綜合征更可能是一種自身炎癥性疾病，而非自身免疫性疾病。

有假說將SAPHO中的痤瘡丙酸桿菌感染,、遺傳因素和IL-1失調聯系起來,，認為皮膚和骨骼中Fox01缺乏或受抑制,、自噬缺陷,、痤瘡丙酸桿菌感染可聯合誘發(fā)自身炎癥反應。鑒于SAPHO在臨床上與脊柱關節(jié)炎,、CRMO等疾病存在類似的風濕病特征,、與嗜中性皮病存在類似的皮膚病特征，一些專家認為SAPHO與脊柱關節(jié)病,、其他自身炎癥性疾病和膿皰性皮病同屬于一組疾病,。

SAPHO綜合征是一種罕見疾病，患病率相關資料有限,，白人中的患病率估計為1/10000,。國外報道 SAPHO綜合征的患病率為0.04%，國內目前暫無覆蓋全國范圍的流行病學統計數據,。由于此病的診斷需要豐富的臨床經驗和詳盡的檢查,，因此發(fā)病率很可能被低估。

SAPHO綜合征好發(fā)于30~50歲人群,，但在青少年和老年人中也有報道,。相對男性，女性更易罹患,，特別是在發(fā)病時年齡＜30歲的患者中,。

SAPHO綜合征病程慢性遷延，易反復,，除了少數病程有自限性外,，絕大多數患者長期處于復發(fā)緩解或慢性靜止狀態(tài)?；颊呷戆Y狀少見,，偶有發(fā)熱。

SAPHO綜合征以皮膚病變和骨關節(jié)損害為特征,，但兩者不一定同時出現,，有個案報道過皮損與骨損害相差20年，這是導致此病無法及時診斷的主要原因,。

皮損發(fā)病率為20～60%,，主要包括無菌性膿皰病（特征性掌跖膿皰病,、膿皰性銀屑病等）和重度痤瘡（聚合性痤瘡,、爆發(fā)性痤瘡、化膿性汗腺炎等）。其中以掌跖膿皰病（PPP）最常見,，占50～70%,，表現為掌跖部位慢性復發(fā)性的無菌性小膿皰，伴有角化,、鱗屑,。10～33%掌跖膿皰病患者可同時具有骨損害。痤瘡（聚合性痤瘡,、爆發(fā)性痤瘡,、化膿性汗腺炎等）和銀屑病樣皮損也是常見皮膚表現，其中PPP被認為是特殊類型的銀屑病,，其他罕見皮膚表現有Sweet's綜合征和壞疽樣膿皮病樣皮損,，可發(fā)生在骨關節(jié)改變之前、同時或之后,。

聚合性結節(jié)囊腫型痤瘡治療前面部(A)及背部(B)及治療后(C)表現

SAPHO綜合征皮膚病變：(a)手掌和腳掌非負重區(qū)域有明顯的干燥癥和紅斑-鱗狀斑塊； (b)具有殘留鱗狀斑塊的掌跖膿皰病的慢性期,；(c)結痂和脫屑斑塊伴枕部頭皮脫發(fā),；(d)軀干和下肢發(fā)癢的不明紅斑鱗狀斑塊。

骨關節(jié)病變主要包括骨肥厚,、滑膜炎以及骨炎,，通常起病隱匿，主要表現為疼痛,，腫脹伴或不伴晨僵,，在疾病早期偶爾可見骨溶解。發(fā)病部位與年齡相關,，兒童和青少年以長骨干骺端為主,，其次是脊柱、鎖骨,。成人最常累及前上胸壁（65～90%）,，特別是胸鎖關節(jié)（70～90%）、上部胸肋關節(jié),、肋骨肋軟骨聯合,、胸骨體柄聯合；其次是脊柱（33%）,，骶髂關節(jié)（13～52%）,，長骨受累（5～10%）,。臨床表現為受累關節(jié)處腫脹、壓痛,，間斷發(fā)作,，其中以對稱性前上胸壁腫痛最多見。

SAPHO綜合征：雙側胸鎖關節(jié)水腫

【輔助檢查】

【影像學表現】

胸肋鎖關節(jié)明顯腫脹，ECT示放射性濃聚呈“牛頭征”

PET/CT：可以鑒別SAPHO綜合征受累骨損害區(qū)域是否處于活動期,，對該病與腫瘤性病變的鑒別診斷有重要作用,。

SAPHO綜合征特征性骨關節(jié)影像學表現是滑膜炎（通常為非侵蝕性的）,、骨炎（骨皮質、骨髓腔的炎癥,、水腫等）,、骨肥厚（疾病進展后出現骨小梁、骨皮質增生,，骨髓腔狹窄等,，可伴骨溶解現象）。

CT三維重建顯示胸肋關節(jié)和胸骨關節(jié)的硬化和融合,，ECT顯示胸骨柄和雙側胸鎖關節(jié)放射性濃聚,，形似牛頭。

CT三維重建顯示鎖骨增厚和胸鎖關節(jié)強直

影像學上可見由慢性骨膜反應和皮質增生引起的特征性骨肥厚,，也可表現為肌腱端的新骨形成或韌帶骨化,。X線可見骨質增生（骨膜、皮質和骨膜增厚）,、硬化性病變,、骨溶解,、骨膜反應、骨增殖（即伴有附著點的骨贅的形成）,，不過在起病之初可能未必有典型表現,。CT可顯示肌肉骨骼的損傷，發(fā)現早期的胸肋鎖骨肥厚和軟組織增厚,，并可提示潛在的血管神經壓迫,。受累關節(jié)骨質增生肥厚硬化及關節(jié)間隙變窄。脊柱病變表現為椎體終板侵蝕,、硬化,，椎間隙變窄，椎旁骨化,，椎體楔形變,。MRI可見局限性或彌漫性骨髓長T1、長T2異常信號,，椎旁軟組織腫脹,，椎間盤短T2異常信號，提示椎體骨炎和椎間盤炎,。骶髂關節(jié)多為單側受累,，表現為關節(jié)破壞，關節(jié)間隙變窄,、消失,，鄰近的髂骨有硬化。長骨受累多在下肢長骨干骺端,，以股骨遠端、 脛骨近端多見,。扁骨受累以髂骨,、下頜骨較多。二者均表現為骨硬化,、增粗,。外周關節(jié)受累表現為關節(jié)破壞、關節(jié)間隙變窄或消失,，以膝,、髖、踝關節(jié)較多見,。

有研究表明,，連續(xù)椎角病變形成的半圓形模式有助于SAPHO綜合征與轉移瘤的鑒別。另有研究也認為,，椎體受累表現為椎板＋椎角模式,，且病變位于椎間盤上下兩緣，呈對吻狀改變,。

胸椎矢狀位T1W MRI和MDCT顯示鄰近椎體硬化的椎前角連續(xù)病變,，侵蝕沿著椎體前部皮質延伸，伴有輕微的椎前軟組織腫脹,。

鑒別診斷：

（5）關節(jié)性銀屑?。浩p多發(fā)于頭皮及四肢伸側,，常伴指（趾）甲表現。骨關節(jié)病變好發(fā)于四肢遠端小關節(jié),，也可累及大關節(jié)和脊柱,，多為單側不對稱分布，主要表現為關節(jié)周圍軟組織腫脹,、間隙狹窄或增寬,，骨質侵蝕、破壞,、骨質硬化等,，不會出現骨肥厚表現。

（6）佩吉特?。菏且环N以骨轉換增加,、反復骨折和畸形為特點的遺傳性疾病，堿性磷酸酶顯著升高,，X線片可見特征性鑲嵌圖案，具有骨質溶解和骨硬化,。

SAPHO綜合征的診斷頗具有挑戰(zhàn)性,。一方面該病少見。另一方面是醫(yī)生常常沒能把關節(jié)癥狀與皮膚病變聯系在一起,。當缺乏皮膚損害改變,，或骨關節(jié)病變不典型時，診斷較為困難,，而且會導致過度檢查,、抗生素的長期使用,，懷疑腫瘤者甚至造成不必要的手術及骨髓穿刺活檢。

Benhamou等人于1988年制定了SAPHO診斷標準,，根據以下4個標準中符合至少1個標準即可確診：①有骨關節(jié)癥狀的聚合性痤瘡/爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎,；②有骨關節(jié)病變的掌跖膿皰病,；③伴或不伴皮膚病的骨肥厚（前胸壁/四肢或脊柱）,；④伴或不伴皮膚病的慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎（中 軸 關 節(jié) 或 外 周 關 節(jié)）。

Kahn和Khan于1994年提出SAPHO診斷標準,，并在2003年美國風濕病年會上作出修訂,，符合以下4個條件中任意1條即可診斷：①骨和（或）關節(jié)病伴有掌跖膿皰病,；②骨和（或）關節(jié)病伴有嚴重痤瘡,；③成人孤立的無菌的骨肥厚或骨炎（痤瘡丙酸桿菌除外）；④兒童慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎,。

目前，對于SAPHO綜合征的治療還沒有制訂統一標準,，臨床上多以對癥處理為主,，治療的首要目的是改善癥狀，緩解關節(jié)受累、改善皮損,。由于此病易被忽視,，造成患者嚴重的身體和心理障礙，因此適當的心理治療是有益的,。

早期及時治療對于良好的預后至關重要,。主要藥物以非甾體類抗炎藥（NSAIDS）作為一線治療，抗風濕藥物（DMARDs）為二線治療,，使用的劑量需考慮藥物的不良反應,。糖皮質激素盡量少用，且只在緊急情況下短期使用,。也可使用免疫抑制劑,，如甲氨蝶呤?？股仡愔委熗Ч患?，但有報道大環(huán)內酯類和甲氧芐氨嘧啶有一定療效，可能與此類藥物能滲透細胞膜并殺死細胞內寄生的微生物,，如缺少細胞壁的痤瘡丙酸桿菌有關,，此外這些藥物還具有較好的抗炎和免疫調節(jié)作用。降鈣素有成骨作用,，抑制破骨細胞的形成,，減少骨的吸收,，同時還有抗炎、減少淋巴細胞產生的作用,。雙磷酸鹽類作用與降鈣素相當,，常用于難治性患者，口服阿倫磷酸鹽或氨羥二磷酸二鈉輸注,。對于膿皰性皮損,，主要使用外用藥物,，如糖皮質激素、維A酸,、補骨脂素聯合紫外線,，以及其他藥物如地蒽酚，均具有不同療效,。

腫瘤壞死因子（TNF-α）在SAPHO綜合征的炎癥,、急性期反應誘導和趨化中至關重要,。自2002年以來生物制劑的問世，TNF-α受體拮抗劑針對常規(guī)藥物無效或難治性的SAPHO病例的治療方案多有報道,?？筎NF-α藥物如阿達木單抗,、依那西普等可成為難治病例的新選擇。部分病例單獨應用TNF-a拮抗劑后痤瘡丙酸桿菌被激活,，出現新發(fā)皮損或皮損加重，因此,，主張TNF-a拮抗劑結合抗生素治療。還有其他生物制劑,，如IL-1受體抑制劑,，JAK抑制劑治療SAPHO成功的案例，但這些新型治療藥物的遠期療效及副作用仍有待進一步隨訪,。

近年來,，TNF受體拮抗劑如英夫利昔單抗和依那西普被認為是一種安全、有效的選擇,。如在第0,、2、6周使用英夫利昔單抗5mg/kg,，可迅速且持續(xù)地緩解骨關節(jié)癥狀,。有文獻報道聯合應用依那西普和異維A酸能迅速緩解骨關節(jié)癥狀,，但對于慢性聚合性痤瘡引起的瘢痕以及不能逆轉的毛囊管損害療效不明顯。也有報道應用阿達木單抗,、IL-1受體抑制劑阿那白介素治療SAPHO綜合征的成功案例,。

SAPHO綜合征作為一種罕見的炎性自身免疫性疾病，臨床表現多樣,，臨床上對該病的認識不足,、診斷不及時，容易被單純診斷為皮膚,、關節(jié)或脊柱方面的疾病,，確診往往經歷數年,，因而錯過及時的治療，延誤診治有時會造成嚴重后果,。且患者確診前往往進行不必要的檢查及治療,，增加了患者負擔。

國內文獻報告病例數逐年增多,，應考慮制定符合中國實際情況的SAPHO綜合征診斷標準,、提高臨床醫(yī)務工作者對該病的認識，避免不必要的有創(chuàng)性檢查及不合理治療,。包括風濕科,、兒科、皮膚科,、骨科,、放射科和病理科等多學科聯合的方法是可行的，可以確保診斷的準確性,。