引言:梅尼埃病(Meniere disease, MD)以法國醫(yī)師Prosper Menière的名字命名,該病特征為發(fā)作性眩暈,、耳鳴和聽力損失,。本文將概述梅尼埃病的診斷和治療。 定義:梅尼埃病—這是一組典型的三聯(lián)征(發(fā)作性眩暈,、耳鳴和聽力損失),,可能由內(nèi)耳迷路系統(tǒng)的內(nèi)淋巴積水所致。 梅尼埃綜合征—這是繼發(fā)于其他內(nèi)耳疾病的發(fā)作性眩暈,、耳鳴和聽力損失三聯(lián)征,。 流行病學(xué) 梅尼埃病可發(fā)生于任何年齡,但通常在20-40歲開始出現(xiàn)癥狀,。兒童梅尼埃綜合征大多與內(nèi)耳先天性畸形有關(guān),,成人梅尼埃綜合征可能由獲得性耳科疾病所致(表 1)。 表1 內(nèi)淋巴積水的病因*
由于缺乏廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn),,很難確定梅尼埃病的發(fā)病率,但估計(jì)為10-150例/100,000人,。10%-50%的梅尼埃病患者為雙側(cè)發(fā)病,。 發(fā)病機(jī)制 梅尼埃病的典型病理損害為內(nèi)淋巴積水,,這只能通過顳骨的組織病理學(xué)尸檢來確診。雖然所有梅尼埃病患者都存在內(nèi)淋巴積水,,但并非所有內(nèi)淋巴積水患者都有癥狀,。一些研究發(fā)現(xiàn),聽力損失程度(而非梅尼埃病的其他臨床特征,,如眩暈,、耳鳴)可能與內(nèi)淋巴積水程度有關(guān),因此,,導(dǎo)致梅尼埃病所有癥狀的確切機(jī)制不明,。 內(nèi)淋巴積水可引起含內(nèi)淋巴的膜迷路變形和膨脹(圖 1)。盡管大多數(shù)內(nèi)淋巴積水患者沒有其他可識(shí)別的耳科疾病,,但學(xué)者提出了多種可能的原因(表 1),。尚不清楚為何患者內(nèi)耳的內(nèi)淋巴腔會(huì)積聚過多液體。缺乏單一病因可能反映了梅尼埃病潛在的臨床和遺傳異質(zhì)性,。 ![]() 圖1 梅尼埃病的內(nèi)淋巴水腫 已提出的病因包括:
診 斷 臨床表現(xiàn) 梅尼埃病的病程存在差異,。一些患者有進(jìn)展性聽力損失,少見前庭癥狀;一些患者有嚴(yán)重且頻繁的眩暈,,但僅有輕度聽覺癥狀,;還有一些患者表現(xiàn)為相同程度的聽覺癥狀和前庭癥狀。約2/3患者為眩暈集中發(fā)作,,而1/3為散發(fā)性發(fā)作,。眩暈發(fā)作頻率可能隨著時(shí)間推移逐漸下降。大多數(shù)患者往往會(huì)循環(huán)出現(xiàn)活動(dòng)性癥狀和長時(shí)間緩解,。
診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測 梅尼埃病的臨床診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn):
患者在達(dá)到梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)前3-5年通常就有聽覺和/或前庭癥狀,,發(fā)作間隔時(shí)間很長可能會(huì)妨礙更快速診斷,。 雖然聽力測試是診斷性評(píng)估的必要部分,但尚無針對(duì)梅尼埃病的特異性診斷檢查,。對(duì)于有梅尼埃病癥狀的患者,,其他常用檢查包括影像學(xué)檢查和前庭功能檢查。影像學(xué)檢查不是診斷梅尼埃病的必要檢查,,但常用于排除可能出現(xiàn)類似癥狀的重要疾病(如前庭神經(jīng)鞘瘤),。 下文總結(jié)了梅尼埃病患者的常用檢查及其結(jié)果:
其他檢查 評(píng)估梅尼埃病時(shí)可能用到其他檢查,,但這些檢查未標(biāo)準(zhǔn)化,也未廣泛用于臨床,。 ·現(xiàn)有抗內(nèi)耳抗原抗體的檢查,,但目前不認(rèn)為其對(duì)臨床有幫助,不屬于梅尼埃病的常規(guī)評(píng)估內(nèi)容,。 ·內(nèi)淋巴積水檢查,,包括甘油、尿素或山梨醇“應(yīng)激”試驗(yàn)和耳蝸電圖,。但是這些檢查的敏感性和特異性低,,對(duì)梅尼埃病診斷和治療的作用尚存爭議。 ·前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential, VEMP)是一種有望用于診斷和監(jiān)測的檢查方法,。頸性VEMP(cervical VEMP, cVEMP)是抑制性球囊頸肌反射測試,,可顯示梅尼埃病患者有癥狀耳的特征性改變,可能在典型梅尼埃癥狀出現(xiàn)之前檢測到早期球囊積水,。眼性VEMP(ocular VEMP, oVEMP)使用橢圓囊和球囊的傳入神經(jīng)纖維,,也可用于評(píng)估梅尼埃患者,。除了幫助診斷外,,VEMP還可用于監(jiān)測疾病進(jìn)展以及識(shí)別雙側(cè)病變患者癥狀活躍而需要治療的那側(cè)耳,。但VEMP是一項(xiàng)新興技術(shù),在臨床上還未標(biāo)準(zhǔn)化及充分驗(yàn)證,。 鑒別診斷 多種其他疾病都可表現(xiàn)出類似梅尼埃病的癥狀,,常作為鑒別診斷(表 2)。這些疾病包括:表2梅尼埃病的鑒別診斷
偏頭痛(偏頭痛性眩暈或前庭性偏頭痛) 一般人群中偏頭痛性眩暈或前庭性偏頭痛的患病率為3%-5%,,高于美國人群中梅尼埃病的患病率(0.2%)。偏頭痛相關(guān)眩暈是一個(gè)重要考慮因素,,特別是對(duì)于有偏頭痛史的患者以及新出現(xiàn)發(fā)作性眩暈的年輕患者,。因此在眩暈患者中,始終都應(yīng)將偏頭痛作為可能診斷或合并診斷,。 前庭性偏頭痛患者的頭痛可能發(fā)生在眩暈發(fā)作期間或之后,,此時(shí)將眩暈考慮為偏頭痛先兆。前庭性偏頭痛常常伴有畏光或畏聲,,而梅尼埃病相關(guān)眩暈發(fā)作時(shí)沒有這些癥狀,。前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)作性前庭癥狀和至少2次眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)至少2項(xiàng)偏頭痛癥狀(偏頭痛、畏光,、畏聲,、視覺先兆或其他先兆)。 發(fā)作時(shí)使用曲坦類藥物成功治療通常具有診斷意義,,但治療眩暈癥狀的效果不如治療頭痛,。 前庭神經(jīng)鞘瘤 前庭神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)患者通常表現(xiàn)為不對(duì)稱的進(jìn)展性聽力損失,但偶爾可能出現(xiàn)波動(dòng)性聽力損失,。這些患者很少有真性眩暈,,但可能述有不平衡感。偶有前庭神經(jīng)鞘瘤患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴和不平衡,,但無聽力損失,。在前庭神經(jīng)鞘瘤患者中,聽覺腦干電位檢查(聽覺誘發(fā)反應(yīng))和MRI可發(fā)現(xiàn)提示第Ⅷ顱神經(jīng)復(fù)合體受壓的跡象,。 MS MS的癥狀可與梅尼埃病相同,。然而,,MS伴眩暈發(fā)作期間觀察到的眼球震顫通常比梅尼埃病患者更嚴(yán)重,、更持久,并且MS患者可能有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),。ENG檢測常見MS患者有中樞異常,,但梅尼埃病早期時(shí)通常沒有中樞異常。MS患者經(jīng)腦MRI檢查可見白質(zhì)病變,,腦脊液檢測也可能發(fā)現(xiàn)異常,,而梅尼埃病患者沒有這些表現(xiàn),。 短暫性腦缺血發(fā)作 雖然短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)可能出現(xiàn)類似癥狀,但其與梅尼埃病發(fā)作有一些不同,。TIA的癥狀持續(xù)時(shí)間通常短于梅尼埃病發(fā)作,。TIA患者很少同時(shí)出現(xiàn)前庭和耳蝸癥狀,而梅尼埃病患者常常同時(shí)出現(xiàn)這兩種癥狀,。TIA不會(huì)引起持續(xù)性或復(fù)發(fā)性耳鳴或客觀聽力損失,,而梅尼埃病常有這些表現(xiàn)。 BPPV BPPV患者也有眩暈反復(fù)發(fā)作,,但與梅尼埃病不同,,其眩暈通常由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)且持續(xù)時(shí)間短暫。此外,,BPPV患者沒有聽力癥狀,。 Cogan綜合征 Cogan綜合征是一種慢性炎癥性疾病,最常見于年輕成人,,其特征為眼部疾病,、血管炎和類似于梅尼埃病的前庭聽覺癥狀。 其他疾病 糖尿病,、貧血和甲狀腺疾病等慢性疾病的癥狀可能與梅尼埃病存在一定重疊,,包括耳鳴和慢性不平衡,但真性眩暈并不典型,。此外,,這些共存疾病可能影響梅尼埃病的嚴(yán)重程度。 治 療 由于沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù),,很難確定梅尼埃病的最佳治療方案,。該病的復(fù)發(fā)和緩解性質(zhì)也導(dǎo)致難以對(duì)比不同的治療方案。 目標(biāo)和患者期望 梅尼埃病的治療可改善或緩解癥狀,,但不能糾正異常的基礎(chǔ)病理生理,。患者教育是治療的重要內(nèi)容,,包括對(duì)疾病及其自然病程的解釋,、治療選擇的介紹以及對(duì)療效的預(yù)期。 治療目標(biāo)是通過以下方式提高患者的生存質(zhì)量:
采用非侵入性治療(包括飲食調(diào)整/生活方式調(diào)整,、藥物治療和前庭康復(fù)),,多達(dá)90%的梅尼埃病患者能夠維持正常的日常活動(dòng),。90%-95%的患者治療后可控制眩暈發(fā)作,,疑似梅尼埃病的患者應(yīng)在相對(duì)早期轉(zhuǎn)至耳鼻喉科,以控制發(fā)作和盡量減緩聽力損失進(jìn)展,。 針對(duì)所有患者的初始飲食和生活方式調(diào)整 所有梅尼埃病患者的初始治療都包括飲食和生活方式調(diào)整,。梅尼埃病患者更容易受到飲食和環(huán)境因素的影響,,誘因可能包括高鹽攝入、咖啡因,、酒精,、尼古丁、壓力,、谷氨酸鈉(monosodium glutamate, MSG)和過敏(食物和環(huán)境),。 對(duì)于已識(shí)別出誘因的患者,避免或盡量減少誘因暴露以及治療過敏可緩解或改善癥狀,。我們建議所有患者都將限鹽納入初始治療,,但目前尚無高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持這一做法的效果。恰當(dāng)?shù)南摞}飲食中鈉含量不超過2-3g/d,,每日鈉攝入量應(yīng)平均分配到每餐中,,以避免某一時(shí)間攝入大量鈉。建議限制咖啡因和酒精的攝入,,每日最多只喝一種含咖啡因的飲料(咖啡,、茶或可樂)和一種酒精飲料,,特別是咖啡因和酒精為發(fā)作誘因時(shí),。 咖啡因和尼古丁是血管收縮劑,可減少迷路系統(tǒng)的微血管血流,。酒精也會(huì)導(dǎo)致液體和電解質(zhì)轉(zhuǎn)移,,從而施壓于脆弱的耳,。建議梅尼埃病患者無限期堅(jiān)持上述飲食和生活方式調(diào)整。 針對(duì)發(fā)作間期殘留不平衡的前庭康復(fù) 對(duì)于發(fā)作間期存在持續(xù)性不平衡癥狀的梅尼埃病患者建議安排前庭康復(fù)治療,。前庭康復(fù)通過訓(xùn)練活動(dòng)來盡可能增進(jìn)平衡和CNS對(duì)不平衡癥狀的代償,。雖然前庭康復(fù)主要用于內(nèi)科或外科治療眩暈有效但殘留有不平衡癥狀的患者,但也可用于在眩暈急性發(fā)作間期出現(xiàn)明顯不平衡癥狀的梅尼埃病患者,。接受前庭康復(fù)治療不能降低眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度,。此外,前庭康復(fù)對(duì)梅尼埃病所致急性眩暈沒有作用,。 難治性癥狀患者的藥物治療 多種藥物已用于治療梅尼埃病,,其既能降低發(fā)作強(qiáng)度和嚴(yán)重程度,又能治療急性眩暈,。單純飲食和生活方式調(diào)整不能充分控制疾病發(fā)作時(shí),,通常會(huì)每日使用血管擴(kuò)張劑或利尿劑并按需使用前庭抑制劑和止吐劑。對(duì)于大多數(shù)患者,,聯(lián)用這些藥物可控制眩暈發(fā)作或減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度,,但尚未發(fā)現(xiàn)其可預(yù)防聽力損失,。 長期使用倍他司汀或利尿劑治療 如果梅尼埃病患者經(jīng)飲食和生活方式干預(yù)后仍有難治性癥狀(即反復(fù)眩暈)并導(dǎo)致生存質(zhì)量較差,,建議使用藥物治療,。 倍他司汀是一種血管擴(kuò)張劑,歐洲,、中美洲,、南美洲和加拿大都有該藥,在美國只能通過藥房配制獲得,。倍他司汀和利尿劑均可用于降低發(fā)作的嚴(yán)重程度和強(qiáng)度,。我們建議有條件時(shí)使用倍他司汀而不是利尿劑,因?yàn)槠淠褪苄粤己们覠o需監(jiān)測代謝效應(yīng),,包括血壓,、腎功能和電解質(zhì)。但是無法使用倍他司汀時(shí),,我們會(huì)長期使用利尿劑治療這些患者,。如果選用倍他司汀,常規(guī)維持劑量為8-16mg,,口服,,一日3次。我們通常從一日1次給藥開始,,每2-4周評(píng)估1次治療反應(yīng),;如果癥狀控制不充分,則增至一日2次,,之后有必要可增至一日3次,。也可選擇一日2次給藥維持。 如果選用利尿劑,,通常使用氫氯噻嗪25mg/氨苯蝶啶37.5mg,,口服,一日1次,。其他可選利尿劑包括呋塞米20mg口服一日1次,,或者乙酰唑胺250-500mg口服一日2次。也可聯(lián)用倍他司汀和利尿劑,,不過這種方法不太常用,。如果單藥治療不足以控制癥狀,一些專家會(huì)加用第2種藥物,,盡管沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持這種方法,。如果倍他司汀或利尿劑治療有效,則繼續(xù)治療約6個(gè)月,;如果癥狀一直控制良好,,可逐漸減量(對(duì)于倍他司汀)并停藥。如果惱人的癥狀復(fù)發(fā),,可恢復(fù)藥物治療,。 尚無關(guān)于這些藥物療效的高質(zhì)量數(shù)據(jù),。但由于潛在益處和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低,這些藥物被廣泛使用,。雖然早期試驗(yàn)表明倍他司汀和利尿劑都能有效控制眩暈癥狀,,但隨后兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),納入的研究存在方法學(xué)缺陷,,確定其療效的證據(jù)不足,。此外,隨后一項(xiàng)比較安慰劑與低劑量和高劑量倍他司汀的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),,這3組的發(fā)作率沒有差異,。 理論上,倍他司汀和利尿劑都可減輕內(nèi)淋巴積水,。倍他司汀可通過改善耳蝸血管紋的微血管循環(huán)或抑制前庭神經(jīng)核活動(dòng)而發(fā)揮作用,。利尿劑可改善內(nèi)淋巴吸收,也能維持內(nèi)淋巴系統(tǒng)的液體動(dòng)態(tài)平衡,,特別是聯(lián)合限鈉措施時(shí),。 對(duì)于任何接受長期利尿劑治療的患者,應(yīng)安排適當(dāng)?shù)哪I功能,、電解質(zhì)和血壓監(jiān)測,,尤其要注意老年人直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。 使用前庭抑制劑和止吐劑進(jìn)行急性期治療 使用前庭抑制劑和止吐劑(必要時(shí))治療眩暈急性發(fā)作(表 3),。應(yīng)使用最低有效劑量,,并考慮到潛在不良反應(yīng)(包括鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn))。 表3 治療急性眩暈的藥物
對(duì)于接受飲食和生活方式調(diào)整(加或不加長期倍他司汀或利尿劑治療)的梅尼埃病患者,,我們使用苯二氮卓類前庭抑制劑治療發(fā)作性急性眩暈。我們使用氯硝西泮0.25-0.5mg口服,,一日2-3次,,或者地西泮1-5mg口服,一日2次,,均按需用藥,。 對(duì)于急性眩暈發(fā)作伴嚴(yán)重惡心或嘔吐的患者,我們使用異丙嗪12.5-25mg口服,,每6-8小時(shí)一次,,按需用藥,或者昂丹司瓊4mg口服,一日2-3次,,按需用藥,。對(duì)于不能耐受口服藥物的患者,可以經(jīng)直腸或肌內(nèi)給予異丙嗪,;也可選擇靜脈給藥,但由于藥物外滲損傷風(fēng)險(xiǎn),,一般不首選,。昂丹司瓊可靜脈給藥。對(duì)于急性眩暈伴持續(xù)嘔吐的患者,,除止吐治療外,,還宜評(píng)估容量狀態(tài)并恰當(dāng)補(bǔ)液。 初始藥物治療后仍有難治性,、致失能性癥狀 盡管在飲食和生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上加用初始藥物治療(倍他司汀或利尿劑),,仍有約10%的梅尼埃病患者存在難治性、無緩解的或進(jìn)行性癥狀,,這會(huì)明顯損害患者的生存質(zhì)量,。若3個(gè)月藥物治療后仍有損害生存質(zhì)量的梅尼埃病癥狀,則適合給予其他治療,。對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的患者,,有一些標(biāo)準(zhǔn)可以量化功能損害的嚴(yán)重程度。例如,,梅尼埃病功能水平量表種自評(píng)工具,,有助于在治療前評(píng)估梅尼埃病癥狀嚴(yán)重程度以及評(píng)估治療效果。 目前也有單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估梅尼埃病所致職業(yè)功能受損: ●輕度–間歇性或持續(xù)性頭暈/不穩(wěn),,無法在危險(xiǎn)環(huán)境中工作,。 ●中度–間歇性或持續(xù)性頭暈,只能從事伏案工作,。 ●重度–癥狀很嚴(yán)重以至于無法從事有酬工作,。 對(duì)于癥狀嚴(yán)重到需要進(jìn)一步治療的患者,尚無廣泛認(rèn)可的首選治療方案,。我們的治療方法如下:若有效則繼續(xù)使用倍他司汀或利尿劑治療,。 關(guān)于難治性癥狀患者的繼續(xù)藥物治療: ●倍他司汀或利尿劑治療后有任何程度癥狀改善的患者可繼續(xù)使用這類藥物。 ●這類藥物治療后癥狀無改善的患者可停用,。 所有難治性,、致失能性癥狀患者的糖皮質(zhì)激素治療 對(duì)于所有難治性梅尼埃病患者,包括繼續(xù)使用倍他司汀或利尿劑的患者和停用這類藥物的患者,,我們建議使用糖皮質(zhì)激素治療而不是其他治療,。糖皮質(zhì)激素治療方案包括全身性或鼓室內(nèi)給藥。雖然鼓室內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素的效果可能略微更好,但大多數(shù)患者通常能更好耐受口服給藥且首選該途徑,。除了考慮患者的意愿,,我們還會(huì)評(píng)估其共存疾病,考慮到短療程大劑量口服糖皮質(zhì)激素的任何可能的禁忌證,。若患者禁用全身性糖皮質(zhì)激素治療,,我們給予鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療。 全身性糖皮質(zhì)激素治療 對(duì)于大多數(shù)一線治療后仍有聽力損失,、難治性致失能性眩暈癥狀的梅尼埃病患者,,我們采用有限療程的口服糖皮質(zhì)激素治療。我們通常給予潑尼松1mg/(kg·d),,最大劑量為60mg,,口服一日1次,治療7-14日,。全身性糖皮質(zhì)激素治療梅尼埃病的依據(jù)是該病可能存在免疫學(xué)病因,,以及類固醇治療突發(fā)性感音神經(jīng)性聾有效。這種非侵入性治療常常比侵入性治療更受患者青睞,。如果大劑量糖皮質(zhì)激素治療可能引起醫(yī)學(xué)管理問題(如胰島素依賴性糖尿病),,我們會(huì)咨詢患者的初級(jí)保健醫(yī)生或相應(yīng)專家。此外,,對(duì)于因無法耐受或共存疾病而禁用全身性糖皮質(zhì)激素的患者,,我們不會(huì)采用該治療。 鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療 對(duì)于一線治療后仍有致失能性眩暈癥狀的梅尼埃病患者,,如果禁用口服糖皮質(zhì)激素治療,,或通過共同決策傾向于使用鼓室內(nèi)治療,我們會(huì)給予鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療,。使用這種技術(shù)時(shí),,需通過注射或?qū)Ч芟蛑卸粌?nèi)注入糖皮質(zhì)激素溶液。我們最初會(huì)采用鼓室內(nèi)注射地塞米松,,具體是向患耳內(nèi)注入約0.3mL的10-24mg/mL溶液(現(xiàn)有制劑存在差異,,有4-10mg/mL的傳統(tǒng)溶液,也有24-40mg/mL的復(fù)方制劑),,然后根據(jù)患者反應(yīng),,我們可能會(huì)重復(fù)注射1-2次,一周1次,。如果3次注射后眩暈仍無改善,,我們將停止該治療,對(duì)聽力保留的患者使用其他治療方法,。我們會(huì)在完成注射方案后常規(guī)檢查聽力,,或在患者述耳鳴增加或聽力下降時(shí)檢查聽力。鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療的依據(jù)是梅尼埃病可能存在免疫學(xué)基礎(chǔ)。與全身性治療一樣,,鼓室內(nèi)治療沒有耳毒性,。 關(guān)于梅尼埃病患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),鼓室內(nèi)注射地塞米松后,,眩暈和功能評(píng)分均有改善,。該益處可持續(xù)一段時(shí)間(6-24個(gè)月),但患者可能需要重復(fù)注射且后續(xù)注射的療效可能會(huì)下降,。雖然鼓室內(nèi)給予地塞米松控制眩暈的效果可能不如鼓室內(nèi)給予慶大霉素,,但接受治療的部分患者聽力會(huì)略有改善。例如,,一項(xiàng)比較低劑量慶大霉素鼓室內(nèi)給藥與地塞米松鼓室內(nèi)給藥的試驗(yàn)顯示,,慶大霉素組的眩暈控制效果更好,,但在眩暈得到完全控制的地塞米松組患者中,,無聽力損失,甚至還有輕微聽力改善,。鼓室內(nèi)給予地塞米松的研究采用了不同的給藥劑量和頻率,,尚未確定鼓室內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素的最佳方案。 糖皮質(zhì)激素治療后仍有難治性,、致失能性癥狀 對(duì)于全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差且有難治性梅尼埃病癥狀的患者,,我們會(huì)給予其他治療。對(duì)于所有患者,,特別是既往治療沒有帶來任何改善的患者,,我們也會(huì)重新考慮其他診斷??紤]梅尼埃病的進(jìn)一步治療時(shí),,我們通常會(huì)根據(jù)迷路功能程度(眩暈發(fā)作嚴(yán)重程度和發(fā)作間期不平衡程度)和聽力損失程度來確定最適合患者的治療。 治療方法包括破壞性治療和非破壞性治療:前者包括鼓室內(nèi)給予慶大霉素,、迷路切除術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù),,可減少或消除從病變迷路系統(tǒng)傳遞至腦的信號(hào);后者包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)(減壓和/或分流)和球囊切開術(shù),,可減少內(nèi)淋巴腔的液體聚集或者改變內(nèi)耳的液體和電解質(zhì)生理學(xué),。這些治療的確切作用機(jī)制不明。 例如,,對(duì)于患耳聽力保留,、首要問題是維持聽力的患者,我們會(huì)避免可能導(dǎo)致聽力損失的治療,。相反,,對(duì)于患耳聽力完全喪失的患者,避免可能導(dǎo)致治療耳聽力損害的治療則不那么重要。此外,,永久性完全消除傳入腦的迷路信號(hào)是這些患者的最后治療選擇,。雖然這些治療可消除致失能性眩暈,但要考慮到對(duì)側(cè)耳將來可能發(fā)生梅尼埃病,,此時(shí)患者可能完全喪失迷路功能,。 患耳聽力保留的患者 ●如果梅尼埃病患者經(jīng)全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差、有難治性眩暈癥狀但聽力保留,,我們會(huì)進(jìn)行內(nèi)淋巴囊手術(shù)(包括減壓和/或分流)或球囊切開術(shù),。 ●如果患者經(jīng)內(nèi)淋巴囊手術(shù)或球囊切開術(shù)后沒有癥狀改善或改善不充分但聽力保留,我們通常會(huì)給予鼓室內(nèi)慶大霉素治療,。此外,,特別是對(duì)于既往治療均無效的患者,我們會(huì)考慮其他診斷,。 ●如果鼓室內(nèi)慶大霉素治療不能充分改善癥狀,,我們的最終治療手段是毀損性手術(shù),即前庭神經(jīng)切斷術(shù)或迷路切除術(shù),。 ●內(nèi)淋巴囊手術(shù)(減壓和/或分流)和球囊切開術(shù)–非破壞性手術(shù)包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)(減壓和/或分流)和球囊切開術(shù),,聽力保留的梅尼埃病患者可選擇這些治療。雖然聽力完好的患者接受這些治療引起感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)低,,但有人擔(dān)心其療效可能是由于安慰劑效應(yīng),。 這些手術(shù)暴露內(nèi)淋巴囊和內(nèi)淋巴管,旨在改善內(nèi)淋巴引流,。但內(nèi)淋巴囊的解剖學(xué)研究表明這種引流方式并不合理,。 兩項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了這些手術(shù)的效果。一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)淋巴囊減壓的試驗(yàn)顯示,,引流后向內(nèi)淋巴囊注入類固醇并未緩解眩暈癥狀,,但聽力部分改善的患者比例增加。一項(xiàng)以假手術(shù)為對(duì)照的內(nèi)淋巴分流手術(shù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),,組間療效無差異,。但隨后的數(shù)據(jù)重新分析表明,內(nèi)淋巴分流術(shù)控制眩暈,、惡心,、嘔吐和耳鳴的效果優(yōu)于假手術(shù)。 多項(xiàng)病例系列研究顯示,,接受這些手術(shù)的患者有75%-80%述眩暈得到控制,。也有研究報(bào)道了聽力和耳鳴癥狀改善及療效明顯長期維持。 ·鼓室內(nèi)給予慶大霉素—氨基糖苷類藥物對(duì)內(nèi)耳感覺神經(jīng)上皮具有毒性,。慶大霉素的前庭毒性大于耳蝸毒性,,是鼓室內(nèi)給藥時(shí)首選的氨基糖苷類藥物,。治療時(shí)通過注射或?qū)Ч芟蛑卸粌?nèi)注入慶大霉素,藥物可經(jīng)圓窗膜局部滲入迷路,,破壞半規(guī)管中的毛細(xì)胞,,從而破壞迷路功能,理論上不會(huì)引起任何全身反應(yīng),。初始鼓室內(nèi)慶大霉素注射方案是向患耳內(nèi)注入約0.3mL的26-40mg/mL緩沖溶液(濃度取決于可使用的藥物),,如果初次注射無效,可在1周時(shí)重復(fù)注射,。如果癥狀部分改善,,1-2周后再注射一次。我們會(huì)在第2次注射后常規(guī)檢查聽力,,或在患者述耳鳴增加或聽力下降時(shí)檢查聽力,。 多項(xiàng)前瞻性研究顯示,鼓室內(nèi)給予慶大霉素可改善80%-90%梅尼埃病患者的眩暈,。然而鼓室內(nèi)氨基糖苷類藥物治療本身引起不可逆感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)就高達(dá)30%,。盡量降低慶大霉素的給藥劑量可能僅會(huì)影響前庭功能而不影響耳蝸(聽力)功能。 例如一項(xiàng)前瞻性研究顯示,,接受至少4年隨訪的患者中,,單次鼓室內(nèi)注射低劑量慶大霉素在76%的患者中良好控制了眩暈,,且?guī)缀鯖]有聽力損失,。15%-20%的患者需要第2次注射以控制眩暈癥狀。一項(xiàng)比較鼓室內(nèi)給予低劑量慶大霉素與鼓室內(nèi)給予地塞米松的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),,慶大霉素組的眩暈完全控制率更高(81% vs 43%),。慶大霉素組有13%的患者出現(xiàn)了顯著聽力損失(>10dB)。 然而,,鼓室內(nèi)給予慶大霉素的最佳方案尚未達(dá)成共識(shí),。例如一項(xiàng)meta分析顯示,根據(jù)前庭反應(yīng)調(diào)整慶大霉素重復(fù)給藥劑量優(yōu)于其他治療方案[76],。另一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn),,固定劑量方案與調(diào)整劑量方案的有效性沒有差異,但納入的所有試驗(yàn)均存在明顯質(zhì)量問題,。 盡管改變了治療方案以減輕耳毒性,,但無法完全消除鼓室內(nèi)給予慶大霉素相關(guān)的聽力損失風(fēng)險(xiǎn)。因此,,雖然慶大霉素能有效控制眩暈,,但聽力保留的患者必須慎用該藥。此外,,盡管鼓室內(nèi)給藥引起全身性反應(yīng)(如腎毒性)的風(fēng)險(xiǎn)較低,,但我們不對(duì)腎功能顯著受損或僅有單個(gè)功能腎的患者進(jìn)行鼓室內(nèi)慶大霉素治療,。 迷路切除術(shù) 迷路切除術(shù)需要去除患側(cè)所有神經(jīng)上皮從而手術(shù)破壞骨迷路和膜迷路,這可緩解幾乎所有患者的眩暈,,但也會(huì)使所有患者出現(xiàn)不可逆的單側(cè)聽力損失,。因此,該手術(shù)僅適用于患側(cè)有顯著或完全聽力損失的患者以及內(nèi)科治療后仍有頑固性癥狀的患者,。許多醫(yī)生都擔(dān)心患者的對(duì)側(cè)耳可能有亞臨床疾病,,最終會(huì)進(jìn)展并導(dǎo)致全聾。雖然迷路切除術(shù)有效,,但如果有任何證據(jù)表明對(duì)側(cè)耳有梅尼埃病,,我們會(huì)避免這種治療。若決定行迷路切除術(shù),,患者應(yīng)意識(shí)到如果對(duì)側(cè)耳出現(xiàn)梅尼埃病,,可能會(huì)喪失雙耳聽力和前庭功能。 前庭神經(jīng)切斷術(shù) 前庭神經(jīng)切斷術(shù)需要在前庭神經(jīng)束進(jìn)入內(nèi)耳道處切斷該神經(jīng),。這可緩解90%-95%患者的眩暈,,且引起感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)較低(10%-20%)。然而,,前庭神經(jīng)切斷術(shù)需在全麻下切開顱骨,,還需在重癥監(jiān)護(hù)病房中整夜監(jiān)測。該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,,術(shù)后頭痛和腦脊液漏的發(fā)生率分別為25%和7%,。自從鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療廣泛應(yīng)用后,就已很少選擇前庭神經(jīng)切斷術(shù),。該手術(shù)僅用于以下患者:經(jīng)其他治療后仍有持續(xù)性癥狀,、患耳聽力相對(duì)保留且不愿承受慶大霉素鼓室內(nèi)治療相關(guān)聽力損失風(fēng)險(xiǎn)。 患耳聽力完全喪失的患者 ● 如果梅尼埃病患者經(jīng)全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差,、有難治性眩暈癥狀且患耳聽力完全喪失,,我們建議鼓室內(nèi)給予慶大霉素治療。 ● 如果鼓室內(nèi)慶大霉素治療不能充分改善癥狀,,我們會(huì)行毀損性手術(shù),,即前庭神經(jīng)切斷術(shù)或迷路切除術(shù)。但對(duì)于慶大霉素治療未緩解癥狀的患者,,我們會(huì)在手術(shù)前考慮其他診斷,。(參見上文'鑒別診斷’) 聽力損失的助聽治療梅尼埃病導(dǎo)致顯著雙耳聽力損失的患者應(yīng)考慮使用助聽器。但在這些患者中,,尤其是病程早期,,聽力波動(dòng)常會(huì)影響聽力放大設(shè)備的使用,并導(dǎo)致患者依從性差,。聽力放大的相關(guān)內(nèi)容詳見其他專題,。我們不使用的治療方法由于缺乏療效和可能有害,,有幾種治療梅尼埃病的方法我們不會(huì)常規(guī)使用也不建議使用。 ● 正壓脈沖發(fā)生器–正壓(“超壓”)施加于中耳可改善內(nèi)耳的液體交換,。超壓治療通過通氣管向中耳施加脈沖式壓力,,已用于內(nèi)科治療失敗的患者,也可作為功能水平3級(jí)或以上患者內(nèi)科治療的輔助,。超壓治療需要保持鼓室通氣管通暢,。 一些meta分析納入了使用超壓治療梅尼埃病的前瞻性研究和隨機(jī)試驗(yàn),得出了不一致的結(jié)果,,其中一項(xiàng)分析顯示眩暈癥狀和聽力改善,,另一項(xiàng)分析顯示眩暈無改善,并且可能對(duì)聽力有不良影響,。另外超壓控制眩暈的長期療效不明,,不能指望所有接受該治療的患者都能保持聽力。此外,,脈沖發(fā)生設(shè)備較昂貴,,保險(xiǎn)覆蓋情況也有差異。因此,,自付費(fèi)用可能是使用這種療法的額外考慮,。 ● 維生素和草藥療法–一些患者述維生素療法和草藥療法改善了癥狀。但尚無證據(jù)支持這些治療,,我們不建議患者用其治療梅尼埃病,。 ● 全身性免疫治療–目前沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持使用低劑量甲氨蝶呤或依那西普進(jìn)行免疫抑制治療,我們也不使用這些藥物治療梅尼埃病,。 總結(jié)與推薦
診斷標(biāo)準(zhǔn)–梅尼埃病的臨床診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn)
雖然聽力測試是診斷性評(píng)估的必要部分,但尚無針對(duì)梅尼埃病的特異性診斷檢查,。影像學(xué)檢查不是診斷梅尼埃病的必要手段,,但常用于排除可能出現(xiàn)類似癥狀的重要疾病,。
如果倍他司汀或利尿劑治療有效,則繼續(xù)治療約6個(gè)月,;如果癥狀一直控制 良好,,可逐漸減量(對(duì)于倍他司汀)并停藥。如果惱人的癥狀復(fù)發(fā),,可恢復(fù)藥 物治療,。必要時(shí)應(yīng)使用前庭抑制劑和止吐劑治療眩暈急性發(fā)作。
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