|
作者：吳懷英（聊城市第三人民醫(yī)院）
清創(chuàng)是外科創(chuàng)傷最主要的處理措施,。輕微的創(chuàng)傷門診序貫治療即可,；嚴(yán)重的創(chuàng)傷可能會(huì)需要住院治療，住院過(guò)程中也可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)面感染,。所以,，外科醫(yī)生和感控老師會(huì)有這樣的疑問(wèn)：污染傷口清創(chuàng)是幾類切口？抗菌藥物使用是預(yù)防還是治療,？清創(chuàng)后感染是醫(yī)院感染嗎,？一、教科書,、國(guó)家文件對(duì)切口分類的描述對(duì)于初期完全縫合的切口,，拆線時(shí)應(yīng)記錄切口愈合情況，可分為三類①清潔切口(Ⅰ類切口),，指縫合的無(wú)菌切口,，如甲狀腺大部切除術(shù)等。②可能污染切口(Ⅱ類切口),，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口,，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底消毒的部位,、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合,、新縫合的切口再度切開者，也屬此類,。③污染切口(Ⅲ類切口),，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù),、腸梗阻壞死的手術(shù)等,。①甲級(jí)愈合,用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良,，無(wú)不良反應(yīng),。②乙級(jí)愈合，用“乙”字代表,，指愈合處有炎癥反應(yīng),如紅腫,、硬結(jié),、血腫、積液等,，但未化膿,。③丙級(jí)愈合，用“丙”字代表,，指切口化膿,需要作切開引流等處理,。應(yīng)用上述分類分級(jí)方法，觀察切口愈合情況并作出記錄,。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良,則記以“I/甲”;胃大部切除術(shù)切口血腫,則記以“Ⅱ/乙”余類推,。2.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版可見，不論是《外科學(xué)》教科書,，還是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,，均將清創(chuàng)縫合歸于可能污染切口(Ⅱ類切口)，這時(shí)傷口存在污染,，但污染≠感染,，創(chuàng)面標(biāo)本培養(yǎng)出的細(xì)菌也不是致病菌，也沒有臨床意義,，此時(shí)使用抗菌藥物屬于預(yù)防用藥,。二、清創(chuàng)后感染是醫(yī)院感染嗎,？既然清創(chuàng)縫合屬于可能污染切口(Ⅱ類切口),，就是說(shuō)入院時(shí)只是污染，還不存在感染,，污染只是感染的高危因素,。經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)后可以不發(fā)生感染，不能一概而論,。按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,，入院清創(chuàng)后不足48小時(shí)發(fā)生的清創(chuàng)部位感染，不屬于醫(yī)院感染,；入院清創(chuàng)后超過(guò)48小時(shí)以后發(fā)生的清創(chuàng)部位感染為醫(yī)院感染,。皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)（無(wú)局部紅腫熱痛、發(fā)熱等癥狀或炎性指標(biāo)異常）情況下不屬于醫(yī)院感染,。三、清創(chuàng)縫合后抗菌藥物使用多長(zhǎng)時(shí)間為宜,？既然清創(chuàng)縫合屬于可能污染切口(Ⅱ類切口),，使用的抗菌藥物就屬于預(yù)防用藥。但是也不是隨心所欲,，不能想用什么用什么,、想用多長(zhǎng)時(shí)間用多長(zhǎng)時(shí)間,。預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)遵循以下原則：- 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。
- 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。
- 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥,，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。
- 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染,，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染,。
- 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者,，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,，藥物預(yù)防效果有限,，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。
《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)》2016：清創(chuàng)時(shí)盡量應(yīng)用單一劑量,、針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物,，如果需要續(xù)用，一般不超過(guò)3d,，對(duì)于皮膚軟組織損傷是否使用抗菌藥物,，應(yīng)該結(jié)合致傷的因素、部位,、范圍,、傷口清潔程度、受傷至清創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間間隔而綜合考慮,。所以,，對(duì)于清創(chuàng)縫合后的傷口，早期換藥頻次,、觀察,、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生更重要,，而不是使用更長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物,。如果發(fā)生感染，增加換藥頻次,、清創(chuàng)引流最重要,。
|
