作者：劉迪

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

醫(yī)學(xué)界：CRT/CRTD是近年來(lái)發(fā)展十分迅速的人工心臟起搏技術(shù),。請(qǐng)您談?wù)凜RT/CRTD在心力衰竭治療中的應(yīng)用，尤其在患者選擇方面有何注意事項(xiàng)？

夏云龍教授：CRT/CRTD在心力衰竭治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,，我國(guó)患者對(duì)CRT/CRTD植入最大的擔(dān)心是高昂的費(fèi)用以及植入后恢復(fù)情況,。醫(yī)患最希望達(dá)到的結(jié)果是CRT/CRTD應(yīng)答或是超反應(yīng)，然而實(shí)際植入CRT/CRTD后,，有應(yīng)答的患者中超反應(yīng)者只占20%-30%,，無(wú)應(yīng)答的患者在20%左右。對(duì)CRT/CRTD的應(yīng)用,，這些年指南變化也比較明顯：2000-2010年間CRT治療心衰指征范圍不斷擴(kuò)大：QRS由130ms降至120ms,，同時(shí)對(duì)心電圖形、左室,、心律等要求均放寬,；但2012年后，臨床研究和實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)CRT/CRTD在心衰治療中的使用有收緊的趨勢(shì)：最大的變化是對(duì)心電圖QRS波形態(tài)的判斷,，QRS恢復(fù)到150ms以上,，才可以進(jìn)行CRT/CRTD的植入。對(duì)于合并完全左束支的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇CRT/CRTD的植入,，因?yàn)榉墙?jīng)典左束支患者選擇發(fā)生無(wú)應(yīng)答反應(yīng)率更高,，所以對(duì)QRS要求高；而合并心律失?；蚍款澋幕颊?，因房顫時(shí)心室率增快妨礙再同步化，可能導(dǎo)致雙心室起搏比例降低致使應(yīng)答明顯減少,，所以這類患者較少受益于CRT,。那么如何令雙心室起搏比例達(dá)到100%？顯然,，靠藥物很難達(dá)到這個(gè)結(jié)果,，房室結(jié)消融可令雙心室起搏效果更好。

CRT/CRTD又該在何時(shí)應(yīng)用,？即使患者QRS波寬大,，射血分?jǐn)?shù)低，左室大,，如果經(jīng)過(guò)藥物優(yōu)化治療后,，可以改善射血分?jǐn)?shù)，左室大小等即可延緩植入,。所以近年來(lái)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的藥物治療,，很多醫(yī)生也開始重視這一問(wèn)題。另外CRT/CRTD何時(shí)植入與醫(yī)生的認(rèn)識(shí)程度相關(guān),，很多醫(yī)生在患者的心衰中末期,，患者心室已經(jīng)非常大,，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）甚至達(dá)到80、90以上時(shí)才選擇CRT/CRTD,，此時(shí)心衰,、心肌纖維化、心肌重構(gòu)等問(wèn)題已非常嚴(yán)重,，植入CRT/CRTD效果也并不理想,。隨著醫(yī)生對(duì)CRT/CRTD認(rèn)識(shí)更加合理，CRT/CRTD應(yīng)答比例也明顯增加,。

醫(yī)學(xué)界：今天您談到了ARVC室速消融的治療進(jìn)展,，請(qǐng)您再談?wù)劙l(fā)生ARVC室速時(shí)怎樣判斷使用ICD還是消融技術(shù)？

夏云龍教授：植入ICD不能預(yù)防ARVC室速,，但可減少室速發(fā)生后其他惡性事件的發(fā)生,，所以是ARVC室速的后備支持。而09年左右三維標(biāo)測(cè)技術(shù)相對(duì)成熟后,，射頻消融對(duì)ARVC室速的治療發(fā)展迅速,，已從單純的心內(nèi)膜消融發(fā)展到了心內(nèi)膜心外膜聯(lián)合消融。隨著聯(lián)合消融的開展,，ARVC室速隨時(shí)間推移,，尤其是2~3年以上的隨訪成功率相對(duì)較高,。由于技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的增加,，ARVC室速消融成功率也將越來(lái)越高。

但消融技術(shù)仍不能達(dá)到長(zhǎng)期隨訪的效果,，因?yàn)锳RVC室速是一種進(jìn)展性疾病,，隨著時(shí)間的推移，將產(chǎn)生新的發(fā)病基礎(chǔ),。從消融技術(shù)本身來(lái)講,，心內(nèi)膜和心外膜潛在通道都能被成功標(biāo)測(cè)到或成功消融，短時(shí)間內(nèi)可明顯影響室速發(fā)作,，很多ARVC室速電風(fēng)暴患者短期內(nèi)也不復(fù)發(fā),。

雖然消融技術(shù)治療ARVC室速成功率高，今年歐洲心臟病指南仍將ICD作為ARVC室速治療首選,，所以射頻消融治療ARVC室速時(shí)不能以替換ICD為目的,。ARVC室速首選ICD的同時(shí)，條件允許的情況下還應(yīng)進(jìn)行室速消融以減少ICD放電或其他不良事件的發(fā)生,。由于ICD費(fèi)用較高,，有時(shí)醫(yī)院和醫(yī)生選擇只進(jìn)行消融，此時(shí)應(yīng)與患者溝通,，明確ICD是治療ARVC室速的首選,，希望越來(lái)越多的患者能在消融中獲益,。

房顫導(dǎo)管消融治療“陣發(fā)性房顫”成功率很高，那么對(duì)于持續(xù)性房顫呢,？導(dǎo)管消融術(shù)后又要不要抗凝,？小編對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的高連君教授進(jìn)行了采訪。

醫(yī)學(xué)界：房顫消融消融早已突破了“陣發(fā)性房顫”的范疇,，持續(xù)性房顫消融技術(shù)也獲得了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn),，但因其機(jī)制復(fù)雜，成功率仍不盡如人意,。請(qǐng)您結(jié)合您的經(jīng)驗(yàn),，談?wù)劤掷m(xù)性房顫消融的現(xiàn)狀和爭(zhēng)議。

高連君教授：大部分報(bào)道中“陣發(fā)性房顫”消融成功率達(dá)到70%,，消融成功后病情可以維持穩(wěn)定,；從目前的情況來(lái)定，“持續(xù)性房顫”治愈較困難,，消融后房顫復(fù)發(fā)性比較高,，爭(zhēng)議較大。很多醫(yī)院或中心不建議對(duì)“持續(xù)性房顫”患者使用房顫消融,，但也還是要根據(jù)個(gè)體情況而定,。“持續(xù)性房顫”分很多種,，短程持續(xù)不到一年,，長(zhǎng)程持續(xù)可達(dá)5年、10年,、20年,。雖然各中心對(duì)持續(xù)10年、20年的患者均有消融成功案例,，但是占少數(shù),。這類房顫患者是否應(yīng)進(jìn)行消融和持續(xù)性房顫復(fù)雜機(jī)制有關(guān)，所以現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,。每個(gè)病人能不能做房顫消融要根據(jù)具體情況定：年齡,，基礎(chǔ)病的有無(wú)，房顫持續(xù)時(shí)間,，左房大小,，房顫顫動(dòng)波情況等均需考慮，甚至有人直到術(shù)中電壓標(biāo)測(cè)后才能確定有沒(méi)有可能做好消融,。

醫(yī)學(xué)界：房顫患者具有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),，行導(dǎo)管消融術(shù)后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，因此術(shù)后抗凝治療尤為重要,，但具體抗凝策略尚存爭(zhēng)議,，請(qǐng)您就導(dǎo)管消融術(shù)后患者的抗凝治療,。

高連君教授：關(guān)于導(dǎo)管消融術(shù)后是否進(jìn)行抗凝的問(wèn)題，最近指南有一句常常被醫(yī)生忽略但卻很重要的話：為了以后不抗凝而采取射頻消融是禁忌癥,。就是說(shuō)不能將不抗凝做為做射頻消融的目,，射頻消融只是有可能很大程度減少房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是否停止抗凝應(yīng)取決于房顫卒中的危險(xiǎn)因素,，不取決于是否竇律,。雖然關(guān)于射頻消融后到底需不需要消融原因、爭(zhēng)議很多,，具體抗不抗凝應(yīng)取決于風(fēng)險(xiǎn)卒中評(píng)分,，評(píng)分高的一定要抗凝，即使消融之后,、治療成功后也要抗凝,，終身抗凝。

醫(yī)學(xué)界：楊延宗教授在第一天的講解中說(shuō)到大連在公共場(chǎng)所安裝了200臺(tái)AED,您對(duì)AED的安裝有什么看法,？

高連君教授：中國(guó)的第一臺(tái)院外AED的安裝是在2006年,，由于AED的安裝數(shù)量是奧運(yùn)會(huì)主辦城市的硬指標(biāo)，北京開始在公共場(chǎng)所安裝AED,。大連的第一臺(tái)AED是2013年拜耳公司安裝,，直至大連市今年已裝了200臺(tái)AED，并且應(yīng)該安裝在哪些位置也經(jīng)過(guò)多次談?wù)?。這個(gè)數(shù)量與國(guó)外相比是相當(dāng)?shù)偷?。院外AED的安裝可以明顯提高患者的生存率，像美國(guó)這樣的城市幾個(gè)街區(qū)就有一臺(tái),，美國(guó)的救護(hù)車平均4分鐘就可以到達(dá)指定地點(diǎn),，但患者仍可能在不進(jìn)行院外急救的情況下失去性命,，而就我國(guó)救護(hù)車到達(dá)的時(shí)間來(lái)說(shuō),，AED的安裝更可能是挽救生命的手段。