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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 撰文丨武德崴
患者為一位15歲少女,，家屬發(fā)現(xiàn)其癱倒在家里,，呼之反應(yīng)遲鈍，不能言語,，隨送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，送醫(yī)途中出現(xiàn)兩次肢體抽搐伴意識(shí)喪失、雙眼上凝視,，醒后不能回憶,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：頭顱MRI示兩側(cè)側(cè)腦室旁及胼胝體、延髓內(nèi)異常信號(hào),；腦電圖示中重度異常腦電圖,；血壓最高達(dá)220/160 mmHg，腰椎穿刺顯示腦壓升高,，細(xì)胞數(shù)正常,，蛋白1.5g/L；血常規(guī)示白細(xì)胞較高16.64×109/L ,。考慮急性播散性腦脊髓膜炎,，繼發(fā)性癲癇,，予以抗感染，抗癲癇及降壓治療后,，血壓控制在150/100 mmHg左右；患者肢體抽搐未發(fā)作,，意識(shí)清楚,，間斷稍煩躁，反應(yīng)稍遲鈍,，仍時(shí)有昏睡,。故轉(zhuǎn)入本市某家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，復(fù)查腦電圖示雙側(cè)見大量散在和陣發(fā)性中波幅4-7HZ的尖波和慢波,，頭顱MRI增強(qiáng)示胼胝體體部少許異常信號(hào)灶,，考慮變性可能；復(fù)查腰穿腦脊液顯示基本正常,；排除腦膜炎,，考慮癲癇繼續(xù)予以丙戊酸鈉治療，患者未再有發(fā)作,。但入院后患者服用降壓藥物后,，血壓仍控制欠佳140-150/90-100 mmHg，查腎功能正常,，尿蛋白++,，血鉀2.56 mmol/L，血鈉124 mmol/L,，血醛固酮306.7 pg/mL,，全主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈，腎動(dòng)脈均未見異常,，但可見左腎上腺增粗,。故為求進(jìn)一步診治，來我科門診就診,。- 癲癇發(fā)作,，但是否與高血壓有關(guān)？
- 癲癇導(dǎo)致高血壓,？還是高血壓導(dǎo)致癲癇,？還是兩者之間無關(guān)？
- 患者低血鉀,，醛固酮偏高,，腎上腺稍增粗？是否考慮原醛,？
其實(shí)，這個(gè)患者無論是腦電圖的變化,，還是頭顱MRI的異常,，都是典型的高血壓腦病表現(xiàn)。故可以用高血壓一元論解釋所有現(xiàn)象,。對(duì)于年輕患者，血壓最高達(dá)220/160 mmHg,，必須首先考慮繼發(fā)性高血壓的可能性,。根據(jù)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行的繼發(fā)性高血壓分類我們都已耳熟能詳。
雖然這個(gè)患者在外院查了醛固酮偏高,，但由于患者為未成年人,，故醛固酮本身水平較成年人高，另外患者查醛固酮的時(shí)候,，仍在服用厄貝沙坦氫氯噻嗪等影響腎素-血管緊張素受體（RAS）的藥物,，故我科門診予以換成鹽酸維拉帕米緩釋片+特拉唑嗪，并予以補(bǔ)鉀,，4周后重復(fù)檢測(cè)腎素,，醛固酮水平。并收治入院對(duì)其他繼發(fā)性因素予以排查,。
該患者針對(duì)這些繼發(fā)性高血壓的病因進(jìn)行了以下篩查：尿常規(guī)：酮體1+，蛋白質(zhì)2+,。腎功能：尿素4.66 mmol/L,；肌酐51.0 μmol/L；尿酸213 mmol ,。血皮質(zhì)醇：701.2 nmol/L ,； ACTH：12.25 pg/mL。血漿腎素活性基礎(chǔ) 4.89 ng/mL/h,；血漿腎素活性激發(fā) 7.86ng/mL/h,；醛固酮 （基礎(chǔ)） 435.05↑ pg/mL；醛固酮（立位）739.71↑ pg/mL,。尿醛固酮（Aldo）24.44↑μg/24h,；尿 24小時(shí)尿量 1300 mL。尿游離腎上腺素 6.87 μg/24h,；尿游離去甲腎上腺素 58.54 μg/24h ,；血去甲變腎上腺素 28.7 pg/mL；血變腎上腺素 20.0 pg/mL,。抗核抗體十三項(xiàng),、免疫十一項(xiàng)：陰性、紅細(xì)胞沉降率 9 mm/h,。三碘甲腺原氨酸（T3）2.30 nmol/L,；甲狀腺素（T4）95.52nmol/L；游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 6.07↑pmol/L,；游離甲狀腺素（FT4）12.89pmol/L,；促甲狀腺素（TSH）1.7399U/mL,；甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）194.73↑ IU/mL,；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）4.91 IU/mL。患者無滿月臉,、水牛背,、皮膚紫紋，血尿皮質(zhì)醇均正常,，排除庫欣綜合征,；無陣發(fā)性心悸、大汗,、頭痛,，血尿兒茶酚胺均正常，排除嗜鉻細(xì)胞瘤,；無怕熱,、多汗、消瘦,，化驗(yàn)甲功正常,，排除甲狀腺疾病相關(guān)性高血壓，患者ABI正常,，外院全主動(dòng)脈CTA正常,，排除主動(dòng)脈縮窄。患者有低血鉀,、高醛固酮血癥,，但患者腎素活性升高，隨機(jī)醛固酮腎素比值（ARR）小于300,，排除原發(fā)性醛固酮增多癥,，考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥。這個(gè)患者為典型的繼發(fā)性醛固酮增多癥,，但外院腎動(dòng)脈CTA又是正常的,，下一步應(yīng)該怎么處理,？最終診斷到底是什么呢？腎圖檢查：右腎灌注減弱,，左腎GFR：87.1 mL/min,，右腎GFR：6.4 mL/min。 
圖1 腎圖檢查結(jié)果腎動(dòng)脈造影檢查,，結(jié)果提示：右腎動(dòng)脈近段90%局限性狹窄,；左腎動(dòng)脈近段無狹窄。 
圖2 右腎動(dòng)脈檢查看到這里,，聰明的你一定有答案了,，快在評(píng)論區(qū)說說你的思路吧！
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