第九版內(nèi)科學(xué)：抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

給予心律失常病人長(zhǎng)期藥物治療之前,應(yīng)先了解心律失常發(fā)生的原因,、基礎(chǔ)心臟病變及其嚴(yán)重程度和有無可糾正的誘因,如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂,、甲狀腺功能異?；蚩剐穆墒СＫ幬锼滦穆墒СＷ饔谩,？剐穆墒СＳ盟幍哪康氖墙K止心律失常發(fā)作,，或減少心動(dòng)過速復(fù)發(fā)而減輕癥狀，或減少心律失常而改善病人預(yù)后,。

正確合理使用抗心律失常藥物的原則包括:①首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正,。②注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證，并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物,，只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙或具有引起致命危險(xiǎn)的惡性心律失常時(shí)才需要針對(duì)心律失常的治療,包括選擇抗心律失常的藥物,。眾多無明顯癥狀、無明顯預(yù)后意義的心律失常,，如期前收縮,，短陣的非持續(xù)性心動(dòng)過速,心室率不快的心房顫動(dòng)，一度或二度I型房室阻滯,一般不需要抗心律失常藥物治療,。③注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng),，包括對(duì)心功能的影響，致心律失常作用和對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用,。

目前臨床常用的抗心律失常藥物分類是Vaughan Williams分類法,，該法將藥物抗心律失常作用的電生理效應(yīng)作為分類依據(jù)，分為四大類,其中I類再分為三個(gè)亞類,。

I類藥阻滯快速鈉通道,。

IA類藥物減慢動(dòng)作電位0相上升速度(Vmax)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程,，奎尼丁,、普魯卡因胺、丙吡胺等屬此類,。

IB類藥物不減慢Vmax.,縮短動(dòng)作電位時(shí)程,，美西律、苯妥英鈉與利多卡因等屬此類,。

Ic類藥減慢Vmax,減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程,氟卡尼恩卡尼普羅帕酮等屬此類,。

II類藥阻斷β腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾,、比索洛爾等屬此類,，是目前已明確的可以改善病人長(zhǎng)期預(yù)后的抗心律失常藥物。

III類藥阻滯鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極,，胺碘酮,、決奈達(dá)隆、索他洛爾,、多非利特等屬此類,。

IV類藥阻滯慢鈣通道,維拉帕米和地爾硫草屬此類。

其他抗心律失常作用的藥物其作用機(jī)制各異,不能按Vaughan Williams分類,，臨床上亦有應(yīng)用,，包括腺苷、洋地黃類,、阿托品、異丙腎上腺素,、硫酸鎂,、伊伐布雷定和中藥鄉(xiāng)松養(yǎng)心膠襄，穩(wěn)心顆粒等,。

抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失失?；蚴乖行穆墒С＜又兀Q為致心律失常作用,。發(fā)生率為5%~10%,。各種抗心律失常藥的發(fā)生機(jī)制不同,分別與復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo),、易化折返等有關(guān),。充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑,、QT間期延長(zhǎng)者在使用抗心律失常約物更易發(fā)生致心律失常作用,。大多數(shù)致心律失常現(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時(shí),較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速,、長(zhǎng)QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速,。

第一類抗心律失常藥物又稱膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用,，能阻滯鈉通道,。抑制0相去極化速率，并延緩復(fù)極過程,。又根據(jù)其作用特點(diǎn)分為三組,。

Ia組對(duì)0相去極化與復(fù)極過程抑制均強(qiáng)，有奎尼于、普魯卡因胺等,。（去復(fù)強(qiáng)）

Ib組對(duì)0相去極化及復(fù)極的抑制作用均弱,，包括利多卡因、苯妥英等;（去復(fù)弱）

Ic組明顯抑制0相去極化,，對(duì)復(fù)極的抑制作用較弱,，包括普羅帕酮、氟卡尼等,。）（去強(qiáng)復(fù)弱）

第二類抗心律失常藥物即β腎上腺素受體阻滯劑,，其間接作用為β-受體阻斷作用，而直接作用系細(xì)胞膜效應(yīng),。具有與第類藥物相似的作用機(jī)理,。這類藥物有:心得安，氨酰心安,，美多心安,，心得平，心得舒,，心得靜,。

第三類抗心律失常藥物系指延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期藥物，可能系通過腎上腺素能效應(yīng)而起作用,。具有延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期和有效不應(yīng)期的作用（阻滯鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極）,。其藥物有:胺碘酮、溴芐銨,、乙胺碘呋酮,。

第四類抗心律失常藥物系鈣通道阻滯劑。主要通過阻斷鈣離子內(nèi)流而對(duì)慢反應(yīng)心肌電活動(dòng)超抑制作用,。其藥物有:異搏定,、硫氮卓酮、心可定等,。

第五類抗心律失常藥物即洋地黃類藥物,，其抗心律失常作用主要是通過興奮迷走神經(jīng)而起作用的。其代表藥物有西地蘭,、毒毛旋花子甙K+,、地高辛等。除以上五類抗心律失常藥物外,，還有司巴丁,、卡泊酸、門冬氨酸鉀鎂,、阿馬靈,、安地唑啉,、常咯啉,、醋丁酰心安,、心得寧等。