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WORKING WITH DIFFICULT PATIENTS From Neurosis to Psychosis Franco De Masi 
邊緣型人格障礙，江湖人稱咨詢師殺手,，不是沒(méi)有道理的,。邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，簡(jiǎn)稱BPD）是一種復(fù)雜的心理疾病,，其特點(diǎn)包括情感不穩(wěn)定,、自我認(rèn)知扭曲、關(guān)系困難,、自我傷害行為等,。這種心理疾病的癥狀表現(xiàn)多種多樣，需要綜合治療,，包括心理治療,、藥物治療和支持性治療等,。對(duì)于咨詢師而言,，治療BPD患者是一項(xiàng)非常挑戰(zhàn)性的任務(wù)，因?yàn)檫@些患者常常會(huì)表現(xiàn)出極端的情緒波動(dòng)和不穩(wěn)定的關(guān)系模式,，這可能會(huì)對(duì)咨詢師的情緒和情感產(chǎn)生負(fù)面影響,。此外，BPD患者的自我認(rèn)知和人際關(guān)系困難也可能會(huì)給治療帶來(lái)很大的困難，需要咨詢師具備高度的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn),。因此,，邊緣型人格障礙被稱為咨詢師殺手，因?yàn)橹委熯@種心理疾病的患者需要咨詢師具備高度的專業(yè)知識(shí)和技能,，同時(shí)需要具備足夠的耐心和堅(jiān)韌性,，以應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中的各種挑戰(zhàn)。本文簡(jiǎn)單介紹一下,，形成這些治療困難的原因,，以及困難的發(fā)展過(guò)程。治療邊緣性患者的一些問(wèn)題“……無(wú)規(guī)則的幻想接近瘋狂,，幻想完全玩弄人類,，而不幸的受害者完全無(wú)法控制他的表現(xiàn)過(guò)程'
(康德，2006[1798],，第75頁(yè)) 治療邊緣性患者困難的原因有很多,。首先，由于缺乏情感接受能力,，這些患者無(wú)法理解自己的心理功能和他人行為的原因,。其次，由于他們來(lái)自一個(gè)創(chuàng)傷性的環(huán)境,，他們特別容易受到挫折,，對(duì)沖突做出暴力反應(yīng)，試圖對(duì)他們沖突的客體進(jìn)行報(bào)復(fù),。這就是為什么邊緣患者經(jīng)常與他們的創(chuàng)傷性主要客體保持著一種非常頑強(qiáng)的聯(lián)系,，他們無(wú)法從中分離。眾所周知,，術(shù)語(yǔ)“邊緣性”最初被用來(lái)定義一種介于神經(jīng)癥和精神病之間的精神病-病理綜合征,，其特征是一組屬于兩種類型的癥狀，但暗示隱藏在神經(jīng)病背后的潛在精神病發(fā)展,。在20世紀(jì)60年代,，這一疾病分類僅作為一種臨床和診斷實(shí)體單獨(dú)存在，具有其自身的特殊特征,。Kernberg(1967)描述了這種結(jié)構(gòu)特有的四個(gè)特征:自我軟弱:無(wú)法抑制焦慮,，無(wú)法控制沖動(dòng)，無(wú)法發(fā)展升華功能; 向初級(jí)思維過(guò)程退行; 具有特定的防御機(jī)制:分裂,、原始理想化,、投射性認(rèn)同、否認(rèn),、全能和客體貶值; 病態(tài)的內(nèi)化客體關(guān)系,。
邊緣型的形成過(guò)程對(duì)于邊緣性患者，分析過(guò)程的發(fā)展充滿了困難;允許分析過(guò)程發(fā)展的條件是非常復(fù)雜的，因?yàn)樗麄儾荒芾靡环N無(wú)意識(shí)的情緒接受裝置,，讓他們感知自己的情緒狀態(tài),，并監(jiān)督他們與他人的行為(Fonagy & Target, 1996)。這些缺陷似乎源于一系列嬰兒的情感創(chuàng)傷,，這些創(chuàng)傷源于父母對(duì)孩子正常的動(dòng)蕩反應(yīng)的攻擊性拒絕,。對(duì)這些患者童年的研究表明，他們?cè)馐芰?strong>大量的情感創(chuàng)傷和早期拋棄(Adler, 1988),。一般來(lái)說(shuō),，父母被發(fā)現(xiàn)無(wú)法成為孩子情感成長(zhǎng)的支持客體;他們疏遠(yuǎn)或干涉，傾向于把孩子當(dāng)作自己的延伸,。特別是,，他們的行為是多變的和不可預(yù)測(cè)的，所以他們給人的感覺(jué)是令人困惑和不值得信任的,。即使沒(méi)發(fā)生早期被遺棄或性虐待的這種聽(tīng)起來(lái)非常明顯的問(wèn)題,，但在整個(gè)成長(zhǎng)過(guò)程中缺乏情感接觸是一個(gè)不變的共同因素。這些童年的經(jīng)歷使他對(duì)挫折產(chǎn)生了過(guò)敏,。似乎邊緣型患者一生都被情感創(chuàng)傷對(duì)他們的精神造成的影響所禁錮,，就好像他們被一種持續(xù)的狂躁的對(duì)所受傷害的補(bǔ)償所控制。正是因?yàn)樗麄內(nèi)狈η楦欣斫獾哪芰?，他們的行為是重?fù)的,、沖動(dòng)的和好斗的，他們的目標(biāo)是消除緊張關(guān)系,，而不是理解人際關(guān)系中沖突背后的原因,。這些介紹性的評(píng)論與Fonagy在許多場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)的一致:由于母親對(duì)孩子鏡像需求的反應(yīng)不足，特別是早期客體關(guān)系的一致性和安全性不足,，邊緣患者表現(xiàn)出反思功能的缺陷,。獲得反思功能是一種發(fā)展趨勢(shì)的一部分，這種發(fā)展趨勢(shì)始于斯特恩(Stern, 1985)所描述的生命最初幾個(gè)月的情感共鳴,。對(duì)自己和他人精神狀態(tài)的更高級(jí)的知識(shí)大約在四歲時(shí)獲得,。因此，反思功能不是天生的,，而是在成長(zhǎng)過(guò)程中獲得的,，并在隨后的歲月中繼續(xù)發(fā)展。邊緣性病理學(xué)中固有的情感理解缺陷取決于這樣一個(gè)事實(shí),，即創(chuàng)傷經(jīng)歷發(fā)生在負(fù)責(zé)無(wú)意識(shí)情感接受功能發(fā)展的器官正在形成的時(shí)期,。艱難的童年經(jīng)歷促進(jìn)了病態(tài)結(jié)構(gòu)的構(gòu)建，而這種病態(tài)結(jié)構(gòu)損害了控制潛意識(shí)內(nèi)交流的功能的構(gòu)建,。這就是為什么人們可以把邊緣性患者說(shuō)成是沒(méi)有無(wú)意識(shí)的主體,，或者更確切地說(shuō)，是沒(méi)有充分的情感接受無(wú)意識(shí)的主體,，其最常見(jiàn)的特征是移情內(nèi)外的人際關(guān)系不一致,。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，保持聯(lián)系或保持穩(wěn)定的身份似乎是不可能的,，或者是危險(xiǎn)的:他們?cè)跇O度依賴的需求和感覺(jué)自己被封閉和限制的風(fēng)險(xiǎn)之間搖擺,。這導(dǎo)致一些分析人士提出了特殊形式的治療，考慮到這些患者的不穩(wěn)定性,。舉一個(gè)例子,，克恩伯格的移情焦點(diǎn)心理治療(TFP)(2010)的基本主張是，治療師應(yīng)該提供專注于移情的解釋,，在移情中,，不一致的情感兩重體沒(méi)有被整合到人格的其他部分，將會(huì)被關(guān)注,，并且可以以這種方式被解決,。有一個(gè)要素，總是可以在邊緣病理學(xué)中找到,，那就是傾向于與原始的令人沮喪的客體保持一種類型的施虐受虐關(guān)系,。這些病人的關(guān)系是局部的，混亂的,，但通常非常緊張,。他們表現(xiàn)出高度的個(gè)人超敏感，對(duì)自己的身份感到困惑,，沖突的情感反應(yīng),，以及難以以連貫和有組織的方式行事。高度的不穩(wěn)定性和不可預(yù)測(cè)性是其主要特征;這方面也出現(xiàn)在治療過(guò)程中,，以反復(fù)的沖動(dòng)行為,、自殺或自殘傾向、或因疏遠(yuǎn)或中斷而改變的強(qiáng)烈依賴為特征的動(dòng)蕩進(jìn)展為特征,。一個(gè)發(fā)表的病人案例艾瑪,，一個(gè)漂亮的，看起來(lái)很運(yùn)動(dòng)的金發(fā)女人,，是一個(gè)成功的記者,。她看起來(lái)似乎在生活中掙扎了很長(zhǎng)時(shí)間，看起來(lái)受到了創(chuàng)傷和沮喪,。
“從我人生開(kāi)始,，我就一直很沮喪;焦慮和噩夢(mèng)折磨著我。去年春天,，我繼母又讓我徹底崩潰了,。我離不開(kāi)藥物(她服用抗抑郁藥和安眠藥,，還有酗酒問(wèn)題)。我無(wú)法阻止這種荒唐的行為,。我害怕我的婚姻已經(jīng)破裂了,。”
后來(lái),，她承認(rèn),，當(dāng)她不能管理緊張，她去一個(gè)俱樂(lè)部,，那里的人參加群體性行為,。她和丈夫經(jīng)常發(fā)生沖突，兩人都愛(ài)爭(zhēng)論,。她最近的危機(jī)是由繼母的行為引發(fā)的,，這導(dǎo)致了一場(chǎng)激烈的爭(zhēng)吵。雖然艾瑪說(shuō)繼母不愛(ài)她,，但她似乎仍然非常依賴她,，不可避免的沖突留下了毀滅性的影響。
艾瑪?shù)哪赣H在她一歲的時(shí)候死于一次手術(shù)后的敗血癥;那時(shí)她因?yàn)槟赣H的去世而抑郁,。一位年邁的姑祖母一直照顧她直到她四歲:她記得自己非常愛(ài)這個(gè)她的祖母,。
當(dāng)她父親第二次結(jié)婚時(shí)，艾瑪不得不回家,，這使她非常失望,。不久，兩個(gè)同父異母的兄弟出生了,。
從那時(shí)起,，她的生活變得可怕:她幾乎每天都被繼母打，而且經(jīng)常是無(wú)緣無(wú)故的,。她也記得父親狠狠地打了她一巴掌,。當(dāng)她開(kāi)始上學(xué)時(shí)，她的繼母授權(quán)老師如果她不聽(tīng)話就打她,。在家里,，她的父母彼此之間表現(xiàn)得很暴力;有一次，她的繼母把一瓶啤酒扔向她喝醉的父親的頭,，整個(gè)房子都是血,。她不再被允許去看她的祖母，她的祖母已經(jīng)不住在附近了,，而是搬到了另一個(gè)城鎮(zhèn),。
艾瑪是個(gè)聰明的學(xué)生，很容易就拿到了學(xué)位,。她的第一次婚姻以離婚告終,，由此生下的女兒和她生活在一起,。八年前她第二次結(jié)婚，嫁給了一個(gè)相貌英俊的希臘記者,，他的舉止很有男子氣概,。但是，他們之間有很多暴力和巨大的沖突,。她的丈夫是個(gè)不太成功的記者,，掙的錢不多,，而且以自我為中心,。
艾瑪一直是一名出色的記者，比她的丈夫更受尊敬,，但他們的矛盾影響了她的事業(yè),。她目前正經(jīng)歷職業(yè)危機(jī)。當(dāng)她五十歲時(shí),，她在那里工作了十一年的廣播電臺(tái)的主管們正試圖像對(duì)待所有其他年長(zhǎng)的同事一樣,，想把她趕走。
她在前兩次分析中報(bào)告了兩個(gè)夢(mèng),。
“我和我丈夫要去教區(qū)教堂,。教堂看起來(lái)并不像真的。兩支長(zhǎng)槍高高懸掛在中殿,，在長(zhǎng)凳之間的走廊上,。我對(duì)我丈夫說(shuō)了一些他不明白的話;那些長(zhǎng)矛之類的東西讓我無(wú)法忍受。左邊正在舉行洗禮儀式,，所以我低聲說(shuō)話,。我不想打擾他們。我丈夫走在前面,，我跟著他走向圣壇,。有一個(gè)女人正在準(zhǔn)備東西，她向我打招呼:“你還來(lái)看我們,，真高興,。”突然,，我的父母(我的父親和繼母)出現(xiàn)在我面前;我流鼻涕,，但我沒(méi)有手帕，所以我用手擦,。我父親看起來(lái)很反感,。我的母親穿著蛇皮靴子，抬起她的腳,，想踢我的肚子,。我抓住她的靴子,，滑下來(lái)打她。我這樣做是出于自衛(wèi),?！?br>她解釋說(shuō)，她的哥哥正在等待他的第二個(gè)孩子,。
接著她講述了當(dāng)天晚上的第二個(gè)夢(mèng),。在夢(mèng)中有一間屋子，里面滿了鬼和活物,，以及藤本植物,。一顆心臟被從墓地移走，放進(jìn)我丈夫夾克里的一個(gè)塑料袋里,。聞起來(lái)很難聞,。我說(shuō)，'你趕緊扔了這個(gè)東西!’” 這兩個(gè)夢(mèng),，在分析開(kāi)始時(shí)相關(guān),，似乎特別重要，因?yàn)樗鼈兎浅?zhǔn)確地描述了創(chuàng)傷經(jīng)歷,，病人對(duì)此的反應(yīng)方式,，以及她的內(nèi)在客體的狀態(tài)。她和丈夫所在的教堂并不是一個(gè)平靜的祈禱場(chǎng)所,，而是一個(gè)天花板上懸掛著武器,、充滿潛在暴力的地方。她和繼母的虐戀關(guān)系在夢(mèng)里被清晰地描繪出來(lái),。當(dāng)然,，病人首先受到攻擊(包括她的父親，他對(duì)她的缺乏禮儀表示厭惡,，還有她的繼母),，但她的反應(yīng)同樣是盲目的暴力。在夢(mèng)中與父母發(fā)生沖突之前,，有一個(gè)女人說(shuō)很高興再次見(jiàn)到她,，這讓她平靜了片刻。艾瑪似乎在夢(mèng)中短暫地恢復(fù)了與一個(gè)女性形象的積極體驗(yàn),，這肯定與她早年在祖母家度過(guò)的時(shí)光有關(guān),。然而，積極的時(shí)刻只持續(xù)了很短的時(shí)間,，并被她與繼母的暴力爆發(fā)粗暴地打破了,。第一個(gè)夢(mèng)似乎重復(fù)了一個(gè)非常真實(shí)的經(jīng)歷。盡管她的繼母從她幼年時(shí)期就對(duì)她表現(xiàn)出惡意(艾瑪回憶說(shuō),，當(dāng)她的繼母和父親帶著她的兩個(gè)弟弟妹妹去度假時(shí),，她被留在了鄰居那里),，但她從未能在心理上與她分開(kāi)，并與她保持著一種受虐受虐的,、受害者的關(guān)系,。繼母引起的任何輕微挫折都足以引發(fā)無(wú)限的痛苦和報(bào)復(fù)性的憤怒。第二個(gè)夢(mèng)似乎更有意義,。氣氛是最令人不安的,，有一顆腐爛的心，必須擺脫,。在這種情況下,，它可以指病人的心臟或她愛(ài)的客體的心臟:她死去的母親或她的丈夫，她現(xiàn)在正與他發(fā)生沖突,。在夢(mèng)里,，似乎她自己必須殺死敏感和情感的部分,，以消除任何補(bǔ)救的希望,。為了證實(shí)這一點(diǎn)，她記得自己六歲時(shí)經(jīng)常嘔吐;她極度痛苦,，非常想念母親,。有一次，她去墓地,，躺在她的墳?zāi)股?“天氣很冷,，所以感覺(jué)很好?！?/section>看來(lái),，這段童年經(jīng)歷對(duì)她切斷情感部分的方式奠定了基礎(chǔ)至關(guān)重要，從而使她在與死去的母親無(wú)意識(shí)融合的狀態(tài)中失去了情感接觸,。作為典型的邊緣性患者的治療,，艾瑪?shù)姆治鐾ㄟ^(guò)交替的高、低和極端的情況進(jìn)行,。在第一個(gè)時(shí)期,，她的生活主要是與網(wǎng)上接觸的男性發(fā)生亂交，瘋狂地購(gòu)買昂貴的家養(yǎng)寵物,，生活方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了她的收入,。 最糟糕的沖突情況是與她愛(ài)的客體，首先是她的丈夫,，她成功地與他分開(kāi)了,，然后是與她的女兒，她的女兒在青春期出現(xiàn)了危險(xiǎn)的行為,。她與她工作的廣播電臺(tái)管理層的緊張關(guān)系同樣嚴(yán)重;在威脅要解雇她的同時(shí),，他們?nèi)∠怂鳛橐粋€(gè)人和一個(gè)專業(yè)人物的資格,。也有一些極端危險(xiǎn)的時(shí)刻:抑郁的危機(jī)，結(jié)束一切的愿望,，以及持續(xù)的治療徒勞的感覺(jué),。與移情外關(guān)系和沖突的復(fù)雜性相比，移情事件當(dāng)然不那么重要,，但所有這些都導(dǎo)致了困難的反移情時(shí)刻,，因?yàn)榛颊咭灿凶尫治鰩焻⑴c她生活事件的技巧。就像在所有的邊緣性情況下一樣,，在這種情況下,，也有必要在患者與一個(gè)好的父母形象，也就是她的祖母,，這個(gè)形象的積極經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上維持分析關(guān)系,，并保護(hù)她免受第一個(gè)夢(mèng)中與繼母所代表的沖突風(fēng)暴的影響。在參與和正確的距離水平之間的反移情中保持平衡是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù),，在我們與邊緣患者的關(guān)系中,。分析師必須知道如何保持良好的平衡，即使這絕非易事,。盡管患者試圖讓分析師完全參與他在分析之外的生活,，分析師必須不惜一切代價(jià)避免與患者的隱性和顯性要求相勾結(jié)。羅森菲爾德(1978)對(duì)此做了一個(gè)非常有用的觀察,，他說(shuō),，邊緣患者與精神病患者不同，因?yàn)?strong>他們將他們無(wú)所不能的自戀結(jié)構(gòu)投射到“隱藏”它的現(xiàn)實(shí)情境中,，因?yàn)檫@些情境在客觀上與他們的致病結(jié)構(gòu)類似,。
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