治療原則：神經(jīng)癥性-邊緣性-精神病性

（翻譯：郭文滔 整理：王曉艷）

一,、發(fā)展水平：

神經(jīng)癥患者的特征是：問題比較聚焦于一個小的部分,，如癔癥性神經(jīng)癥聚焦在性的問題上，強迫癥聚焦在與權(quán)威的關(guān)系,，抑郁聚焦于哀傷,、分離等的主題，其他的部分是比較正常的,。

邊緣水平的患者特征是：經(jīng)常更換工作,、伴侶等，沖動的攻擊性,，自我毀滅的傾向,，如自殺、自殘,、酒癮,、毒癮等，比神經(jīng)癥更嚴重,，大部分是不正常的,，客體關(guān)系是不穩(wěn)定的,，善于使用原始的防御，分裂,、投射認同等,。

精神病性患者的核心問題是：身份認同，對于自己是否存在以及是否有權(quán)力存在有很大的困惑或恐懼,，很容易和別人融合,，分不清邊界。更多需要支持性的治療,，幫助鞏固身份感,。

二、發(fā)展水平在臨床中意味著什么：

治療師應該對不同水平的患者有不同的期待,，根據(jù)對患者的理解,，看患者最需要什么，這是最關(guān)鍵的,，找到這個部分,，聚焦，而不是說改變整個人,。

任何治療的目標都是幫助患者的自我力量能夠往上抬,，把邊緣推到神經(jīng)癥，精神病性推到邊緣,。臨床中,，核心不是對患者貼標簽、做診斷,，進一步的是為了了解這個患者,，建構(gòu)一個框架，知道這個患者需要什么樣的治療,，建立一個治療目標,。

同時我們也要清楚，書里面會把人分成不同的發(fā)展水平,，而事實上,，坐在你面前的人,，沒有這么三段的,，會有混合。因此,，支持性的治療和探索性的治療也沒有辦法很割裂開來,。一會兒支持，一會兒面質(zhì),，同時運用,。

三,、神經(jīng)癥性患者的治療原則：

神經(jīng)癥水平的人會從任何形式中獲得幫助。既可以去做精神分析,，也能夠在短程治療中獲益（只是聚焦在一個點上）,，高功能的來訪者也能夠從動力取向的團體和家庭治療中獲益。

來訪者的觀察性自我（“反映功能”）與治療師結(jié)合形成治療聯(lián)盟,。對于神經(jīng)癥患者來說,，體驗的部分（例如對治療師的憤怒）不會將其擊垮，還能夠和治療師分享,。類似于一個三角關(guān)系,，有一個體驗性自我、治療師,、觀察性自我,，神經(jīng)癥的人有這個能力，邊緣性的人是沒有的,。

因為分類的關(guān)系,，我們會將神經(jīng)癥和邊緣分開，我們遇到的神經(jīng)癥性的患者會退行,，變成邊緣狀態(tài),，強烈的情緒會淹沒觀察性自我，完全壓掉了自我功能,，但修通了這部分以后,，觀察性自我又發(fā)揮功能了，擁有了反映功能,。用功能水平理解患者非常重要,，神經(jīng)癥退到邊緣狀態(tài)，還是神經(jīng)癥,，治療師要有耐心等待和修通,，等待患者從邊緣狀態(tài)回升到神經(jīng)癥。

精神分析對人是有幫助的,，但我們要有現(xiàn)實的視角,，生活比精神分析更重要，要為來訪者的情況進行考慮,。絕大部分神經(jīng)癥的患者需要的是每周1~2次長程或短程的動力性治療,，而不是精神分析。

四,、邊緣性患者的治療原則：

邊緣是一種功能水平,，如果其具有沖動的控制、自我摧毀的等特點，傾向于癔癥型的邊緣,，外顯性的展現(xiàn)自己的,；也有比較安靜的邊緣，如偏執(zhí)的,、強迫的,、抑郁的等。以這樣一種方式來理解邊緣會更加的合適,。還有一個理解就是,，邊緣介于神經(jīng)癥性和精神病性之間，有的靠近神經(jīng)癥,，有的靠近精神病,。邊緣的人越靠近神經(jīng)癥，更多的是處理沖突和防御工作,；而更靠近精神病性,，是更多使用支持性治療。

邊緣的人需要有高度結(jié)構(gòu)化的治療,，給患者以邊界感,。邊緣性患者的特點是非黑即白，而治療目標則是,，對自己能產(chǎn)生可靠的,、復雜的、正向的自我感覺,，因為對自己有這種感覺,，對別人也會有這種感覺，看到別人身上有好有壞的部分,，能夠整合在一起,，能夠有喜愛別人的感覺，能夠很好的忍受,、調(diào)節(jié)很寬范圍的情緒,，而不是非恨即愛。要從沖動的,、紊亂的,、不合適的反應，調(diào)整到穩(wěn)定的方式,，讓整個人格更加結(jié)構(gòu)化,。

需要一個長程治療，個體治療為宜,，每周兩次可能剛好,，既能談生活事件,，又能有所探索,，需要很長的時間,，才能做出這個結(jié)構(gòu)來。不適合高頻次的分析性治療,，太多的時間投入到治療,，可能會瓦解。

邊緣的產(chǎn)生,，很多理論家認為是發(fā)展性的阻滯,，另一種認為生下來的攻擊性就比較強，一致的意見認為,，都會有過依附的創(chuàng)傷,，撫育者對孩子的感受是欠缺共情的。

Linehan的辯證行為治療（DBT）的核心是加強患者的自我功能,，邊緣的人大部分時候有強烈的情緒,，沒有辦法調(diào)節(jié)和忍受，治療幫助調(diào)節(jié)情緒,。Fonagy的心智化為基礎(chǔ)的治療（MBT）核心是提升患者的心智化能力,，因為邊緣的人在體驗自我當中，沒有反映的功能,，沒有第三只眼睛來看,，需要抽離，然后用第三只眼睛來看自己,。Kernberg的移情焦點治療（TFP）主要是聚焦在患者的原始防御方面進行工作,。而Young的圖式聚焦治療（SFT），則針對不同的模式來進行工作,。因為不同的理論視角產(chǎn)生不同的方法,。

對邊緣性的患者做詮釋，需要在患者安靜下來的時候,，因為其經(jīng)常會處于一種強烈的情緒,，不冷靜的狀態(tài)下，做詮釋是沒有用的,。有時候,，針對神經(jīng)癥的人所使用的詮釋，對于邊緣性的人來說，是很難獲益的,，例如用歷史性的詮釋,，如和早年的客體的關(guān)系。詮釋的關(guān)鍵是要用此時此地和治療師之間關(guān)系的情緒狀態(tài)來進行詮釋,。

在針對邊緣性患者的工作中,，要推動個體化的過程，而不要鼓勵退行,，邊緣是卡在分離個體化里面了,。一個人進行分離個體化的時候，會有攻擊和憤怒,，要鼓勵其更有自主權(quán),，承受他的攻擊性。不要強調(diào)其受害者的部分,，要把粗糙的攻擊性轉(zhuǎn)化為一柄利劍,，變成正能量，讓其更有自主權(quán),。

同時,，鑒于邊緣性的人更多的使用非語言的做法來傳遞情感信息和治療師進行溝通，反移情也要注意,，一部分反移情來自患者,，而另一部分來自治療師自身，我們要分清楚,。通過來自患者的反移情照射出,，患者為什么會讓我們產(chǎn)生這樣的反移情，我們要重視它,。

五,、精神病性患者的治療原則：

這里談的精神病性患者，是大部分時候是神經(jīng)癥,，但具有隱藏的精神病性部分的人,。

人有正常的部分和病態(tài)的部分，對于潛在的精神病性患者來說,，健康的部分占優(yōu),，但在某個時間點，觸發(fā)了其精神病性的部分,，壓過健康的部分,，而呈現(xiàn)出精神病性的表現(xiàn)，要做的事情是慢慢地幫助其穩(wěn)定下來,，從而保持一種平衡,。

治療師對于有潛在精神病的神經(jīng)癥患者要有很高的敏銳性,，尤其是做躺椅式分析性治療的，如果發(fā)現(xiàn)有隱匿的精神病性特點,，要讓其坐起來而不是繼續(xù)躺著,，因為分析性的治療對其是有害的，很容易被吞噬在精神病性的狀態(tài)里面,。

精神病是一種無防御的狀態(tài)，幻想全部都跑出來,，本來就很弱,，需要用支持性治療，需要鞏固加強其防御,，進而幫助壓抑幻想讓其變成無意識,，讓其好好地呆著不要惹事。要加強現(xiàn)實的部分,、加強健康的部分,，等到人格足夠強大以后，再去針對無意識的部分進行工作,，通常,，藥物治療也是不可或缺的。而神經(jīng)癥的人來說,，是一種過度防御,，需要化解防御，理解無意識的內(nèi)涵,。

精神病性的人總是會懷疑自己是否活在這個世界上,，患者通常會把治療師想成父母，會比較順從,，擔心如果不順從會被治療師毀滅,，但是這并不意味著相信治療師，因為他相信的是,，一旦我有自由的意志,，治療師會殺了我。容易有焦慮,、害怕,、恐懼的感覺，治療師要想方設法讓病人覺得自己是很容易信任的,，讓患者將我們看成是一個安全的客體,。治療師更多的需要像個“人”而不是治療師，要有更多的開放,，而不是躲藏在專業(yè)角色背后,。

治療師必須更加積極的展示出對患者的接納,，就像在治療室外進行的一般性的交談,，最人性化的關(guān)懷是需要的,。先去支持患者正常的部分,，讓他穩(wěn)定下來,，再做探索性的部分,。非常重要的是治療師的態(tài)度要真誠一致,，不僅僅是用語,，更重要的是語氣,，語氣有時候比內(nèi)容更重要,。對于神經(jīng)癥的患者一般不給建議,，但是對于精神病性的患者，我們一般給建議,，甚至是很具體的建議,。

精神病性的人現(xiàn)實檢驗能力受損，要教育患者有現(xiàn)實的能力,，讓患者在現(xiàn)實中穩(wěn)定下來,。治療師需要去扮演一個教育家的角色，需要和患者講解,，什么是感受,，什么是自然的反應，感受和行動的區(qū)別,，幻想是怎么來的等等,。精神病性的患者能夠很容易的感受，只是從根本上沒有被概念化,。

而當患者有強烈的情緒表現(xiàn)時,，我們要弄明白為什么會有這些感受。這也是一個教育的過程,，當你可以發(fā)現(xiàn)這個觸發(fā)點,，就可以教育了。例如患者會覺得孩子去幼兒園就永遠失去了,。而治療師要解釋,，這是孩子成長的必經(jīng)階段，他還是會回來的,。所以找到觸發(fā)點是關(guān)鍵,。

作為精神病性患者的治療師，要有非常強大的人格,，有力量成為患者的權(quán)威,，能夠為他做決定，或者指導患者怎么做,，而且還要讓患者相信治療師有足夠的強大能夠經(jīng)受這些幻想,。權(quán)威性的意思是要能夠抱持得住,，要能很冷靜地去處理。精神病性的人內(nèi)在是很弱的,，擔心別人會傷害他,，有時候的攻擊是保護自己，治療師的穩(wěn)定可以幫助病人穩(wěn)定,。