論一例異常紅細(xì)胞凝集引發(fā)的思考

文進(jìn)玲玉 2023-07-15 發(fā)布于江蘇

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作者：郭愛云胡哲李海英王美娟謝小兵

單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

溫故知新

MCV,、MCH、MCHC的正常參考范圍分別為80-100fl,、27-32pg,、320-360g/L，依據(jù)MCV,、MCH,、MCHC可進(jìn)行貧血的形態(tài)學(xué)四分類。我們知道,，紅細(xì)胞凝集大多有RBC,、HCT假性降低，MCV和MCHC的假性升高,，但MCHC正常的紅細(xì)胞凝集又是怎么回事呢,？畢竟“巨大紅細(xì)胞”的正色素性貧血不常見。

先上這例異常的血常規(guī)結(jié)果（如圖1）：紅細(xì)胞（RBC）為0.53×10¹²/L,；血紅蛋白（HGB）為31g/L,；血細(xì)胞比容（HCT）為8.7%；紅細(xì)胞平均體積（MCV）為163.8fl；平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）為58.8pg,；平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）為359g/L,。

很明顯，該案例的結(jié)果不符合RBC,、HCT和HGB之間“三三規(guī)則”（即30×RBC≈HGB,，0.3×HGB≈HCT），需要引起警惕：

①查看儀器報(bào)警信息提示紅細(xì)胞凝集（如圖1）,，且直方圖顯示RBC體積分布呈偏態(tài)分布,，體積跨度為70～300fl左右，右側(cè)有翹起,；

②肉眼查看血液標(biāo)本狀態(tài)：無(wú)凝塊,，管壁上有細(xì)沙狀小顆粒凝集（如圖2）。

綜合推斷,，提示存在MCV假性升高,、RBC和HCT假性降低的情況，雖未推片鏡檢,，該案例符合冷凝集的情況,。那如何來驗(yàn)證呢？

圖1 提示紅細(xì)胞凝集,，而1.29（3個(gè)月前）為正細(xì)胞正色素性貧血

圖2 血常規(guī)標(biāo)本有細(xì)沙狀小顆粒凝集現(xiàn)象

按照操作規(guī)程,，可采用的糾正紅細(xì)胞冷凝集的方法有：

1. 溫浴法（37℃或41℃水浴）

（1）標(biāo)本37℃溫浴30min后,，BC-7500血常規(guī)結(jié)果（如圖3）：RBC為0.69×10¹²/L,；Hb為29g/L；HCT為9.8%,；MCV為142.9fl,；MCH為42.9pg；MCHC為300g/L,。

圖3 標(biāo)本37℃溫浴30min后

（2）標(biāo)本37℃溫浴60min后,，BC-7500血常規(guī)結(jié)果（如圖4）：RBC為0.72×10¹²/L；Hb為31g/L,；HCT為10.4%,；MCV為145.0fl；MCH為43.5pg,；MCHC為300g/L,。

圖4 標(biāo)本37℃溫浴60min后

2. 血漿置換法

將血常規(guī)標(biāo)本以3000r/min離心5min后，將加樣槍緩緩將上層血漿吸出,，并記錄棄去量,，再加入適量37℃溫浴生理鹽水,，混勻、3000r/min離心5min后吸棄上清液,，同法重復(fù)洗滌三遍,，最后加入與記錄量等量的37℃溫浴生理鹽水，混勻后立即上機(jī)測(cè)定,。血液經(jīng)生理鹽水洗滌后沙粒附壁現(xiàn)象消失,，測(cè)定結(jié)果如圖5,。

圖5 采用生理鹽水置換血漿后的測(cè)定結(jié)果

表1 不同方法之間的對(duì)比

【思考】本案例中紅細(xì)胞溫浴0min,、30min、1h后,，紅細(xì)胞“解聚”后RBC計(jì)數(shù)總數(shù)依次增加,，MCV、MCH,、MCHC均得到改善,，說明存在冷凝集現(xiàn)象，但溫浴后紅細(xì)胞僅部分解聚,，且MCV依舊呈高值,，可能與紅細(xì)胞被自身抗體致敏相關(guān)，而MCHC低于參考范圍下限,，考慮為低色素性貧血,。

血標(biāo)本溫浴1h后比溫浴30min后紅細(xì)胞聚集程度高（MCV不降反增），考慮自身致敏紅細(xì)胞聚集所致,。該案例置換時(shí)因最終加入體積不準(zhǔn),，以HGB（不變）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正后，血漿置換后和溫浴后效果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,。

跟臨床溝通進(jìn)一步完善溶血全套,、血型單特異性抗體等后，診斷為自身免疫性溶血,。而自身免疫性溶血多有誘因,，進(jìn)一步完善自身免疫性抗體相關(guān)檢查。

3. 查詢資料后知,，SYSMEX-RET通道的加熱和核酸熒光染色法能使冷凝集樣本得到糾正（采用激素治療2天后復(fù)查的血標(biāo)本）

（1）出現(xiàn)頻率最高的紅細(xì)胞體積（R-MFV,，RBC-most frequent volume）和光學(xué)法參考參數(shù)RBC-O聯(lián)合應(yīng)用能夠方便、快速地計(jì)算出冷凝集標(biāo)本的MCHC^[1]：參數(shù)R-MFV與MCV相比,，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，可用R-MFV代替MCV。有研究表明,，冷凝集溫浴后,，RBC-O≈RBC-I,。

本案例中，RBC-O結(jié)果為：0.9×10¹²/L（如圖6）,；R-MFV結(jié)果為：161.7fL（如圖7）,。由于冷凝集對(duì)HGB影響不大，故HGB結(jié)果41g/L可采用：通過計(jì)算得出HCT為14.6%,，MCH為45.56pg,，MCHC為281.8g/L。

圖6 Service界面下RET相關(guān)參數(shù)RBC-O

圖7 Service界面下R-MFV參數(shù)

（2) 利用RET通道的RBC-He結(jié)果：RBC-He可作RET通道實(shí)測(cè)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量,。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,，RBC-He和MCH的相關(guān)性很好，且RBC-He是MCH的0.9201倍,。同上,，R-MFV可代替MCV，HGB結(jié)果為41g/L,，通過計(jì)算可得出RBC,、HCT、MCHC,。

同理,，利用RET通道的RET-He結(jié)果：RBC-He可作RET通道實(shí)測(cè)平均網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量。同上,，R-MFV可代替MCV,，HGB結(jié)果為41g/L，通過計(jì)算可得出RBC,、HCT,、MCHC。

（3) 邁瑞7500溫浴后預(yù)稀釋功能：溫浴的血常規(guī)標(biāo)本和溫浴的稀釋液以20:100稀釋后,，立即采用預(yù)稀釋模式檢測(cè),。

（4）比較SYSMEX-RET通道下幾種方法與邁瑞7500溫浴后預(yù)稀釋的相關(guān)參數(shù)(如表2)：

表2 采用不同方法的相關(guān)參數(shù)

【思考】溫浴后RBC、HCT均增加,，MCH,、MCHC均降低，表明血標(biāo)本中存在冷抗體,。而RBC-he和RET-he比RBC-O呈現(xiàn)了更好的紅細(xì)胞冷凝集“解聚”結(jié)果,，且溫浴前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，穩(wěn)定性好,。溫浴后MCV不降反增,，考慮為溫抗體所致部分紅細(xì)胞聚集所致。因此,，網(wǎng)織紅通道下,，冷凝集所致紅細(xì)胞得到明顯“解聚”,。不同方法僅供參考。

（5）用激素治療2天后鏡下紅細(xì)胞凝集情況(如圖8-圖10)：

圖8 室溫下,，推片顯示治療后紅細(xì)胞仍大量聚集,，卵圓形細(xì)胞增多

圖9 溫浴前低色素紅細(xì)胞占總的紅細(xì)胞的比例34.3%，大紅細(xì)胞占21.9%

圖10 溫浴后低色素紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)的比例為57.2%,，大紅細(xì)胞占20.7%

【思考】溫浴后,，鏡下紅細(xì)胞僅部分解聚，考慮為冷抗體和溫抗體并存,；解聚后鏡下低色素紅細(xì)胞占比增加,，考慮大細(xì)胞低色素性貧血，與紅細(xì)胞部分解聚后,，MCHC下降至參考范圍低限之下相符合,。

4. 改良牛鮑血細(xì)胞計(jì)數(shù)法

（1）用溫浴的生理鹽水將血液進(jìn)行3-5次的血漿置換，或床旁采血后,，按照手工計(jì)數(shù)法使用溫浴生理鹽水稀釋后在顯微鏡下計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)5個(gè)中方格內(nèi)的RBC約為N個(gè),。

RBC=N×5×200×10×10⁶/L=N/100 *10¹²/L,。

（2）將置換后的血再次上機(jī)檢測(cè)HCT（儀器檢測(cè)值）。

（3）根據(jù)計(jì)算公式計(jì)算其他參數(shù),。

案例分析

1. 入病房詢問病史：患者為52歲男性,，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)乏力身黃5年余，再發(fā)加重10天”入院,，無(wú)肝脾腫大,，既往無(wú)類似家族史、無(wú)食物和藥物過敏史,。

【入院后完善檢查】

①網(wǎng)織紅細(xì)胞,、膽紅素（間接膽紅素為主）、LDH等明顯升高,，溶血檢查全套中結(jié)合珠蛋白降低,，均提示存在血管內(nèi)溶血，鐵蛋白正常,、（血管內(nèi)溶血可致）血清鐵升高,，排除缺鐵性貧血；血型單特異性抗體（IgG+C3）陽(yáng)性,，結(jié)果高度提示存在溫抗體型自身免疫性溶血性貧血,，與患者主訴和癥狀相符，同時(shí)與溫浴后紅細(xì)胞不能完全解聚相符,；

②貧血全套：鏡下大細(xì)胞性貧血,，伴葉酸明顯降低,，考慮巨幼紅細(xì)胞性貧血；

③進(jìn)一步完善其他自身免疫性抗體檢查：IgG型β2糖蛋白1（IgG-β2GP1）,、特異性IgG型抗心磷脂抗體中度升高,，抗核抗體、Scl-70均陽(yáng)性,，考慮抗磷脂抗體綜合癥（antiphospholipid antibody syndrome, APS）,。

該患者產(chǎn)生了自身免疫性疾病相關(guān)的抗體，與溫浴后紅細(xì)胞部分解聚相符合,。因此,，該患者診斷考慮為溫抗體和冷抗體混合型自身免疫性溶血性貧血。引起紅細(xì)胞凝集的原因可能有多種,，最常見的是由冷抗體引起凝集,，而溫抗體引起的凝集難發(fā)現(xiàn)所以少見，混合型則更少見,。

2. 引起紅細(xì)胞冷凝集的因素^[2]有：

①自身免疫性疾?。虎谥гw感染,、傳染性單核細(xì)胞增多癥,、自身免疫性溶血性貧血、骨髓瘤等疾??；③低溫，秋冬季節(jié)為冷凝集高發(fā)季節(jié),。

因此,，溫浴或血漿置換是糾正紅細(xì)胞冷凝集的標(biāo)準(zhǔn)方法^[2]，但當(dāng)溫浴無(wú)法很好“消除”紅細(xì)胞凝集,，而血漿置換操作繁瑣,、置換易因血細(xì)胞成分丟失結(jié)果不準(zhǔn)的情況下，可考慮采用RET通道研究參數(shù)進(jìn)行計(jì)算,，提高準(zhǔn)確性的同時(shí),，能提高效率、縮短門急診標(biāo)本TAT時(shí)間,。

3. 紅細(xì)胞冷凝集的凝集程度與冷凝集效價(jià)呈正相關(guān),，主要由IgM型（主）、IgG和IgA型等紅細(xì)胞自身抗體介導(dǎo)^[3],。本案例中,，該患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生自身免疫性溶血性貧血，合并有抗磷脂抗體綜合癥,，產(chǎn)生大量自身溫抗體和冷抗體共同促使紅細(xì)胞凝集,，RBC,、HCT假性降低，MCV,、MCH假性升高,，特別的是假性增高的MCHC在正常參考范圍內(nèi)，溫浴處理后紅細(xì)胞部分解聚,，低色素紅細(xì)胞比例增高,，校正后的MCHC低于參考范圍下限，提示存在大細(xì)胞低色素性貧血,。而未校正前的結(jié)果為巨細(xì)胞高色素性貧血,，很容易引導(dǎo)臨床誤判診斷方向。

4. 結(jié)果發(fā)布：建議采用糾正后的紅細(xì)胞及其相關(guān)參數(shù)結(jié)果,，并備注凝集,。

5、治療：建議使用激素,、免疫抑制劑抑制自身免疫反應(yīng),，及利妥昔單抗清除抗體，結(jié)合中醫(yī)藥利濕退黃等,，必要時(shí)進(jìn)行淋巴血漿置換或半全血置換,。（因患者經(jīng)濟(jì)情況不好，沒有做更細(xì)的病因篩查,。）

【參考文獻(xiàn)】

1.血液分析儀RBC-O和R-MFV參數(shù)在糾正冷凝集標(biāo)本MCHC中的作用. 李敏，李建英,，羅國(guó)菊,，郭野. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)[J]. 2022(10)：948-951.

2.血常規(guī)MCHC對(duì)標(biāo)本性狀異常的提示價(jià)值及抗干擾方案的探討. 王瑩，單洪麗,，曲林琳. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志[J]. 2022.2(43):285-289.

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來源 | 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)

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