在寫前兩篇,，即《溫病眼鏡》和《傷寒溫病主要矛盾》期間,，桂枝湯,，一直縈繞在我的腦海…主要是想起張文選先生在其編撰的《葉天士用經(jīng)方》里,，對(duì)桂枝湯運(yùn)用于溫病的分析,。

不過在這之前，我們先要明確吳鞠通的真實(shí)意圖,。他雖在《溫病條辨》的正論部分,，將桂枝湯列為第一，但其后的“雜說篇”中,，專門有一篇《本論起銀翹散論》,，明確表明了他的真實(shí)心意：“本論方法之始，實(shí)始于銀翹散,?！?/span>

“要知夏日亦有寒病，冬日亦有溫病,，次年春夏尚有上年伏暑,，錯(cuò)綜變化，不可枚舉,，全在測(cè)證的確,。本論凡例內(nèi)云：除傷寒宗仲景法外，俾四時(shí)雜感,，朗若列眉,，后世學(xué)者，察證之時(shí),，若真知確見其為傷寒，無論何時(shí),，自當(dāng)仍宗仲景,；若真知六氣中為何氣，非傷寒者,，則于本論中求之,。”

其實(shí)這段說得很明確了,，不以季節(jié)為定,，而是辨證論治。任何時(shí)候,，如確是傷寒,，仍用傷寒法，如非傷寒,，要從《溫病條辨》本論（即從真正的第一方銀翹散開始算起）來尋求方藥,。

也就是說,，吳鞠通的本意，桂枝湯針對(duì)的仍然是傷寒,，以《主要矛盾》中談到的標(biāo)準(zhǔn),，更確切地說，是針對(duì)外寒為主要矛盾的外感,。吳鞠通在桂枝湯條文后面寫了諸多分析和理由,，其核心仍不離于此。

張文選先生恰恰認(rèn)為,，吳鞠通在桂枝湯條文后的解釋,，有其臨床運(yùn)用意義。并認(rèn)為吳鞠通把桂枝湯列為第一,，是受到葉天士醫(yī)案運(yùn)用的啟發(fā),。他在《葉天士用經(jīng)方》中列舉了幾則相關(guān)醫(yī)案，作為佐證,。比如：

伏邪寒熱,，身痛，舌白,?；ǚ邸⒐鹬?、白芍,、炙草、生姜,、大棗,。（《未刻本葉天士醫(yī)案》）

溫邪郁而不泄，頭痛,，咳嗽,，脘悶。杏仁,、花粉,、桂枝、炙草,、生姜,、大棗。（《未刻本葉天士醫(yī)案》）

溫邪怫郁,，咳嗽,，形凜，發(fā)熱,。栝蔞桂枝湯去芍加杏仁,。（《未刻本葉天士醫(yī)案》）

上述醫(yī)案都有表寒外閉,，張先生認(rèn)為它們符合吳鞠通所說的“溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒外博”的復(fù)雜病癥,。用桂枝湯的目的是為了解除兼夾之風(fēng)寒,。

不過這里有待商榷的是，葉天士雖然在這些醫(yī)案里,，大多說明了“溫邪”,，但僅從醫(yī)案文字內(nèi)容來看，并沒有明顯而典型的溫病熱象,，反而表寒比較明確,。在這種以外寒為主要矛盾的情況下，用桂枝湯加減,，確實(shí)符合吳鞠通說的“俾得微汗,，而寒熱之邪皆解矣”。

但假如碰到典型的溫病衛(wèi)分證,，而兼有外寒呢,。張文選先生在其書中表示，可先用桂枝湯解外邪,，再用溫病辛涼方治療,。但這有個(gè)很大的問題在于，實(shí)際臨床很難這么巧,。即,，先用的桂枝湯恰好驅(qū)走了外風(fēng)寒，又恰好不加重衛(wèi)分郁熱,。

在溫病初起,，誤用辛溫，上呼吸道郁熱加重的情況,，并不少見,。但這還算好的，按趙老的提醒,，臨床諸多危重癥，源于誤用辛溫解表,。當(dāng)溫病熱郁勢(shì)重,，耗傷氣陰的情況下，誤用桂枝湯,，其結(jié)果可想而知,。這也正是古代，最常出現(xiàn),，最令溫病學(xué)家扼腕的外感誤治,。

張先生還提到了劉渡舟先生的《“汗法”小議》中的經(jīng)驗(yàn):

“吳瑭治太陰溫?zé)?，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之,。醫(yī)家對(duì)此皆竭力反對(duì),。然溫?zé)岢跗饜汉C為突出的，究以何方法為良,？乃有人云：用辛涼之藥如銀翹散即可取效,。余之親戚李某，患溫?zé)岵《鴲汉?，余用銀翹散而與之,，然熱不退而惡寒反增，促余更方,。不得已乃在銀翹散原方中加紫蘇葉10g,，服一劑便惡寒止而熱退身安。此后每遇溫病初起惡寒者,，或溫病與風(fēng)寒疑似難決之時(shí),，每用此法取效，以補(bǔ)吳氏桂枝湯法而愿供于識(shí)者,。（《劉渡舟傷寒臨證指要》）可見,，注重臨床研究的劉渡舟先生是支持吳瑭的用法的?！?/span>

但從上文來看,，劉老治溫病用的仍是銀翹散，所加的紫蘇葉,，針對(duì)的是次要矛盾的外淫風(fēng)寒濕,，以加強(qiáng)開閉。所要強(qiáng)調(diào)的亦是,，銀翹散本身的開閉力不足,，需要加減運(yùn)用，而并非就轉(zhuǎn)用桂枝湯來治溫病了,。

綜上而言,，張文選先生對(duì)于溫病運(yùn)用桂枝湯的分析和理解，有其學(xué)術(shù)參考價(jià)值,，但不能盲地運(yùn)用于臨床,。我本人頗為受益于張先生的著作，亦對(duì)張先生的深厚學(xué)問深表尊敬,，但仍要“就事論事”,。

吳鞠通把桂枝湯列為第一，引來了其后諸多溫病學(xué)家的抨擊，其中大名鼎鼎的王孟英,，就找出葉天士的醫(yī)案和文論,，來佐證吳鞠通之非：

“夫鞠通既宗葉氏，當(dāng)詳考葉氏論案以立言,。如《指南·溫?zé)衢T》第三案云∶溫邪上受,，內(nèi)入乎肺，肺主周身之氣,，氣窒不化,，外寒似戰(zhàn)栗，其溫邪內(nèi)郁,，必從熱化,。《風(fēng)溫門》第五案云∶風(fēng)溫入肺，氣不肯降,，形寒內(nèi)熱,，乃賁郁之象，用藥皆是辛涼輕劑,。至《幼科要略》,，論三時(shí)伏氣外感，尤為詳備,。于春溫證,，因外邪引動(dòng)伏熱者，必先辛涼以解新邪,，自注用蔥豉湯,。垂訓(xùn)昭然，何甘違悖,，意欲紹述仲圣乎,？則祖上之門楣，不可夸為自己之閥閱也,。在涇先生云∶溫病伏寒變熱,，少陰之精已被劫奪，雖有新舊合邪,，不得更用桂枝湯助熱,，而絕其本也，豈吳氏皆未之聞乎,？”

但吳鞠通自己真的不知道么,，他精通溫病，且亦表示真正的首方是銀翹散,。至于他為何仍要把桂枝湯列第一（如開頭所說，實(shí)非第一），我在《溫病眼鏡》里,，認(rèn)為他主要是出于“安全”考量,，而不是實(shí)打?qū)嵞脕碛玫模蔷C合之后的個(gè)人判斷,。除了我提到的,，傷寒深入人心，難以撼動(dòng)之外,，也跟吳鞠通本人的性格有關(guān),。

在《溫病條辨》的自序中，吳鞠通說他“進(jìn)與病謀,，退與心謀,，十閱春秋，然后有得”,，研習(xí)溫病整整十年,，但“未敢輕治一人”。后經(jīng)友人的鼓勵(lì),，開始采集古書,，準(zhǔn)備撰寫《溫病條辨》，但“未敢輕易落筆”,。再過六年,，又經(jīng)友人的催促和說服，才決定成書,。

我數(shù)了下,，短短的自序中，出現(xiàn)三次“未敢”,，可見吳鞠通謹(jǐn)慎的作風(fēng),。

他有感于當(dāng)時(shí)民眾溫病多被誤治，“其死于世俗之手者,，不可勝數(shù),。嗚呼！生民何辜,，不死于病而死于醫(yī),，是有醫(yī)不若無醫(yī)也，學(xué)醫(yī)不精,，不若不學(xué)醫(yī)也,。”因而他對(duì)作品的謹(jǐn)慎,，除了風(fēng)評(píng)外,，更是嚴(yán)格而超高的自我要求。

雖然其中仍不免有些不到位的細(xì)微之處，但瑕不掩瑜,，不能因此否定吳鞠通和他這本《溫病條辨》的偉大,。至于他的為求安全，更無法苛責(zé),，因?yàn)槿魏稳?，在那樣時(shí)代背景的洪流中，能逆流而上,，已屬“不世出”之天選之子了,。