北京中醫(yī)藥大學 李劉坤

眾所周知,，清代醫(yī)家吳鞠通是迄今為止最具影響的四大溫病學家之一,，其傳世名著《溫病條辨》可謂集溫病學之大成，是我們學習和研究溫病學的必讀之書。然而,，非常遺憾的是,，如此溫病名家，卻在《溫病條辨》中,，以張仲景《傷寒論》辛溫解肌的桂枝湯發(fā)端,，治療風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫等溫熱病初起惡風寒之證，以致引發(fā)中醫(yī)界極大爭議,。有贊成或同情者,，極力為其辯解，甚至加以曲釋,，效而行之,。有反對者，則對其嚴加批駁,，認為他一生雖力辟以傷寒法治溫病之非,，卻仍未跳出以傷寒法治溫病的圈子；甚至攻擊他根本辨不清溫病與傷寒,，誤將傷寒桂枝湯證當作溫病,。那么，事實究竟如何呢,？吳氏真的辨不清溫病與傷寒嗎,？以辛溫解肌的桂枝湯治療溫病是其本意嗎？筆者認為,，對于這些問題,，僅憑《溫病條辨》之論是很難說明的，而最真實可靠的答案應該從其臨床醫(yī)案中尋找,。近年來,，筆者通過反復學習和研究《吳鞠通醫(yī)案》，終于發(fā)現(xiàn)其臨床實際治療風溫等溫熱病初起惡風寒者,，既與《溫病條辨》所論截然不同,，也與我們目前一般使用銀翹散有別，故特公之于眾,，以還其治溫的本來面目,，解溫病初起辨治之惑，助目前溫病臨床治療之效,，并期能平息對這一問題久而未決的爭議,。

1吳氏治風溫、溫熱、溫疫,、冬溫初起惡風寒者,，并未用過桂枝湯

風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫，這四種溫病,，是被吳鞠通看作有著共同臨床特點和治療規(guī)律的一類溫熱類溫病,，故在《溫病條辨》中合而論之。對于這類溫熱病初起證候的辨治,，他在《溫病條辨》上焦篇第四條中明確指出：“太陰風溫,、溫熱、溫疫,、冬溫,，初起惡風寒者，桂枝湯主之,；但熱不惡寒而渴者,，辛涼平劑銀翹散主之?！辈⒃谖暮筮M一步解釋說：“溫病忌汗,，最喜解肌，桂枝本為解肌,，且桂枝芳香化濁,，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中,，姜,、棗調(diào)和營衛(wèi)，溫病初起,，原可用之……蓋寒水之病,，冬氣也，非辛溫春夏之氣不足以解之,。雖曰溫病,，既惡風寒，明是溫自內(nèi)發(fā),，風寒從外搏,，成內(nèi)熱外寒之證，故仍用桂枝辛溫解肌法,，俾得微汗,，而寒熱之邪皆解矣,?！庇纱丝磥?，似乎吳氏見風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫等溫熱病初起惡風寒者，即認為是內(nèi)熱外寒之證,，必用辛溫解肌的桂枝湯治之,，故遭到后人攻擊也并不冤枉。然而,，客觀事實卻并非如此,。筆者遍查《吳鞠通醫(yī)案》風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫初起有惡風寒之證的醫(yī)案，并未發(fā)現(xiàn)使用桂枝湯治療的蹤影,。如甲子年十一月廿五日,，治療張某冬溫初起見熱甚而惡寒之證；乙酉年十一月初四日,，治療趙某風溫初起見頭痛,、身痛、咽痛而惡寒之證,，均未使用辛溫解肌的桂枝湯,。可見對于風溫等溫熱病初起惡風寒者的治療,，吳氏僅有使用桂枝湯之空論,，并無臨床運用之實。

2溫熱病初起惡風寒不甚者,，吳氏以銀翹散加減治之

在溫病臨床上,，吳氏見風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫初起惡風寒者，不僅不用辛溫解肌的桂枝湯治療,，還一反《溫病條辨》上焦篇第四條之論,，以用于“但熱不惡寒而渴者”的辛涼平劑銀翹散加減或變通治之。而且,，在具體運用銀翹散方面,，吳氏很有講究,，即根據(jù)惡風寒的輕重不同，而采取不同的用法,。對于初起惡風寒不甚者,，一般以銀翹散原方藥物配伍比例而加減治療。也就是說,，方中以清熱解毒的銀花,、連翹為主，配以荊芥等疏風解表藥物,，而成辛涼清熱解表之劑,，再結合兼癥進行加減，以達衛(wèi)氣宣通,，邪退熱清,，外解里和之效。服藥后無須象服桂枝湯那樣啜粥覆被而助汗外出,，以免汗多傷陰,。下面所舉《吳鞠通醫(yī)案》冬溫門案例可資印證。

甲子（１８０４年）十一月廿五日,，張,，六十八歲。舌黃口渴,，頭不痛而惡寒,，面赤目赤，脈洪,，熱甚,，形似傷寒，實乃冬溫挾痰飲,，與伏暑一類,。連翹六錢，苦桔梗八錢,，荊芥穗五錢,，金銀花六錢，廣郁金三錢,，廣皮三錢,，半夏八錢，藿香梗五錢,，甘草三錢,，杏仁六錢，白通草三錢,。共為粗末,，分七包,，一時許服一包。蘆根湯煎,。

按：本例冬溫挾痰飲患者,，里熱已甚而表邪未解，確如吳氏《溫病條辨》所論用桂枝湯治療的“內(nèi)熱外寒之證”,，但這里所用方藥,，卻并無桂枝湯的影子,，而是銀翹散加減,。可見《溫病條辨》之論,，嚴重背離事實,。時至今日，我們絕不可仍將其空論奉為圭臬而盲目效法,，以免繼續(xù)貽誤患者,。

3溫熱病初起惡風寒甚者，吳氏以銀翹散變通治之

對于風溫,、溫熱,、溫疫、冬溫初起惡風寒甚者的治療,，吳氏更是獨出心裁,。他既強調(diào)不可誤用辛溫之法，也不照搬《溫病條辨》銀翹散的常規(guī)用法,，而是將銀翹散加以變通使用,。即適當減少銀翹散中銀花、連翹等清熱解毒藥的比例,，加大薄荷,、荊芥等疏風解表藥的用量，并借鑒《傷寒論》物理助汗之法,，服藥之后,，飲以暖水，覆被助汗,。這樣,，既不失辛涼治溫之法，又可增強宣衛(wèi)解表力量,，可謂隨心所欲而不越規(guī)矩,。以下所舉風溫案例則可佐證,。

乙酉年（１８２５年）十一月初四日,，趙,，二十六歲,。六脈浮弦而數(shù)，弦則為風,，浮為在表,，數(shù)則為熱，證現(xiàn)喉痛,。卯酉終氣,，本有溫病之明文。雖頭痛,、身痛,、惡寒甚，不得誤用辛溫,，宜辛涼芳香清上,。蓋上焦主表，表即上焦也,。桔梗五錢,，豆豉三錢，銀花三錢,，人中黃二錢,，牛蒡子四錢，連翹三錢,，荊芥穗五錢,，郁金二錢，蘆根三錢,，薄荷五錢,。煮三飯碗，先服一碗,，即飲白開水,，熱啜一碗，覆被令微汗佳,。得汗后,，第二三碗不必飲熱水。服一帖而表解,，又服一帖而身熱盡退,。初七日　身熱雖退，喉痛未止,，與代賑普濟散,，日三四服，三日后痊愈,。

按：本例患者于冬季發(fā)病,，又見頭痛,、身痛、惡寒甚等癥,，酷似傷寒,，但吳氏據(jù)咽痛及六脈浮弦而數(shù)之候，加以鑒別,，辨為溫病風熱表證,，治以辛涼而不用辛溫?？梢?/span>吳氏臨證,，傷寒、溫病,，辨之精確,；辛溫、辛涼,，用之不爽。

4如何對待《溫病條辨》之論與《吳鞠通醫(yī)案》之實的矛盾

綜上所述,，我們可以清楚地看出,，對于風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫初起惡風寒者的治療，《溫病條辨》與《吳鞠通醫(yī)案》之間存在著明顯的矛盾,。那么,，二者究竟孰是孰非呢？在目前溫病臨床上,，我們應當如何取舍呢,？筆者認為，任何一種有實用價值的理論,，都應當建立在經(jīng)得起實踐檢驗的基礎之上,。理論如果脫離實踐，背離事實,，就會成為無源之水,，無本之木，失去其對實踐的指導意義,。然而,，古往今來，在現(xiàn)實生活中,，一些學者有時會因為種種原因,，迫于無奈而言不由衷,，導致某些言論不能真實地反映其學術思想。因此,，要想準確把握一個學者的學術思想,，就不能僅僅看他發(fā)表的某些言論，而更重要的是仔細考察他解決實際問題的客觀情況,。若遇到其言論與客觀事實不相符合時,，我們寧愿相信客觀事實的真實性，而不應將某些脫離實際的言論信以為真,。具體到吳鞠通來說,，也當對他如此看待?！稖夭l辨》只是他中年之作,，迫于當時傷寒學派的巨大壓力，或臨床經(jīng)驗不足等原因,，其中出現(xiàn)一些失誤或違心之論也在所難免,。如用桂枝湯治療風溫、溫熱,、溫疫,、冬溫初起惡風寒者，就是嚴重背離臨床實際之論,。而《吳鞠通醫(yī)案》則是其晚年（七十歲以后）精心整理而成,。此時，吳氏不僅臨床經(jīng)驗豐富,，而且學術思想也更加成熟,。故《吳鞠通醫(yī)案》一書，不僅具有客觀真實性,，而且更能反映吳氏學術思想的成熟性,，若能與《溫病條辨》互參，則可彌補《溫病條辨》的不足,，并糾正其中的失誤,。