【十棗湯組成】

芫花 甘遂 大戟 各0.5g 大棗十枚

【十棗湯主治】

（1）懸飲,?？韧傩孛{引痛，心下痞硬,，干嘔短氣,，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息,，脈沉弦,。（2）實水。一身悉腫,，尤以身半以下為重,，腹脹喘滿，二便不利等,。

【十棗湯方歌】

十棗湯方實用末,，芫花甘遂大戟銼,，重用大棗制其猛，脅下懸飲攻勿過,。

【十棗湯方解】

三物均屬下水峻藥,，重用大棗制其猛烈，并兼養(yǎng)正,，此用毒攻病的要法。

【十棗湯醫(yī)案】

閆某,，女,，42歲，常相遇于街衢,，見其體胖面腴,，頗為康健。兩月來,，自覺腹中有氣陣陣上沖,，沖則眩暈、嘔吐,、耳鳴,。某醫(yī)院診斷為梅尼埃綜合征（注：又名美尼爾氏綜合征、梅尼爾氏綜合征等）,，雜治不愈,，于1978年5月17日來診。謂眩暈時如立舟車,，感覺天旋地轉(zhuǎn),，房搖屋晃，眼前發(fā)黑,，甚則仆倒于地,。耳內(nèi)如有蟬居，晝夜鳴笛不休,。嘔吐物皆清稀痰涎,。胃納呆滯，胸滿太息,。月經(jīng)數(shù)月一行,，帶下黃稠甚多。五心煩熱,，口干口苦,。舌苔白膩，脈弦滑有力,。脈癥相參,，證屬肝胃不和,，痰飲停聚為患?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“痰積既久,，如溝渠壅遏淹久，則倒流逆上,。瘀濁臭穢無所不有,，若不疏決溝渠，而欲澄治已壅之水而使之清,，是無理也,。”觀其體壯脈實,，決計峻劑疏決,。擬十棗湯加減：甘遂、大戟,、白芥子各1g,，研細(xì)末，紅棗10枚煎湯,，早晨空腹送服,，瀉后始許進流食。二診：服后吐瀉清水十余次,，眩暈耳鳴大減,，脈舌如前，痰飲已去大半,，當(dāng)調(diào)肝理脾以治其本,。擬小柴胡湯加減：柴胡12g，黃芩10g,，半夏15g,，甘草6g，茯苓15 g,，白術(shù)15 g,，澤瀉15 g三劑。三診：眩暈耳鳴止,，帶下減,，膩苔退，諸癥漸愈,，原方續(xù)服三劑,。后復(fù)街衢相逢，知疾已失。 （摘自《閻榮科醫(yī)案》）

【醫(yī)案分析】

中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰”,，體胖面腴,，已有隱憂?！案怪杏袣怅囮嚿蠜_,，沖則眩暈、嘔吐,、耳鳴”,，凡眩暈、嘔吐并見者,，若兼苔膩,，多肝風(fēng)挾痰，上擾清陽,。更兼“嘔吐物皆清稀痰涎”，已可確定,。痰飲原居中焦,，“胃納呆滯”是自然。風(fēng)痰上擾,，胸為必經(jīng)之處,。邪礙胸中氣機，致滿悶太息不已,。中焦痰飲從何而來,？脾運化水液失常，聚濕生痰所致,。若尚有濕濁下注,，阻滯沖任，則可致“月經(jīng)數(shù)月一行”,；郁而化熱,，則現(xiàn)“帶下黃稠甚多”?！吧嗵Π啄?，脈弦滑有力”，皆是痰濕實證之象,?！拔逍臒幔诟煽诳唷?，乃濕郁化熱之象,。
綜合而言，證在脾運失健,，久蘊痰濕,，積聚發(fā)作,，隨氣上下流行而生諸癥。若從長遠(yuǎn)來看,，自是健脾化濕,。但當(dāng)下之急，乃是風(fēng)痰重證（甚則仆倒,，危險）,，其次乃是濕熱帶下，再次,，可健脾化濕善后,。治療從容有序，先治風(fēng)痰,，一步一步來,，可選用半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)加減（請參見祛痰劑中）。
作者依據(jù)《證治準(zhǔn)繩》之理,，認(rèn)為該患者痰飲實在太多,，消無可消。既然“體壯脈實”,，可耐攻下,，不如攻決之。遂以下頑痰留飲之猛劑——十棗湯為基礎(chǔ)加減,。以白芥子代芫花者,，減去水之力，增消痰之功,。結(jié)果一劑而邪去大半,，余者以小柴胡湯從容調(diào)理。以柴胡理肝氣（尚有眩暈耳鳴）,，黃芩清郁熱,，半夏、茯苓,、白術(shù),、澤瀉續(xù)祛痰濕，6劑而收全功,。然而,，十棗湯非體實者不可用，除非它法皆已技窮,，對痰飲,、水腫皆是如此。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于十棗湯的論述

適用病證

水飲壅盛于里之實證。

在這里用逐水攻下為主,，應(yīng)該說水濕壅滯實證,。這種逐水，一般用于陽水實證,。以十棗湯作為典型的代表,。逐水劑里就十棗湯一個。一類方,。

主治

懸飲,、腹水。

懸飲是《金匱要略》上四飲之一,。腹水過去叫陽水實證,。陽水實證就體質(zhì)相對來說，比較壯實,。

證候分析

十棗湯的證候分析,，水濕雍盛，懸飲的病位是胸脅,，飲停胸脅,，主要反應(yīng)出水飲停蓄在胸脅，阻滯肺氣,，宣降失常，阻滯氣機,，肺氣不利了,，所以咳唾胸脅引痛，短氣,，都是水飲停蓄以后,，阻滯氣機，肺氣不利的表現(xiàn),。水飲之邪屬于濁陰之邪,，清陽出上竅，濁陰出下竅,。水飲停蓄那濁陰之氣,，就要上逆，濁陰之氣上逆,，上干清陽,，導(dǎo)致頭痛目眩，清陽不升,。頭部氣血逆亂,，就可以頭痛目眩。

懸飲包括胸脅,，胸脅停飲，飲邪犯胃,，胃氣上逆,，可以干嘔，飲停心下,，心下痞硬,。這里心下是胃，所以這水飲停蓄胸脅,，以及周圍的影響,，可以從胸脅開始，影響胃脘,，心下,，胸脅咳唾引痛，短氣,，引起胃氣上逆的干嘔,，以及向上頭痛目眩，飲邪上干清陽,。這個水氣上逆推理,，可以來把握治這ㄧ相關(guān)癥狀。這是懸飲常見的,。懸飲,，水飲停蓄胸脅為中心。影響到相應(yīng)的部位,。都和飲邪上逆有關(guān),。

陽水實證是指的腹水，水邪阻滯氣機,，可以腹脹,，飲停脘腹，這表對的不一定合適,，脘腹氣機不利,，可有腹脹的特點，腹水都會有腹脹的特點,，水飲泛濫可以導(dǎo)致水腫,，雖然是偏重于實證,，腹水下部，所以它的腫脹往往從下開始,，可以影響周身,，以下半身為主。

從這些表現(xiàn)出來的證候來講,，十棗湯證,，它以飲停胸脅，以及飲停脘腹為主,。十棗湯現(xiàn)在用的較多的也是胸水,、腹水。包括胸水證,，滲出性胸膜炎,、腹水，特別70年代南方,，治療血吸蟲病腹水,，這方用得很多。都是水濕壅盛,，胸脅或脘腹所造成的,。

功用

由于水邪比較壅盛，采取攻下方法,，特別是胸水,、腹水這階段，祛除胸水,、腹水,，沒有廣泛泛濫的話，祛除胸水,、腹水用攻下法。人們研究,，實際上是一種間接逐水法,。因為攻下逐水的方法，它是通過胃腸道瀉下,，通過胃腸道排出大量水分,。然后就增高了血液的濃度，它又會從這些,，現(xiàn)代實驗觀察研究,，從這個水液停留之處，血液又吸收轉(zhuǎn)輸,，瀉下,，是一種間接的瀉下,。否則有的認(rèn)為胃腸道有停水，好理解,。胸脅它攻下,，怎么會從胃腸道出去？它是一種間接逐水法,。這方面的研究,，在70年代的文獻(xiàn)里很多。

方解

甘遂,、大戟,、芫花、大棗,。

它取這名字的意思,，有兩個含義。一個大棗是佐藥,。不能換成甘草,。所以干脆就叫十棗湯。不要忘了十個肥大棗,。還有大棗在這方里,，通過現(xiàn)代臨床觀察，實驗研究,，這個藥離不得,。70年代治療血吸蟲病腹水，從多種比較都比較過了,。你用白開水送服,，甘遂、大戟,、芫花個散劑,，細(xì)末，用其它的送服,，對胃腸黏膜刺激很明顯,。用大棗藥藥緩合得多。大棗十枚煎湯,。還要大的,，肥大棗煎湯送服。這個從現(xiàn)代觀察來說,，可以大大減輕它這種刺激,，副作用。甘遂,、大戟,、芫花這三味藥,，一般來說，都是甘遂做君藥,，大戟,、芫花做臣藥，大棗是佐藥,。用量三味一般是等分,。從分工上來講，中醫(yī)歷來傳統(tǒng)認(rèn)為甘遂善于泄經(jīng)隧的積水,，經(jīng)隧的積水這個含義,，說它瀉苦寒瀉下逐水范圍較寬。祛除水濕力較強,。作用范圍較寬,。經(jīng)隧既反應(yīng)經(jīng)脈分部部位之廣，層次較深,，那它力量就無處不到,，力量較大。所以歷來認(rèn)為甘遂在這些藥里,，比較瀉下逐水作用范圍寬,、力量大。

大戟治療五水,，五水是指的臟腑,、五臟，臟腑的積水,。臟腑的積水看來范圍就比精隧窄一些,。

芫花是這三味當(dāng)中偏溫的。滌痰,，化痰,，開痰結(jié)，開痰結(jié)這個力量較強,。說它能作用的部位,，胸膈，偏于中上部,。可以祛除胸膈的伏飲痰癖,。伏飲說明層次比較深,，痰癖病程比較長。所以芫花作用是驅(qū)胸膈的伏飲痰癖,。

這三個實際上,，伏飲痰癖本身也是水濕壅滯,，所以從瀉下逐水，是類似的,。三味藥相配呢,，又用了大棗煎湯服用?？梢灾萍s它們一定程度制約這個毒副作用,。你比如說用大棗煎湯，量較大,，煎湯,，保護胃黏膜，臨床十棗湯吃下去,，胃開始會有燒灼感覺,，若不用大棗送服的話，疼痛非常突出,，就用了大棗,，它都會有一點點燒灼的感覺。芫花是溫性,，甘遂,、大戟是寒性，寒溫相配,，不使苦寒太過,，不至于苦寒太過，也是一個全方藥性的調(diào)和,?？刂扑幮云⒌囊粋€方法。

再加上我們前面講到三個各等分,，那就是相近功效的,，瀉下逐水功效相近藥物相配，異性毒力不完全一致,，還有個相互制約,，也是控制毒副作用的一種方法。

70年代,，人們把這個都裝膠囊,，用棗湯送服。因為那時候國家組織治血吸蟲病,，中西專家都有,，成批的治療。原來50~60年代搞過它,，70年代很多地區(qū),，包括四川,，又發(fā)生血吸蟲病，又集中的防治過一段時間,。所以對這個方面,，還是比較多的。

試過單用甘遂作散劑,，裝膠囊,，棗湯送服。用量三倍,，比如1.5克,，病人受不了，單用一味,，用三倍的量,，這副作用就很突出。三味同用,，各三分之一,。所以當(dāng)時摸索的標(biāo)準(zhǔn)用量是0.5克。當(dāng)然有些病人體質(zhì)基礎(chǔ)這些不同,，0.5克有時候攻下,，還不一定能達(dá)到需要的程度，那隔幾天還可以加量,，有的地區(qū)采取的方法呢,，第一次各0.5克吃了，第二次,，比如瀉下,，一天瀉五到九次以內(nèi)，都屬于正常,，藥力發(fā)揮作用可以,。不到五次，瀉下不夠,，而且用這個瀉下過程當(dāng)中,，一直用X光觀察液平面，觀察液平面的下降程度,，不可能一次都攻掉了,。攻下以后，通過五到九次瀉下,，液平面下降至少三分之一以上,，那才算，就是你又可以緩兩天再來攻。等恢復(fù)正氣了,，如果不到三分之一，第二天,，適當(dāng)減量,，再服。一般情況,，如果攻下達(dá)到了這個程度,，那就要停一停，不能天天攻,。當(dāng)時使用這個有一套方法,。中西結(jié)合的一套方法。而且跟病人要講清楚,，反應(yīng)的特點,，你不說，他吃了不舒服,，不吃了,。

一般服用20分鐘以后，裝膠囊,，棗湯送服,，20分鐘以后，開始從胃脘有燒灼特點,，甚至有點疼痛,，痛感向下，然后腸道一聲一響,，嘩嘩響,，以后就產(chǎn)生瀉下。服了以后一般反應(yīng)20分鐘當(dāng)中,，到20分鐘時候最厲害一點,。以后開始要瀉下。一天要五次以下,，也就是四次到五次,，至少要這個，才能起作用,。最多只要不超過九次,，過去統(tǒng)計這樣。九次你還在瀉,，那就說明適合他的用量大了,，那就要采取其它措施了。不要瀉之太過了。

十棗湯既有分工合作,，來瀉下逐水,，又有相應(yīng)的一些控制毒副作用的方法，具體服用方法,，和服用的劑量是很重要的,。

運用

基本服法

1. 甘遂、大戟,、芫花作散劑,，大棗煎湯送服。
2. 清晨空腹服,，小量開始,。每日一次。各等分,，每次5~1克,，服后下水量少，次日加量,，最多至1.5克,。
3. 服后得快利后停服，宜食糜粥養(yǎng)胃,。
4. 老年體弱慎用,，孕婦忌服。

甘遂,、大戟,、芫花作散劑，現(xiàn)再用膠囊好一些,。小量開始,，初期服，可以0.3,，加起來1克,。服后同時要觀察液平面，來判斷它攻下的多少,。

辨證要點

咳唾胸脅引痛,，或水腫腹脹，二便不利,，脈沉弦,。

主要掌握胸水，腹水的主要特征,，咳唾胸脅引痛,，水腫腹脹，這種一般二便不利。脈沉弦說明證氣還較強,。

十棗湯是瀉下逐水的代表方,，而且從這方看，仲景時代,，東漢對這類藥物的使用,，觀察都已經(jīng)很細(xì)致了。能夠這樣運用,，說明當(dāng)時治療這類病，水平還是不低的,。