心房顫動(dòng)（房顫）是當(dāng)前臨床上最常見的心律失常,，而導(dǎo)管射頻消融術(shù)是有癥狀的房顫患者的長(zhǎng)期節(jié)律控制治療措施之一。近年來,，隨著導(dǎo)管射頻消融術(shù)技術(shù)的日趨成熟,，房顫患者的手術(shù)比例也逐年增加。在中國(guó),，房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)占總手術(shù)的比例從2012年的16.6%上升至2013年的17.7%,，而到了2015年，我國(guó)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者的人數(shù)更是超過30000例,。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/ 歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）房顫管理指南（后簡(jiǎn)稱“ESC房顫管理指南”）更是首次推薦導(dǎo)管射頻消融術(shù)可替代抗心律失常藥物,，作為改善患者癥狀、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的一線治療,。

雖然導(dǎo)管射頻消融術(shù)可有效恢復(fù)竇性心律,，降低房顫負(fù)荷，改善患者預(yù)后,，但也與血栓栓塞和出血事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。來自24個(gè)國(guó)家521家中心的全球監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，16 309例接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的患者中,，近1%的患者發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,，1.31%出現(xiàn)心包填塞。卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)的提高與鞘和導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的損傷,、侵入性操作導(dǎo)致的高凝狀態(tài),，以及房顫轉(zhuǎn)換為竇性心律后的血流改變有關(guān)。因此,，導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期抗凝治療尤為重要,，而優(yōu)化圍手術(shù)期的抗凝治療策略，選擇合適的抗凝治療藥物對(duì)于預(yù)防卒中,，減少出血風(fēng)險(xiǎn)更是至關(guān)重要,。

目前圍術(shù)期抗凝治療存在多種方案，術(shù)前是否需要中斷口服抗凝藥物（OAC）,，是否需要低分子肝素橋接治療等一直困擾著臨床醫(yī)生,。隨著臨床研究的發(fā)展，這些問題也逐漸得到了答案,，對(duì)12項(xiàng)觀察性試驗(yàn)和1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行的meta分析發(fā)現(xiàn),，計(jì)劃行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的患者不中斷華法林治療較中斷治療顯著降低卒中/TIA和出血風(fēng)險(xiǎn),。基于這些循證證據(jù),，2016年ESC房顫管理指南明確指出,，導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用華法林（Ⅱa B）或新型口服抗凝藥（NOAC）（ⅡaC），并支持術(shù)后所有患者至少OAC治療8周,，部分卒中高?；颊吒鼞?yīng)持續(xù)長(zhǎng)期抗凝治療。由此可見,，中斷OAC且改用低分子肝素橋接的治療策略已逐漸退出歷史舞臺(tái),。

近年來，更有效預(yù)防血栓栓塞且大出血風(fēng)險(xiǎn)較小的NOAC的上市為導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期的抗凝治療提供了新的選擇,。目前,，NOAC用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期的研究尚不夠充分，早期的觀察性研究結(jié)果提示,，NOAC的血栓栓塞和出血事件的發(fā)生率低,，雖然與維生素K拮抗劑（VKA）相比無顯著性差異。多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果也顯示,，達(dá)比加群用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期抗凝治療,，其預(yù)防血栓栓塞性事件的療效與華法林相當(dāng)，安全性至少相當(dāng),，甚至顯著降低總體不良事件及縮短住院時(shí)間,。基于有限的數(shù)據(jù),，2016年ESC房顫管理指南和歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）制定的接受心臟電生理手術(shù)患者的抗血栓治療共識(shí)均建議導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期間可不中斷NOAC治療,。

但目前NOAC用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期尚缺乏足夠多隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，因此在ESC房顫管理指南中推薦用藥的循證證據(jù)等級(jí)仍低于華法林,。為了明確NOAC用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期與華法林相比的療效和安全性,，近年來開展了多項(xiàng)NOAC與華法林頭對(duì)頭比較的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如已公布結(jié)果的VENTURE-AF研究（不中斷利伐沙班 vs 華法林,，以及正在進(jìn)行中的RE-CIRCUIT?研究（不中斷達(dá)比加群 vs華法林）,、AXAFA研究（不中斷阿哌沙班 vs華法林）和AEIOU研究（不中斷阿哌沙班 vs 中斷阿哌沙班）以及ELIMINATE-AF研究（不中斷依度沙班 vs 華法林）。VENTURE-AF研究結(jié)果顯示,，不中斷新型口服抗凝藥與不中斷VKA治療的血栓栓塞和出血事件發(fā)生率均相似,。

即將公布結(jié)果的RE-CIRCUIT?研究是一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)對(duì)照,、開放標(biāo)簽研究，旨在比較非瓣膜性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)服用達(dá)比加群和華法林的安全性,。該研究于2015年4月啟動(dòng),，計(jì)劃納入679例計(jì)劃接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的持續(xù)性NVAF患者,。受試者進(jìn)過0-2周的篩查期后隨機(jī)分組，分別接受達(dá)比加群 150 mg BID（n=~300）或華法林（INR 2.0–3.0) （n=~300）治療,，4-8周后進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù),，術(shù)后持續(xù)治療8周并隨訪90天。主要終點(diǎn)為國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）定義的大出血事件,；次要結(jié)果是卒中/全身性栓塞/TIA事件,、輕微出血事件、大出血和血栓栓塞（卒中,、全身栓塞,、TIA）復(fù)合事件。RE-CIRCUIT?研究已在2016年1月完成,，并預(yù)計(jì)將在 2017年3月中旬的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）大會(huì)上公布結(jié)果,。屆時(shí)，我們將獲得更為強(qiáng)有力的證據(jù)以證明NOAC與華法林相比用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期的療效和安全性,。

時(shí)至今日,，NOAC已逐漸取代華法林成為房顫患者首選的抗凝治療藥物。目前,，達(dá)比加群為代表的新型口服抗凝藥已在中國(guó)上市,，也逐漸被廣泛用于臨床實(shí)踐中，達(dá)比加群是至今為止唯一擁有特異性逆轉(zhuǎn)劑在歐美等38個(gè)國(guó)家獲得批準(zhǔn)上市的NOAC,，F(xiàn)Xa抑制劑的逆轉(zhuǎn)劑則仍在等待批準(zhǔn)中,。雖然NOAC在房顫患者抗凝治療中的地位上升，但由于仍缺乏在導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用的充分的循證證據(jù)支持,，因此RE-CIRCUIT?等研究的結(jié)果將更為矚目,，也更令人充滿期待。

注：黃從新,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理和起搏分會(huì)主任委員,，武漢大學(xué)人民醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)，武漢大學(xué)心血管病研究所所長(zhǎng)

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