中國目前約有一千萬房顫患者,,隨著人口老齡化,未來人數(shù)還將明顯增加,。非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中年發(fā)生率大約為 5%,,是非房顫人群的 2~7 倍。預(yù)防卒中新發(fā)與復(fù)發(fā)是房顫患者綜合管理的重要內(nèi)容,。 2017 年 6 月 8~10 日,,在杭州召開的中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會全國學(xué)術(shù)年會上,,來自全國的多名權(quán)威心臟電生理專家對房顫卒中預(yù)防的抗凝策略進(jìn)行了探討。 其中情況復(fù)雜的房顫患者比如合并冠心病,、合并 CKD,、行射頻消融手術(shù)治療者等,抗凝尤其成為臨床關(guān)注的焦點,。對于這些患者,,抗凝治療時需要重點考慮哪些因素?如何選擇抗凝藥物,?讓我們一起來了解現(xiàn)場專家的觀點,。 ESC指南解讀:著眼凈獲益,制定精準(zhǔn)房顫抗凝方案 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏教授在會議中解讀了 2016 ESC 房顫管理指南,。指南指出,,房顫患者評估卒中風(fēng)險和抗凝治療非常重要,與急性癥狀管理,、誘發(fā)因素/潛在心血管疾病管理,、心率控制、癥狀評估/節(jié)律控制共同組成房顫患者綜合管理的 5 大模塊,,缺一不可,。 卒中高危患者需要啟動抗凝治療,,女性 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 3 分,,男性 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 分時,考慮使用口服抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞,。評分 2 分的女性患者和評分 1 分的男性患者,,應(yīng)根據(jù)患者特點和意愿決定是否抗凝。 楊教授在丁香園專訪中特別提到,,需要注意卒中高風(fēng)險的患者往往也是出血高風(fēng)險的患者,,因二者有共同的風(fēng)險因素。雖如此,,對這些患者進(jìn)行抗凝治療仍然是有凈獲益的,。臨床中注意以下方面,可以降低出血風(fēng)險:
口服抗凝藥物選擇上,2016ESC 指南指出在符合適應(yīng)癥的房顫患者中,,NOAC(利伐沙班,、阿哌沙班、達(dá)比加群,、依度沙班)優(yōu)于 VKA(I 類推薦,A 級證據(jù)),??梢钥吹剑景嬷改蠈?NOAC 作了優(yōu)先推薦,,這是一個比較大的變化,,以往指南中對華法林和 NOAC 是同等推薦。 另外,,對 NOAC 四項大型 RCT(RE-LY,、ROCKET-AF、ARISTOTLE,、ENGAGE)匯總分析,,發(fā)現(xiàn) NOAC 在亞洲人群中整體獲益優(yōu)于華法林,有降低卒中/全身性栓塞風(fēng)險的趨勢,。安全性上,,NOAC 相比華法林有減少出血風(fēng)險的優(yōu)勢,尤其是致死性出血,、顱內(nèi)出血和重要器官出血,。 從理論到臨床:關(guān)注患者個體化差異,優(yōu)化抗凝治療方案 一,、當(dāng)房顫遇上冠心病,,抗凝同時應(yīng)考慮冠脈事件風(fēng)險 楊教授在專訪中指出,當(dāng)房顫合并冠心病時,,抗凝抗栓治療變得比較復(fù)雜,。既要抗凝,又要抗血小板,,兩者又不能相互替代,。如果患者為卒中高危,抗凝治療是必須的,,在此基礎(chǔ)上,,根據(jù)冠脈疾病類型,確定抗血小板治療方案:
在選擇抗凝藥物時,,要考慮藥物對冠脈事件的影響,。研究發(fā)現(xiàn) NOAC 的冠脈風(fēng)險有差異。2014 年一項 RCT 薈萃分析,,將阿哌沙班,、利伐沙班和達(dá)比加群分別與華法林對比,薈萃分析發(fā)現(xiàn)在冠脈事件風(fēng)險上,,阿哌沙班呈降低趨勢(比值比,,0.87;95% 可信區(qū)間,,0.68~1.12),,利伐沙班也呈降低趨勢(0.80;0.61~1.04)(圖 1),。 圖 1. 薈萃分析:NOAC 的冠脈事件風(fēng)險存在差異 在《臨床心臟病學(xué)》(Clinical Cardiology)雜志發(fā)表的一篇綜述中,,對合并冠心病/ACS 的房顫患者,從降低冠脈事件和 ACS 死亡率影響的角度綜合考慮,,專家建議選擇利伐沙班(圖 2),。 圖 2. 房顫抗凝的主要考慮因素和建議服用的 NOAC 二、當(dāng)房顫遇上腎功能不全患者,,合理選擇腎臟清除少的抗凝藥物 2016 年 Washam 等對 9019 例門診房顫患者隨訪 3 年,,發(fā)現(xiàn)合并 CKD 比例高達(dá) 39%。另外,,房顫合并 CKD 患者具有以下臨床特點:年齡更大,;既往患有卒中/TIA、高血壓,、充血性心衰,、冠心病的比例顯著更高;基線的中位 CHA2DS2-VASC2 評分顯著更高,,上述特點都提示房顫合并 CKD 患者更加高危,。 臨床上,應(yīng)當(dāng)注意識別房顫患者的 CKD,。2013 歐洲心律學(xué)會(EHRA)非瓣膜性房顫患者 NOAC 使用指南推薦,,所有房顫患者都應(yīng)該評估腎功能,,以發(fā)現(xiàn)腎臟疾病,指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整,;所有接受抗凝治療患者,,每年至少檢測一次腎功能。 當(dāng)房顫合并 CKD 時,,選擇抗凝藥物要盡量選擇經(jīng)腎臟清除較少的抗凝藥,。不同 NOAC 經(jīng)腎臟清除率不同,利伐沙班為 35%,,達(dá)比加群為 80%,。分析腎功能不全患者應(yīng)用 NOAC 的曲線下面積,發(fā)現(xiàn)利伐沙班血藥濃度更穩(wěn)定(圖 3),。 圖3. 不同NOAC在腎功能不全時的AUC變化 對 RCT 研究中腎功能不全亞組進(jìn)行分析,,發(fā)現(xiàn) NOAC 相比華法林的優(yōu)勢得到保留,與整體房顫人群保持一致,。ROCKET-AF 研究對腎功能中度不全房顫患者特殊劑量經(jīng)過前瞻性驗證的分析顯示,使用利伐沙班患者的卒中/全身性栓塞的發(fā)生率低于華法林,,兩者的大出血/臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率無顯著差異(圖 4),。專家建議,對房顫合并腎功能損害患者,,盡量選擇經(jīng)腎臟清除少的藥物,,如利伐沙班或阿哌沙班。 圖 4. 腎功能進(jìn)行性減退房顫患者:利伐沙班與華法林的療效和安全性 三,、行房顫射頻消融術(shù)的房顫患者,,NOAC 或可成為高效簡便的抗凝之選 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授在學(xué)術(shù)演講中談到,射頻消融圍術(shù)期的血栓形成和栓塞風(fēng)險明顯增加,。一方面手術(shù)操作損傷血管內(nèi)膜,,激活凝血系統(tǒng)并活化血小板,增加血栓形成風(fēng)險,;另一方面,,術(shù)中左心房原有附壁血栓脫落,同時術(shù)后壓迫止血,、臥床,,致使血流緩慢,呈現(xiàn)高凝狀態(tài),,增加栓塞風(fēng)險,。因此,射頻消融圍術(shù)期抗凝治療意義重大,。 抗凝藥物選擇上,,臨床上早期主要采用華法林和肝素,,由于華法林針對個體差異影響較大,給臨床帶來諸多不便,。2016 年 ESC 指南引用了利伐沙班與 VKA 對比的 VENTURE AF 隨機對照研究,,并對指南進(jìn)行更新,指出 NOAC 可以作為 VKA 的替代選擇,,用于房顫射頻消融圍術(shù)期抗凝,。在 VENTURE AF 研究中,利伐沙班組缺血性卒中,、大出血事件均為 0 例,。 董教授指出,通常臨床在射頻消融術(shù)前,,需要進(jìn)行食道超聲,,對左心房及心耳內(nèi)血栓進(jìn)行篩查,以避免肺循環(huán)與體循環(huán)栓塞的發(fā)生,。X-TRA 研究證實了利伐沙班非瓣膜性房顫或房撲患者行導(dǎo)管消融術(shù)前 LA/LAA 血栓消退的療效,。利伐沙班治療 6 周后,41.5% 的血栓完全溶解,,60.4% 的血栓溶解或減少,,沒有卒中/非神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞以及大出血的發(fā)生。 另外,,NOAC 在圍術(shù)期是不間斷使用,,還是術(shù)前需要停用一次呢?各中心有不同的用法,,董教授指出,,近期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期不停用 NOAC 與 VKA 療效和安全性相當(dāng),。不間斷應(yīng)用 NOAC 將會成為一個趨勢,,逐漸取代華法林的應(yīng)用。 在圍術(shù)期合理用藥方面,,董教授特意提出,,行射頻消融術(shù)后的房顫患者往往會同時使用胺碘酮等抗心律失常藥物;另外,,PPI 也是射頻消融術(shù)后常規(guī)用藥,,用于預(yù)防射頻后消化道損傷 PPI,應(yīng)注意選擇與抗心律失常藥物,,與 PPI 相互作用少的抗凝藥,。 小結(jié) 2016ESC 指南對 NOAC 用于房顫卒中預(yù)防作出了優(yōu)先推薦。具體的 NOAC 選擇,,應(yīng)結(jié)合房顫患者特點,,比如是否合并冠心病,、患者腎功能情況等。不同 NOAC 的冠脈事件風(fēng)險,、腎臟清除率有差異,,臨床上應(yīng)考慮房顫患者的不同情況,合理選擇抗凝藥物,。 編輯:方堃 |
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