|
編者按：2016 年 5 月 26～29 日,，「第十屆東方心臟病學會議」在上海世博中心隆重召開,。學術(shù)內(nèi)容涵蓋心血管疾病預防、高血壓,、動脈粥樣硬化,、冠心病介入、心律失常,、心力衰竭,、結(jié)構(gòu)性心臟病、肺循環(huán)疾病,、心血管病影像,、血栓相關(guān)病、心臟康復,、精準與再生醫(yī)學等領(lǐng)域,。
丁香園特派通訊員就本次大會抗凝相關(guān)熱點話題采訪了國內(nèi)知名權(quán)威專家,，今天為您帶來第四期專訪報道，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科李毅剛教授與復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科朱文青教授,，就「射頻消融圍手術(shù)期的抗凝治療策略」主題進行了分享,。丁香園：非常感謝您接受丁香園的采訪，今天主要想和您聊一下射頻消融圍術(shù)期的抗凝策略,，在抗凝治療時，臨床上您如何選擇新型口服抗凝藥物（NOAC）,？李毅剛教授：抗凝藥物一直以來都是消融和不消融治療房顫患者的熱點話題,，涉及抗不抗凝、如何抗凝等關(guān)鍵問題,。通常根據(jù) CHADS2,、CHA2DS2-VASc 評分來決定如何應(yīng)用抗凝藥物和調(diào)整劑量?？鼓委煂τ谏漕l消融治療患者的恢復,、減少并發(fā)癥的發(fā)生都非常重要，具體包括術(shù)前抗凝,、術(shù)中橋接和術(shù)后抗凝三大方面,。房顫患者在射頻消融術(shù)前一定要充分抗凝，可以用華法林,，也可以用 NOAC,。有很多研究證明 NOAC 的作用至少不弱于華法林，特別是在顱內(nèi)出血方面還要更優(yōu),。目前,，NOAC 是非常值得推崇的藥物，術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用這些藥物,。關(guān)于術(shù)中是否橋接還沒有定論,，國內(nèi)大部分人在射頻消融的時候會采用橋接，一般停用華法林,，使用低分子肝素或普通肝素橋接到術(shù)后,，再改回華法林或 NOAC。我單獨分析過一些數(shù)據(jù),，發(fā)現(xiàn)利伐沙班,、達比加群等藥物都可以使用。目前來看,，在術(shù)中達到的結(jié)果都不亞于華法林,。關(guān)于術(shù)后抗凝，指南上強調(diào)根據(jù) CHADS2,、CHA2DS2-VASc 評級來決定是否使用抗凝藥物,。但一般來講，消融后 2～3 個月內(nèi)我們都會常規(guī)抗凝。關(guān)于是否需要長期抗凝,，雖然指南上推薦根據(jù)評級來決定,，但是臨床實踐中在遵循指南的同時，應(yīng)進行個體化治療,。對于 80 歲以上的患者,、有慢性疾病的患者，出血風險是一個大問題,，可能削弱抗凝帶來的益處,。這些患者應(yīng)用華法林時如果不經(jīng)常抽血監(jiān)測，可能會導致出血,，而 NOAC 在這方面有很大的優(yōu)勢,。丁香園： 您剛剛提到個體化治療，就新型抗凝藥本身來講,，如何指導臨床醫(yī)生實踐呢,？ 李毅剛教授：NOAC 目前主要有 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班）和 II 因子抑制劑（如達比加群）兩大類，兩者在作用靶點,、用藥方式,、臨床研究結(jié)果等方面存在差別。關(guān)于 NOAC 的應(yīng)用,，指南作出了一些推薦來指導臨床用藥,。達比加群國內(nèi)上市時間比較早，使用經(jīng)驗也較多,，發(fā)現(xiàn)在心?；颊咧校渲委煹男难苁录l(fā)生率要高一點,。而利伐沙班應(yīng)用于冠心病和 ACS 患者有明顯的優(yōu)勢,，但仍有必要進行進一步的探索。此外,，在抗凝時需要關(guān)注患者腎功能問題,。利伐沙班對腎功能影響較小，對腎功能不全或?qū)δI功能有顧慮的患者則更好,。利伐沙班的常規(guī)使用劑量為 20 mg/d,，中度腎功能不全患者應(yīng)用劑量是 15 mg，每天一次,。同時,，高齡（>75 歲）和低體重（<50 kg）患者也可以應(yīng)用利伐沙班，劑量同樣是="" 15="">總的來說,，我認為,，應(yīng)該廣泛推廣 NOAC 的應(yīng)用,。我們也在牽頭做一些研究，對于老年人,、腎功能和心功能不全等特殊人群也會慢慢積累一些經(jīng)驗,，來充實和完善相關(guān)指南。丁香園：非常感謝朱教授接受丁香園的采訪,。我國接受射頻消融治療的房顫患者人數(shù)近年增長迅速,，請問這些患者圍術(shù)期的血栓形成風險如何？發(fā)生血栓形成的機制是什么,？朱文青教授：我國接受射頻消融治療的房顫患者人數(shù)逐年增加,，十幾年前只有幾十例患者，去年已增加至三萬例,。房顫患者最嚴重的并發(fā)癥是血栓形成，且發(fā)生風險高,。據(jù)文獻報道,，陣發(fā)性房顫患者血栓形成的發(fā)生率大約為 2%，持續(xù)性房顫患者發(fā)生率大約為 10%,。房顫并發(fā)血栓形成的主要機制是房顫引起血液瘀滯,，在心耳及心腔內(nèi)形成血栓。此外,，射頻消融會對心肌局部造成損傷,，導致在損傷部位形成血栓，激活的血小板和凝血因子加重血栓的形成,。臨床工作中,，我們術(shù)前常規(guī)篩查左心耳血栓，國外的研究報道,，左心耳血栓的發(fā)生率>10%,。對于這部分患者，新型口服抗凝藥物中目前只有利伐沙班發(fā)表前瞻性研究 X-TRA,。X-TRA 結(jié)果顯示,，利伐沙班治療 6 周，41.5% 的患者左心房/左心室的血栓完全溶解,。且沒有卒中或者大出血事件發(fā)生,。該結(jié)果與回顧性研究 CLOT-AF 完全一致。丁香園：新型口服抗凝藥物和華法林用于射頻消融治療房顫患者的出血風險是否存在差異,？朱文青教授：臨床工作中,，有很多病人仍在使用華法林，也有患者使用新型口服抗凝藥物,。臨床經(jīng)驗顯示,，新型口服抗凝藥物的出血風險略低于華法林,。除了對出血風險的考慮之外，華法林在臨床應(yīng)用中的不穩(wěn)定性也是我們選擇新型口服抗凝藥物的重要原因,。與新型口服抗凝藥物不同,，華法林受食物及其他藥物的影響很大。當患者改變飲食或生活習慣時,，會對華法林的效果有很大影響,，容易引起出血或血栓形成。新型口服抗凝藥物基本不受食物的影響,，與其他藥物的相互作用較少,，因此具有比較穩(wěn)定的血藥濃度，不需要臨床監(jiān)測就可以實現(xiàn)較好的抗凝效果,。丁香園：在房顫患者合并腎功能不全的情況下,，應(yīng)當如何選擇新型口服抗凝藥物？朱文青教授：房顫患者合并慢性腎功能不全并不少見,，65 歲以上的病人中約占到三分之一,。慢性房顫合并心功能不全的患者常常合并腎功能不全。對于合并腎功能不全的房顫患者,，抗凝藥物的選擇比較局限,。在新型口服抗凝藥物中，達比加群主要通過腎臟排泄,，對腎功能的影響較大,。相比之下，利伐沙班對這類患者更為適用,，尤其是對中度腎功能不全的患者,。總的來說,，在日常臨床實踐中,，無論房顫患者是否接受射頻消融治療，我們在選擇新型口服抗凝藥物時都應(yīng)該關(guān)注患者的腎功能,。
|
