房顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險因素,，而且所致腦卒中多半致死致殘率,。日前，在天壇國際腦血管病大會上,，來自德國Essen大學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)科專家Hans-Christoph Diener從一則病例入手與參會者分享了房顫患者腦卒中二級預(yù)防領(lǐng)域的最新進(jìn)展,。

天壇醫(yī)院王擁軍教授對Diener教授的報告表示了贊賞，他指出,，房顫卒中患者的溶栓和抗凝是臨床實際存在的“兩根軟肋”,，在中國溶栓率和抗凝比例均較低，而Diener的報告很有針對性地闡明了這兩個問題,。

房顫患者新發(fā)卒中4.5小時內(nèi)溶栓有助于提高無明顯殘疾生存期

圖1 Diener教授介紹的病例

Diener教授介紹說,，72歲的Andreas因急性缺血性腦卒中被送往急診（圖1）。而這類患者在臨床上較為多見,，那么患者需要進(jìn)行溶栓治療嗎,？如果需要，溶栓前要考慮哪些問題,？

對于正在使用抗凝藥物的房顫卒中患者是否要溶栓,，Emberson等納入9項隨機(jī)對照研究共6756例患者的研究顯示，不同年齡,、卒中嚴(yán)重程度房顫患者,，在癥狀發(fā)生后4.5小時內(nèi)，盡早溶栓有利于改善患者預(yù)后,，提高患者無明顯殘疾生存期（Lancet, 2014, 384:1929-35.）,。

美國心臟協(xié)會（AHA）也推薦，接受維生素K拮抗劑（VKA）治療且INR≤1.7的患者要進(jìn)行溶栓治療。

如果Andreas目前正在服用的不是華法林,，而是新型口服抗凝藥物（NOAC）,，又如何進(jìn)行溶栓？

Diener指出,，這時應(yīng)該考慮患者末次服藥時間和劑量,，所服用的口服抗凝藥物的藥理機(jī)制和半衰期，以及凝血功能檢測,。比如活化部分凝血活酶時間（aPTT）以及稀釋凝血酶時間（dTT）,、凝血酶時間（TT）等檢測均可評估服用達(dá)比加群患者的凝血狀態(tài)。

歐洲心律協(xié)會（EHRA）制訂的實踐指南推薦,，對服用NOAC的急性缺血性腦卒中患者首先要考慮末次服用NOAC時間窗,，若不確定末次服用劑量，服用達(dá)比加群的患者aPTT延長時不應(yīng)該進(jìn)行溶栓治療,。如果服用NOAC48小時內(nèi)或凝血試驗不可用或異常,，考慮閉塞血管再通。

Seiffge D等進(jìn)行的研究表明,，服用NOACs的急性缺血性腦卒中患者,，接受急性血管再通治療不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。就目前治療手段,，研究顯示腔內(nèi)治療或更優(yōu),。

溶栓治療后抗凝治療時機(jī)可遵循“1-3-6-12天原則”

對于完全恢復(fù)的腦卒中患者而言，還要考慮的問題就是溶栓治療后何時起始或重啟抗凝治療,。

Diener教授推薦“1-3-6-12天原則”,，即對發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的房顫患者，在神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血后的第1天可啟動抗凝治療,；輕度缺血性卒中（NIHSS＜8）患者可在出現(xiàn)癥狀后3~5天后啟動抗凝治療,；中度卒中（NIHSS 8~16）患者可在5-7天后啟動抗凝治療；重度卒中（NIHSS＞16）患者可在卒中發(fā)生2周后啟動抗凝治療,。中重度卒中患者在開始抗凝治療前應(yīng)當(dāng)重復(fù)進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查以排除出血變化,。圖2

圖2 房顫患者急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后起始或重啟口服抗凝治療建議

那么如果患者是出血性腦卒中，又應(yīng)該如何重啟抗凝治療,？Diener教授指出,，房顫患者發(fā)生出血性腦卒中后抗凝治療要基于風(fēng)險評估。

他指出,，對于出血源可以去除或治療,、小面積基底節(jié)出血、術(shù)后硬膜下血腫,、SAH夾閉或動脈瘤栓塞等,，可起始或重啟抗凝治療,。但對于腦葉出血、嚴(yán)重小血管病,、微量出血數(shù)量多,、未控制的高血壓、硬膜下血腫的慢性酒精中毒患者等,，不推薦啟動抗凝治療（圖3）,。高出血風(fēng)險的房顫患者可考慮接受左心耳封堵術(shù)治療。

圖3  房顫患者顱內(nèi)出血后起始或重啟口服抗凝藥的建議

房顫卒中二級預(yù)防使用抗凝藥物是“正道”,，阿司匹林不應(yīng)該用

此外,，Andreas這類＞65歲，有糖尿病且有卒中史的患者,，應(yīng)用哪種抗凝治療方案更好,？

首先值得注意的是，抗凝能有效預(yù)防房顫相關(guān)卒中的證據(jù)確鑿,，各大國際指南包括2014年AHA和美國卒中協(xié)會（ASA）聯(lián)合發(fā)布的卒中二級預(yù)防指南,、2008年歐洲卒中組織（ESO）發(fā)布的缺血性卒中指南，均建議房顫卒中患者使用抗凝藥物進(jìn)行卒中二級預(yù)防,。

但臨床實際中，有較多房顫卒中患者仍在應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防,。鑒于此,，Diener教授強(qiáng)調(diào)，阿司匹林不應(yīng)用于房顫卒中二級預(yù)防,，而抗血小板加抗凝的雙聯(lián)方案預(yù)防缺血性卒中并不優(yōu)于抗凝單藥治療,，所以應(yīng)該將其應(yīng)用限制在特定的高危時間段內(nèi)。

達(dá)比加群預(yù)防復(fù)發(fā)性腦卒中與華法林同樣有效,，且顱內(nèi)出血風(fēng)險更低

就華法林和達(dá)比加群等NOAC相比,，Ntaios等進(jìn)行的薈萃研究顯示，達(dá)比加群可更好改善既往有卒中或TIA患者預(yù)后,。（Stroke, 2012, 43: 3298-304.）

RE-LY研究中既往有卒中或TIA史房顫患者亞組分析顯示,，達(dá)比加群酯在這部分人群的療效和安全性與總體研究結(jié)果一致，提示在曾患卒中或TIA的房顫患者中,，達(dá)比加群酯110 mg預(yù)防卒中和全身性栓塞的療效不劣于華法林,，達(dá)比加群酯150 mg優(yōu)于華法林；在安全性方面,，達(dá)比加群酯110 mg大出血發(fā)生率低于華法林,，達(dá)比加群酯150 mg與華法林相當(dāng)。（Lancet Neurol, 2010, 9: 1157-63.）

美國AHA/ASA發(fā)布的2014相關(guān)指南也推薦,，達(dá)比加群等NOAC可用于預(yù)防NVAF復(fù)發(fā)性卒中,。

2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）房顫指南建議，鑒于達(dá)比加群150mg BID可同時顯著降低缺血性和出血性卒中風(fēng)險，因此正接受利伐沙班和阿哌沙班治療的患者發(fā)生急性缺血性卒中,，臨床醫(yī)生可考慮使用達(dá)比加群酯150 mg BID代替,。

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