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無論緊急就診的房顫為何種臨床分型，常規(guī)問診和查體之外,，首先需要完成以下評估[2]： 對于抗凝治療的啟動,，首先需要運(yùn)用CHA2DS2-VASc篩選出需要抗凝的中高危患者,。 1. 華法林 華法林是維生素K拮抗劑,，競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶拮抗維生素K，抑制維生素K在肝臟細(xì)胞合成凝血因子Ⅱ,，Ⅶ,，Ⅸ，X,，發(fā)揮抗凝作用,。 優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便、價(jià)格便宜、作用持久 缺點(diǎn)：需要監(jiān)測INR,、起效慢,、作用過于持久、不易控制,、影響因素多,。 在開始服用華法林初期，要每3-4天密切監(jiān)測INR,，根據(jù)INR及時調(diào)整藥物劑量。在INR穩(wěn)定后,，監(jiān)測的頻率可以逐漸降低,，但也應(yīng)至少每月監(jiān)測一次。 華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0~3.0,，此時出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低,。TTR>60%的療效最佳。 老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0~3.0）,。 植入人工機(jī)械瓣膜的患者,，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。 主動脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0~3.0,； 二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5~3.5,； 植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5~3.5,。 新型口服抗凝藥物：受遺傳背景,、食物、藥物影響較小,，使用方便,，起效快，顱內(nèi)出血較少,，常規(guī)使用無需監(jiān)測凝血指標(biāo)和調(diào)整劑量,。包括凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）、Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班,、阿哌沙班,、依度沙班） 2.達(dá)比加群酯 （直接凝血酶拮抗劑） 達(dá)比加群酯在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，達(dá)比加群直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）活性中心發(fā)揮抗凝作用,。 優(yōu)點(diǎn)：不需要常規(guī)進(jìn)行血液監(jiān)測,，總體出血事件率低于華法林，對于降低非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),、并發(fā)其他對腎功能有不利影響的疾?。ㄈ缣悄虿。┑腘VAF患者以及維生素K拮抗劑（VKA）治療控制不佳的患者是一種新選擇。 3.利伐沙班（凝血X因子抑制劑） 利伐沙班可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子,，從而抑制凝血因子Ⅱa（凝血酶）的生成發(fā)揮抗凝作用,。多用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),，以及具有一種或多種危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫成年患者,，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物血漿半衰期長,，極少引起出血,，對多數(shù)患者無需監(jiān)測，必要時可監(jiān)測抗 Xa 因子活性,。 華法林是臨床公認(rèn)的基礎(chǔ)抗凝藥物，但是隨著2016歐洲房顫管理指南[3]發(fā)布,，華法林的地位開始被威脅,，該指南在房顫患者卒中預(yù)防的建議中指出，房顫使用口服抗凝藥物的患者如無NOAC的禁忌證,，應(yīng)首選NOACs,，次選華法林。（I級推薦,，C級證據(jù)） 但嚴(yán)重肝病患者（肝衰竭,、肝酶超過正常上限的 2 倍或活動性病毒性肝炎）、嚴(yán)重慢性腎病患者都不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用 NOAC 藥物,。 2019 AHA/ACC/HRS房顫指南[4]指出： CHA2DS2-VASc評分男性≥2分,、女性≥3分，終末期慢性腎病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房顫患者,，推薦使用華法林（INR,，2.0-3.0）或阿哌沙班進(jìn)行口服抗凝治療。（IIa類推薦,，B-NR級證據(jù)） 達(dá)比加群不推薦應(yīng)用于植入機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者,。（III類推薦，B-R級證據(jù)） 不推薦終末期慢性腎病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房顫患者,，應(yīng)用直接凝血酶或Xa因子抑制劑或依度沙班,，因缺少臨床證據(jù)。（III類推薦,，C-EO級證據(jù)） 到目前為止,，瓣膜病和換瓣患者，嚴(yán)重腎功能不全和腎透析患者,，華法林仍然是唯一可以選擇的口服抗凝藥物,。 INR異常主要受維生素K攝入變化,、華法林的吸收及代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成及代謝的變化等因素影響,。 華法林是維生素K拮抗劑,，故兩者互相拮抗，所以,，含有維生素K的食物可減弱華法林作用,，而華法林是香豆素類化合物，所以含有此類化合物的食物會增強(qiáng)華法林藥效,。 減弱華法林作用的食物：蛋黃,、動物肝臟、菠菜,、花菜,、甘藍(lán)、胡蘿卜,、牛油果、綠茶等,； 增強(qiáng)華法林作用的食物：魚油,、葡萄柚、芒果等,。 另外,，豆奶、海藻等會改變?nèi)A法林的代謝影響其吸收而減弱其抗凝作用,；人參等含有人參皂苷的食物也會誘導(dǎo)肝臟代謝酶活性增強(qiáng)增加華法林代謝,，減弱其抗凝作用。 上述食物,、藥物會與華法林相互作用,，使INR發(fā)生波動。但是這并不是說這些食物都不能吃了,，而是要保持每天攝入的種類和數(shù)量基本穩(wěn)定,。 HAS-BLED評分用于評估接受抗凝治療患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評分體系： 對于口服抗凝藥物發(fā)生出血事件的處理流程參照《中國急性血栓性疾病抗栓治療共識》，流程圖如下： END 房顫的規(guī)范化治療和綜合管理一直是心血管疾病領(lǐng)域的項(xiàng)重點(diǎn)和難點(diǎn),，心律失常起病急,、變化快、抗心律失常藥物副作用多,，使用時機(jī)的早晚,、劑量的大小、速度的快慢都影響治療效果和患者安全,。 今日福利：小編送您一門課程,，可體驗(yàn)觀看7天 ▼請掃碼申請觀看▼ 參考文獻(xiàn) [1]《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第15版.人民衛(wèi)生出版社 |
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