1月21日，“中國房顫周”學(xué)術(shù)活動在北京隆重開幕,。在國家會議中心專場,，廣東省人民醫(yī)院吳書林教授以“房顫抗凝治療的新指南、新觀點”為主題,，發(fā)表學(xué)術(shù)演講,。

圖1. 吳書林教授作報告,。

一,、房顫及抗凝治療現(xiàn)狀

GARFIELD-AF是全球最大樣本量的前瞻性房顫注冊研究，納入5.7萬余例新診斷的房顫患者,。研究發(fā)現(xiàn),，與持續(xù)性、永久性房顫人群相比,，陣發(fā)性房顫患者的抗凝治療率偏低,。抗凝治療率隨出血風(fēng)險增加而降低,。分析陣發(fā)性,、持續(xù)性和永久性房顫患者在主要終點事件上的差異，發(fā)現(xiàn)卒中/系統(tǒng)栓塞和大出血風(fēng)險無顯著差異（圖2）,。這一結(jié)果提示,，應(yīng)重視陣發(fā)性房顫患者的抗凝治療。

圖2

2015年發(fā)表于《國際心血管病雜志》（Int J Cardiol）上的一項亞洲人群使用新型口服抗凝藥（NOAC）的亞組分析顯示,，相比于其他藥物，達(dá)比加群150 mg劑量時,，患者栓塞和卒中風(fēng)險降幅最大,。

與華法林比較，NOAC更優(yōu)越,、更方便,，應(yīng)用也越來越廣泛。2016年ESC/EACTS房顫管理指南將NOAC作為IA類推薦,，如圖3,。2016年臺灣房顫管理指南甚至直接取消對華法林抗凝的推薦。

圖3

二,、特殊人群抗凝治療新進(jìn)展

1. 合并高血壓/高齡的房顫患者

血壓控制不佳、年齡等均與栓塞事件和出血風(fēng)險增加相關(guān),。GARFIELD-AF研究中,，76.7%的房顫患者診斷時合并高血壓病史,。研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制不佳顯著增加房顫患者卒中及大出血風(fēng)險,。

PREFER-AF研究比較了不同年齡組患者口服抗凝治療的凈臨床獲益,。隨著年齡增長,，血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險同時增加,，但卒中風(fēng)險增加更為明顯。高齡老年患者使用OAC的絕對獲益超過出血風(fēng)險,，這類患者的凈獲益最大,。

圖4

2. 腎功能不全患者

ROCKET-AF研究事后分析顯示,，慢性腎病增加房顫患者出血和栓塞風(fēng)險,，這一風(fēng)險隨腎功能不全程度加重而增加。

圖5

2016年發(fā)表于《循環(huán)》（Circulation）雜志的ROCKET AF亞組分析,，旨在評估研究過程中利伐沙班在腎功能進(jìn)行性減退患者中的療效與安全性。結(jié)果顯示,，與華法林相比,，利伐沙班療效更優(yōu)，且大出血/臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與華法林無顯著差異,。

3. NOAC在復(fù)律房顫消融患者中的應(yīng)用進(jìn)展

RE-CIRCUIT研究指出,，在接受導(dǎo)管消融的房顫患者中，與華法林相比,，不間斷達(dá)比加群可顯著降低消融術(shù)7天內(nèi)大出血風(fēng)險,。

4. NOAC在房顫合并PCI患者中的應(yīng)用進(jìn)展

PIONEER AF-PCI是一項非盲、隨機對照,、多中心臨床研究,，旨在比較利伐沙班+氯吡格雷、利伐沙班+雙聯(lián)抗血小板治療,、傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療用于房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療的安全性,。研究顯示，兩種利伐沙班方案均顯著降低臨床出血事件的發(fā)生,，因心血管事件和出血導(dǎo)致的再住院率也明顯降低,。

RE-DUAL PCI是一項在2502例非瓣膜性房顫冠脈介入患者中進(jìn)行的全球性、事件驅(qū)動,、臨床Ⅲb期,、前瞻性、隨機,、開放標(biāo)簽,、盲法評估（PROBE）的活性對照研究,，旨在驗證達(dá)比加群在這類患者中的安全性和療效。結(jié)果顯示,，達(dá)比加群雙聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血事件的發(fā)生率（圖6）,，有效性不劣于華法林三聯(lián)療法。

圖6

達(dá)比加群雙聯(lián)方案為房顫患者的PCI后抗栓治療提供了新的選擇,，且兩種劑量均已批準(zhǔn)用于房顫卒中的預(yù)防。

三,、房顫抗凝管理的優(yōu)化

1. 加強房顫篩查

既往研究顯示,，與有癥狀的患者相比，無癥狀的房顫患者卒中和死亡風(fēng)險更高,，此類患者經(jīng)抗凝治療后卒中發(fā)生率和死亡率可顯著下降,。

2016年ESC房顫管理指南對不同患者房顫篩查給予了I~IIb的推薦，如下表所示,?？墒褂玫暮Y查設(shè)備包括智能監(jiān)測設(shè)備。

2. 上游干預(yù)

危險因素上游干預(yù)有助于維持竇性心律,。RACE3研究證實，與傳統(tǒng)的節(jié)律控制相比,，接受上游干預(yù)治療的患者,，竇性心律維持比例顯著較高。雖然用藥后不良事件發(fā)生率高于傳統(tǒng)治療組,，但患者整體安全性良好,。

3. 提高抗凝依從性

IMPACT-AF試驗是一項國際多中心、前瞻性,、整群隨機對照試驗,，納入2281例房顫患者。研究組采用綜合干預(yù),，包括對醫(yī)護人員和患者進(jìn)行教育,、定期監(jiān)測和反饋。對照組給予常規(guī)治療,。評估兩種干預(yù)對口服抗凝藥物使用率的影響,。

結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組抗凝治療依從性提高,，患者卒中風(fēng)險降低,。不同類型的房顫患者，加強監(jiān)測隨訪均能促進(jìn)抗凝治療,。

4. 拮抗劑進(jìn)展

臨床醫(yī)生對NOAC出血的顧慮限制了NOAC的使用,。近年來,，NOAC特異性拮抗劑的研究取得了很大進(jìn)展，如達(dá)比加群拮抗劑Idarucizumab,、Xa因子抑制劑拮抗劑Andexanet α,。Idarucizumab可消除達(dá)比加群的抗凝作用，使多種急診治療得到改善,。