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最新 指南解讀 新型口服抗凝藥物在非瓣膜房顫患者應(yīng)用 歐洲心律協(xié)會(huì) DRVOICE 者按 隨著房顫抗凝預(yù)防腦卒中意識(shí)的加強(qiáng),，越來(lái)越多的非瓣膜房顫患者選擇應(yīng)用新型口服抗凝藥物。2013年歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）頒布了第一版的非瓣膜房顫患者NOAC應(yīng)用指南,，在世界范圍內(nèi)引發(fā)了極大的關(guān)注和推廣,。鑒于指南頒布后，一些新的試驗(yàn)陸續(xù)公布,，EHRA對(duì)舊指南進(jìn)行更新并發(fā)布在2017年7月的歐洲心臟病雜志（EHJ）上,，新指南關(guān)注與臨床實(shí)際相關(guān)的問(wèn)題：如： 非瓣膜性房顫的定義， 哪些患者適合應(yīng)用NOAC治療,，根據(jù)藥物相互作用和患者狀態(tài)調(diào)整NOAC劑量,，中風(fēng)或者腦出血患者如何服用NOAC,。同時(shí)新指南也設(shè)計(jì)了一些流程圖，譬如需要進(jìn)行外科手術(shù)的患者如何橋接抗凝藥,，冠心病患者抗血小板藥物與NOAC如何聯(lián)合應(yīng)用等,。 表1房顫患者NOAC治療的瓣膜適應(yīng)癥和禁忌癥  
注釋?zhuān)?/span> 紅色-禁忌/不推薦,。 橙色-減量（達(dá)比加群從150mg bid縮減至110mg bid，利伐沙班從15-20mg bid縮減至2.5-5mg bid,，阿哌沙班從5mg bid縮減至2.5mg bid）,。 黃色-如果存在兩個(gè)或以上“黃色”因素，則考慮減少劑量,。 棕色-藥物相互作用導(dǎo)致NOAC血藥濃度降低,，禁忌同時(shí)使用。 藍(lán)色-血藥濃度降低與合用依度沙班無(wú)臨床相關(guān)性,，兩者可合用,。 表3 擇期外科手術(shù)之前末次用藥時(shí)間  從維生素K拮抗劑過(guò)渡到NOAC  停服維生素K拮抗劑——醋硝香豆醇/華法林/苯丙香豆素2/3/4天后檢測(cè)INR,，若INR≤2，可立即過(guò)渡為NOAC,；若INR為2.0-2.5,，可立即或第二天過(guò)渡為NOAC；若INR≥3,，延遲過(guò)渡為NOAC,，具體時(shí)間根據(jù)INR決定。 從NOAC到維生素K拮抗劑  服用NOAC進(jìn)行抗凝治療一段時(shí)間后若準(zhǔn)備過(guò)渡為維生素K拮抗劑,，可繼續(xù)服用NOAC,，同時(shí)加用維生素K拮抗劑，兩者同服3-5天后在服藥前測(cè)定INR,。若INR<2,，可繼續(xù)服藥1-3天后再次在服藥前測(cè)定INR。若此時(shí)INR>2,，停服NOAC一天后再次測(cè)定INR,。1個(gè)月內(nèi)繼續(xù)測(cè)定INR（目標(biāo)為連續(xù)3 次或以上INR值為2-3 ）,。  注釋?zhuān)?/span> PCC：凝血酶原復(fù)合物（X因子復(fù)合物） aPCC：激活的凝血酶原復(fù)合物 Idarucizumab： 達(dá)比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑 服用NOAC進(jìn)行抗凝治療期間若發(fā)生出血,，首先詢(xún)問(wèn)患者末次NOAC服用劑量，同時(shí)采血檢測(cè)肌酐,、血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù),，測(cè)定凝血功能,。若患者為輕度出血，可考慮延遲處理或停服藥物,，同時(shí)根據(jù)患者癥狀重新制定藥物治療方案,；若患者為中重度出血，采取前述措施,，同時(shí)給予支持療法（壓迫止血,，胃腸道出血可考慮內(nèi)鏡下止血，手術(shù)止血,，液體替代治療（必要時(shí)補(bǔ)充膠體）,，輸入紅細(xì)胞或新鮮冰凍血漿，輸入血小板（血小板≤60x106/L））,，使用達(dá)比加群治療的患者可考慮使用足量利尿劑,、血液透析或給予idarucizumab 5g；若出血危及患者生命且患者使用的NOAC為達(dá)比加群,，可給予idarucizumab 5g,；若患者使用的NOAC不是達(dá)比加群，可考慮以下措施：1)PCC 50 U/kg,；必要時(shí) 25 U/kg 2)aPCC 50U/kg,最多200U/kg/天 3)RFVIIa 90 U/kg,，但目前尚無(wú)數(shù)據(jù)表明有額外獲益。  首先考慮患者是否需要進(jìn)行復(fù)律(藥物復(fù)律或電擊復(fù)律),。若患者服用NOAC≥3周,，詢(xún)問(wèn)患者NOAC服用劑量并記錄繪制表格，患者服藥規(guī)律的情況下可進(jìn)行復(fù)律,；若患者未按時(shí)服藥或存在左心房血栓高危因素,，則行TOE，TOE檢測(cè)到心房血拴,，則先進(jìn)行抗凝治療,，推遲復(fù)律，抗凝治療后再次行TOE,，TOE結(jié)果正常時(shí)可進(jìn)行復(fù)律,；若患者未進(jìn)行過(guò)抗凝治療且房顫發(fā)作時(shí)間≤48小時(shí)，既往未服用過(guò)可以安全代替LMWH/UFH的NOAC,，推薦LMWH和/或UFH替代療法,，然后行TOE，若TOE檢測(cè)到心房血拴,，則推遲復(fù)律治療,，先進(jìn)行抗凝治療，抗凝治療后再次行TOE,，TOE結(jié)果正常時(shí)可進(jìn)行復(fù)律,；若房顫≥48小時(shí)且目標(biāo)為早期復(fù)律,，可先行TOE，TOE檢測(cè)到心房血拴時(shí),，則推遲復(fù)律治療,，進(jìn)行抗凝治療后再次行TOE，TOE結(jié)果正常時(shí)可進(jìn)行復(fù)律,；若房顫≥48小時(shí)且目標(biāo)為晚期復(fù)律,，患者服用NOAC≥3周且依從性良好，可在繼續(xù)服用NOAC≥3周后進(jìn)行復(fù)律,。 復(fù)律之后均需繼續(xù)服用NOAC 4周（根據(jù)CHA2DS2-VASc可延長(zhǎng)服用時(shí)間）,。 若房顫患者考慮行擇期PCI,，末次服用NOAC時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間需≥24小時(shí),，PCI術(shù)式可選擇旁路移植術(shù)或單球囊血管成形術(shù),，兩種手術(shù)方式術(shù)后需長(zhǎng)期口服抗凝藥。圍術(shù)期抗凝治療推薦使用比伐盧定,，UFH也可考慮,，避免使用IIb/IIIa抑制劑。PCI手術(shù)推薦使用新一代DES,。急性冠脈綜合征患者入院治療期間需停服NOAC,，若無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)可給予ASA 150-300mg，同時(shí)合用P2Y12抑制劑,。若患者為STEMI,，首次行PCI時(shí)推薦橈動(dòng)脈入路，用新一代DES,，抗凝治療推薦選用UFH,、LMWH、比伐盧定,，除非是緊急情況,，否則不推薦使用IIa/IIIb抑制劑；無(wú)NOAC殘余藥效時(shí)可進(jìn)行溶栓治療,。若患者為Non-STEMI且情況危急,，可根據(jù)NOAC殘余藥效決定如何進(jìn)行抗栓治療，但目前尚無(wú)前瞻性數(shù)據(jù),。若患者為Non-STEMI但情況不危急,，可考慮延遲行PCI，距離末次服用NOAC時(shí)間≥12小時(shí)后可給予磺達(dá)肝葵或LMWH,，避免使用比伐盧定,、UFH或IIb/IIIa抑制劑。
選擇新一代DES或BMS行PCI擇期手術(shù),，患者出院時(shí)推薦使用三聯(lián)療法至出院后1個(gè)月,，出院后1個(gè)月至一年期間推薦雙聯(lián)療法，一年之后可考慮NOAC單獨(dú)療法,；急性冠脈綜合征患者出院時(shí)推薦使用三聯(lián)療法至出院后6個(gè)月,，出院后6個(gè)月至一年期間推薦雙聯(lián)療法，一年之后可考慮NOAC單獨(dú)療法,。 縮短聯(lián)合治療的因素包括：（未糾正的）高出血風(fēng)險(xiǎn),，低動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)（若行擇期手術(shù)則使用REACH或SYNTAX評(píng)分，若為ACS則使用GRACE評(píng)分-GRACE評(píng)分<118）,。延長(zhǎng)聯(lián)合治療的因素包括：使用第一代DES,，高動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分增高；左主干,、左前降支近端,、近端分叉部支架植入，再發(fā)心肌梗死）,，低出血風(fēng)險(xiǎn),。  當(dāng)患者發(fā)生TIA或腦卒中時(shí)，首先行CT或MRI確定有無(wú)顱內(nèi)出血,?；颊邽門(mén)IA，1天后可繼續(xù)服用NOAC,；若患者為輕度缺血性卒中（NIHSS<8）,，可在3天后繼續(xù)服用NOAC；若患者為中度缺血性卒中（NIHSS 8-16）,，可在卒中發(fā)生后第6天行CT或MRI,，若排除出血性轉(zhuǎn)變可在6天后開(kāi)始繼續(xù)服用NOAC；若患者為重度缺血性卒中（NIHSS>16）,，可在卒中發(fā)生后第12天時(shí),、行CT或MRI，若排除出血性轉(zhuǎn)變可在12天后開(kāi)始繼續(xù)服用NOAC,；若患者在抗凝治療之前已發(fā)生顱內(nèi)出血,，其出血原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素可進(jìn)行處理，可在病情控制后4-8周開(kāi)始NOAC治療,；若患者在抗凝治療期間發(fā)生顱內(nèi)出血且出血原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行處理,，可考慮行左心耳封堵。 |
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