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對(duì)心律失常患者應(yīng)進(jìn)行全面,、詳細(xì)的評(píng)估,，了解心律失常的誘因,、類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間,、嚴(yán)重程度,，詢(xún)問(wèn)患者的癥狀、家族史,、是否存在基礎(chǔ)心臟病等,，必要時(shí)行長(zhǎng)程心電圖、心臟超聲,、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等進(jìn)一步檢查,，甚至心內(nèi)電生理等檢查，以更準(zhǔn)確地了解病情,。
心律失常不是一種獨(dú)立的疾病而是多病因共同導(dǎo)致的臨床綜合征,，應(yīng)綜合考慮患者整體情況確定治療方案。部分心律失常不需特殊治療,，傳統(tǒng)抗心律失常藥物有一定程度的致心律失常作用,，近年來(lái)導(dǎo)管消融對(duì)部分心律失常可予根治,。在心源性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）可有效預(yù)防SCD，提高患者的生存率,。在治療上應(yīng)有的放矢,，爭(zhēng)取患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)比值的最大化。
1 竇性心動(dòng)過(guò)速
成人竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)超過(guò)100 次/ 分,，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速（以下簡(jiǎn)稱(chēng)竇速）。其常見(jiàn)病因包括發(fā)熱,、低血容量,、貧血、心功能不全和感染等,。能引起竇速的藥物包括興奮劑,，如咖啡、酒精和尼古??；處方藥，如舒喘靈,、氨茶堿,、阿托品、兒茶酚胺等,；還有某些違禁藥物,，如苯異丙胺,、丁卡因、迷幻劑和大麻等,。某些抗腫瘤治療藥物尤其是蒽環(huán)類(lèi)抗生素如阿霉素,、柔紅霉素，均可引起急性或慢性心臟毒性反應(yīng),，導(dǎo)致竇速,。竇速可能提示嚴(yán)重的潛在病理改變，因而常需進(jìn)行全面的綜合評(píng)價(jià),。生理或心外因素引起的竇速一般無(wú)需特殊治療,，其誘發(fā)因素一旦消除，竇速?？勺孕芯徑?。病理因素引起的竇速，首先應(yīng)尋找病因,，針對(duì)病因進(jìn)行治療,，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)病情需要選擇適當(dāng)?shù)乃幬锟刂聘]性頻率。β 阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)興奮引起的竇速效果明顯,，用于慢性心衰所致的竇速,，需要從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量,，可改善癥狀和預(yù)后,。
竇房折返性心動(dòng)過(guò)速在體表心電圖上表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速；機(jī)制為小折返,，折返環(huán)部分或全部位于竇房結(jié)內(nèi),，多伴基礎(chǔ)心臟病，心內(nèi)電生理檢查能確診,；藥物治療可選擇β 阻滯劑,、鈣拮抗劑，射頻消融術(shù)可達(dá)到根治的效果,。
不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速（IST）是指排除可以引起竇性心動(dòng)過(guò)速的生理或病理因素,，靜息狀態(tài)時(shí)成人竇性頻率超過(guò)100次/ 分。此類(lèi)竇速的治療主要取決于有無(wú)癥狀,。在不治療的患者中,，心動(dòng)過(guò)速致心肌病的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。首選β 阻滯劑治療,，可以選擇鈣拮抗劑,，癥狀重且藥物治療效果差者可考慮導(dǎo)管消融。
2 竇性心動(dòng)過(guò)緩
成人竇性心律的頻率低于60 次/ 分,，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩,。竇性心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于青年人,、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。其他原因包括顱內(nèi)疾患,、嚴(yán)重缺氧,、低溫、甲狀腺功能減退,，以及應(yīng)用擬膽堿藥物,、β 阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或洋地黃等藥物等,。無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔo(wú)需治療,。如因心率過(guò)慢出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品,、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物,、在清醒時(shí)心率＜ 40 次/ 分，有心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀者,，建議置入永久性心臟起搏器,。
3 病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征（簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種 心律失常的綜合征,。病竇綜合征常合并房性自律性異常,。部分患者同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙。竇房結(jié)的器質(zhì)性損害包括累及竇房結(jié)本身的病變,，如淀粉樣變性,、感染 與炎癥、纖維化與脂肪浸潤(rùn),、硬化與退行性病變等,；竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)與神經(jīng)節(jié)或心房肌的病變；竇房結(jié)動(dòng)脈的病變,，如冠心病等,。當(dāng)器質(zhì)性損害同時(shí)累及竇房結(jié)和房 室結(jié)時(shí)，形成雙結(jié)病變,。
診斷主要基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，臨床癥狀和與心電圖改變相關(guān)的因素,，應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或藥物 影響,，一般診斷較明確。動(dòng)態(tài)心電圖檢查可明確癥狀的出現(xiàn)和心電圖改變的關(guān)系,。對(duì)懷疑是本病的患者,，可借助輔助方法測(cè)定竇房結(jié)的功能。
①阿托品試驗(yàn)：靜注阿 托品1.5 ～ 2 mg,，注射后1,、2,、3、5,、10,、15、20 分鐘分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察,，如竇性心律不能增快到90 次/ 分和（或）出現(xiàn)竇房阻滯,、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性,。如竇性心律增快＞ 90次/ 分為陰性,，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。
②經(jīng)食道或直接心房調(diào)搏檢測(cè)竇房結(jié)功能：病竇綜合征者固有心率在80 次/ 分以下（予阿托品2 mg 加心得安5 mg 靜注后測(cè)定）,，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間＞ 1500 ms,，竇房傳導(dǎo)時(shí)間＞ 180 ms。
③動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：可了解到最快和最慢心率,、竇性停搏,、竇房阻滯等心律失常表現(xiàn)。
④運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí),，若運(yùn)動(dòng)后心率不能明顯增加,，提 示竇房結(jié)功能不良。但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察,，以防發(fā)生意外,。
治療應(yīng)針對(duì)病因，無(wú)癥狀者可定期隨訪(fǎng),。心率緩慢顯著或伴自覺(jué)癥狀者可試用阿托品等口服,。雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如暈厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器,，房室順序按需起搏器較心室按需型起搏器（VVI）更符 合生理要求,。合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作,。
4 房室傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯,。分為不完全性和完全性?xún)深?lèi)。前者包括Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,，后者又稱(chēng)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,，阻滯部位可在心房、房室結(jié),、希氏束及雙束支,。
治療上應(yīng)去除可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的病因，維持一定水平的心室率,，保持較理想的心排出量,。藥物治療可選擇異丙腎上腺素,、阿托品、氨茶堿等,，置入起搏器的 適應(yīng)證包括：有癥狀的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,，無(wú)癥狀的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯平均心室率＜ 40 次/ 分或＞ 40 次/ 分，并伴有心臟擴(kuò)大（或左室功能異常）,，無(wú)心肌缺血情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,。
5 房性心動(dòng)過(guò)速
局灶 性房速是指起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律性的心動(dòng)過(guò)速,，心房激動(dòng)由該起源部位向心房其他部位呈離心性傳導(dǎo),，心房率通常在100~250 次/分，很少達(dá)到300 次/分,。治療局灶性房速的治療有多種選擇,，但由于其臨床定義和診斷常常不夠嚴(yán)格,，因此很難評(píng)價(jià)抗心律失常藥物對(duì)于局灶性房速的確切療效，目前也缺乏大規(guī)模的臨 床研究資料,；但已有報(bào)告認(rèn)為,，不管是陣發(fā)性房速還是無(wú)休止性房速，藥物療效均不理想,。
治療上,，興奮迷走神經(jīng)偶爾有效，但已很少應(yīng)用,。 靜注腺苷類(lèi)藥物可以終止大多數(shù)的局灶性房速,，但部分病例應(yīng)用后房速不終止，并出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,。靜脈給予β 阻滯劑或鈣拮抗劑可終止小部分房速,，或可以通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)而控制心室率。部分病例可以通過(guò)直接抑制異位灶的自律性或延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程而終止房速發(fā)作,。對(duì) 于沒(méi)有心衰表現(xiàn)的患者,，可考慮靜脈予Ⅰ a 或Ⅰ c 類(lèi)藥物，對(duì)于心功能不全的患者最好靜脈應(yīng)用胺碘酮,。直流電復(fù)律對(duì)于機(jī)制為微折返或觸發(fā)自律性的房速有效,，因此對(duì)于藥物無(wú)效的患者可試用電復(fù)律治療。
有關(guān)局灶性房速的長(zhǎng)期藥物治療已有了一些研究,，問(wèn)題在于如何準(zhǔn)確地將這種房速與其他機(jī)制的心律失常[ 即房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）或房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）]或其他類(lèi)型的房速作鑒別,。有資料建議，首先使用鈣拮抗劑或β 阻滯劑,，因?yàn)橐炎C明這些藥物有效且副作用較小。如果這些藥物無(wú)效,，嘗試Ⅰ a 或Ⅰ c 類(lèi)藥物（氟卡尼或普羅帕酮）與房室結(jié)阻滯劑合用,，或應(yīng)用Ⅲ類(lèi)藥物（索他洛爾和胺碘酮）可能有效,，但是要考慮到可能的促心律失常危險(xiǎn)和藥物的毒副作用。
不管房速的機(jī)制是異常自律性,、觸發(fā)活動(dòng)還是微折返,，局灶性房速都可以通過(guò)導(dǎo)管消融其局灶起源點(diǎn)而得到根治，而且目前已經(jīng)成為持續(xù)性房速尤其是無(wú)休止房速 的首選治療方法,，其成功率86%,，復(fù)發(fā)率8%。對(duì)于藥物無(wú)效或無(wú)休止性的房速,，尤其在出現(xiàn)心律失常性心肌病時(shí),，導(dǎo)管消融其局灶起源點(diǎn)是最佳治療。
多源性房速為一種不規(guī)律的房速,，其特點(diǎn)是P 波形態(tài)多變（三種或三種以上）,、頻率不一、節(jié)律不整,，有時(shí)不易與房撲鑒別,。這種心律失常的最常見(jiàn)原因是肺部疾病，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂和洋地黃過(guò)量,?？?心律失常藥物很少有效，部分病例使用鈣拮抗劑有效,。由于多存在嚴(yán)重的肺部疾病,，因此β 阻滯劑常有禁忌。而治療一般針對(duì)原發(fā)肺部疾病和（或）糾正電解質(zhì)紊亂,。慢性期治療可以應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,，而電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委?等均無(wú)效,。
6 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速
在正常心臟,，房室結(jié)區(qū)為心房和心室之間唯一的電學(xué)連接。房室結(jié)區(qū)是一個(gè)復(fù)雜的解 剖結(jié)構(gòu),，位于Koch 三角內(nèi),。Koch 三角邊界由Todaro 腱、冠狀竇口和三尖瓣環(huán)構(gòu)成,。真房室結(jié)位于房間隔前上部位,，前上組纖維分布心房肌周?chē)纯鞆铰防w維,。后下組纖維即慢徑路纖維向下行至冠狀竇口,。當(dāng)房性期 前刺激的配對(duì)間期減少10 ms，AH 間期突然增加至少50 ms，診斷為房室結(jié)雙徑路,。房性期前收縮下傳時(shí),，激動(dòng)阻滯在快徑路而循慢徑路下傳，然后自恢復(fù)傳導(dǎo)的快徑路逆?zhèn)?，形成典型的AVNRT,。少見(jiàn)的情況下，快 徑路的不應(yīng)期短于慢徑路,，與前述相反,，激動(dòng)從快徑路順傳，而從慢徑路逆?zhèn)?，可產(chǎn)生不典型的AVNRT,。
非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或β 阻滯劑口服常用于AVNRT預(yù)防性治療。已有研究提示,，維拉帕米和地高辛減少AVNRT發(fā)作次數(shù)和縮短發(fā)作時(shí)間的療效相似,，增加用藥劑量雖可提高療效，但 副作用也增加,。地高辛更適合于有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者,。其他鈣拮抗劑（如地爾硫）和β 阻滯劑（如美托洛爾和阿替洛爾）也有類(lèi)似效果。Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物（氟卡尼和普羅帕酮）可作為無(wú)器質(zhì)性心臟病的AVNRT 預(yù)防復(fù)發(fā)的二線(xiàn)藥物,。
理論上講,，射頻消融改良房室結(jié)可通過(guò)阻斷快、慢徑路任何一條徑路或?qū)?gòu)成折返的兩條徑路之間的平衡或不平衡關(guān)系產(chǎn)生影響,，即可達(dá)到治療AVNRT 的目的,。射頻消融方法分上位法消融快徑路和后位法消融慢徑路。前者因易引起高度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥,，目前很少采用,。后者是在冠狀竇口附近沿三尖瓣環(huán)消融阻 斷慢徑路，成功率高,，并發(fā)癥少,，已成為消融治療AVNRT 的常規(guī)方法。
最常用的慢徑路阻斷部位是冠狀竇口前方沿三尖瓣環(huán)處,，該部位 消融放電可使70% 的AVNRT 患者獲得治愈,，15% 患者需在冠狀竇口下方三尖瓣環(huán)處，如果在上述部位消融不成功,，大頭導(dǎo)管置于三尖瓣環(huán)稍前方區(qū)域,，可使10% 的患者成功。5% 患者需要在三尖瓣環(huán)更靠前部位,、冠狀竇口或冠狀竇上方的房間隔區(qū)域方能成功,。
7 房室折返性心動(dòng)過(guò)速
AVRT 的典型旁道是房室結(jié)外連接心房和心室肌的通道,。心電圖顯示delta 波占總?cè)巳旱?.15% ～ 0.25%，一部分患者的旁道傳導(dǎo)是間歇的,。旁道的分類(lèi)是基于沿著二尖瓣和三尖瓣的部位不同而定,，旁道通常顯示為快的、非遞減傳導(dǎo),，類(lèi)似于正常希浦系組織 和心房或心室肌的傳導(dǎo)，大約8% 的旁道顯示遞減的前向或逆向傳導(dǎo),。另外旁道也具有前向或逆向傳導(dǎo)性能或兼而有之,。無(wú)休止性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）是少見(jiàn)的臨床癥候群，通常是由 位于右后間隔區(qū)域的,、具有緩慢和遞減傳導(dǎo)特性的旁道參與的,，其特點(diǎn)是無(wú)休止的室上速，通常在II,、III,、aVF 導(dǎo)聯(lián)P 波倒置，RP 間期較長(zhǎng)（RP>PR）,。
旁道如只具有逆向傳導(dǎo)功能,，則稱(chēng)為隱匿性旁道，而具有前向傳導(dǎo)功能的旁道,，則稱(chēng)為顯性旁道,，顯性旁道 在心電圖上表現(xiàn)為有預(yù)激圖形。有些患者的旁道前向傳導(dǎo)只有在靠近心房插入處起搏時(shí)才明顯,，如位于左側(cè)的旁道,。顯性旁道通常同時(shí)具有前向和逆向傳導(dǎo)功能，只 有前向傳導(dǎo)功能的旁道較少見(jiàn),。AVRT 根據(jù)激動(dòng)在房室結(jié)的傳導(dǎo)方向分為前向和逆向AVRT.在前向AVRT,，折返激動(dòng)的傳導(dǎo)是經(jīng)房室結(jié)前傳心室，經(jīng)旁道逆?zhèn)餍姆?。在逆向AVRT,，折返激動(dòng)傳導(dǎo) 的方向與上述相反。前傳經(jīng)旁道到心室,，逆向是經(jīng)房室結(jié)或第二條旁道到心房,。逆向AVRT 發(fā)生于5% ～ 10% 的預(yù)激患者。
旁道 或房室結(jié)都是心動(dòng)過(guò)速折返的組成部分,，作用于這兩條途徑可終止折返,。用于改變房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物有地高辛、維拉帕米,、β 阻滯劑,、腺苷和地爾硫；用于抑制旁道傳導(dǎo)的抗心律失常藥物有Ⅰ類(lèi)（普魯卡因胺、丙吡胺,、普羅帕酮和氟卡尼）和III 類(lèi)抗心律失常藥物（依布利特,、索他洛爾和胺碘酮）。假如心動(dòng)過(guò)速是在兩支旁道間折返,，房室結(jié)僅是心動(dòng)過(guò)速中的旁觀者，則抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物也就無(wú)效,。腺 苷的應(yīng)用也需慎重,，因?yàn)樗苷T發(fā)房顫伴快速心室率。依布利特,、普魯卡因胺或氟卡尼能夠減慢旁道傳導(dǎo),。
預(yù)激綜合征（以下簡(jiǎn)稱(chēng)預(yù)激）患者發(fā)生房速、房撲或房顫,，可1:1 經(jīng)旁道傳導(dǎo),，因此不能使用房室結(jié)抑制性藥物，應(yīng)選擇具有抑制旁道傳導(dǎo)作用的藥物,。預(yù)激伴房顫宜靜脈注射依布利特,、氟卡尼或普魯卡因胺。
旁道的導(dǎo)管消融和電生理檢查可同時(shí)完成,。電生理檢查的目的是為了證實(shí)旁道的存在和確定其傳導(dǎo)特點(diǎn)以及在心律失常中的作用,。旁道被標(biāo)測(cè)定位后，采用可操縱 的消融導(dǎo)管進(jìn)行消融,。導(dǎo)管消融旁道的早期效果大多數(shù)都在95% 左右,。導(dǎo)管消融左游離壁的成功率略高于其他位置的旁道。復(fù)發(fā)率約有5%.旁道復(fù)發(fā)通常能成功地通過(guò)第2 次消融解決,。
偶爾也可見(jiàn)到無(wú) 癥狀而心電圖有預(yù)激圖形的患者,，電生理檢查的意義和導(dǎo)管消融對(duì)這類(lèi)患者存在爭(zhēng)議。1/3 無(wú)癥狀者年齡小于40 周歲,，而在40 歲后出現(xiàn)癥狀,。大多數(shù)無(wú)癥狀的預(yù)激患者預(yù)后良好，罕見(jiàn)心臟驟停為首發(fā)表現(xiàn),。有創(chuàng)電生理檢查對(duì)無(wú)癥狀患者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低,。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者則必須予以消 融治療，如學(xué)校班車(chē)司機(jī),、飛行員,、水下作業(yè)人員，這項(xiàng)推薦不應(yīng)受電生理檢查結(jié)果而改變,。電生理檢查對(duì)無(wú)癥狀的預(yù)激患者預(yù)測(cè)陽(yáng)性事件的指標(biāo)為：①誘發(fā) AVRT 或房顫,，②檢出多條旁道,。電生理檢查的潛在價(jià)值是篩選高危并從導(dǎo)管消融中受益的患者，即使導(dǎo)管消融約有2% 的并發(fā)癥,，仍利大于弊,。
綜上，預(yù)激患者特別是在心律失常發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,，應(yīng)該把導(dǎo)管消融作為一線(xiàn)治療,。室上速發(fā)作不頻繁、癥狀輕微,、又沒(méi)有證實(shí)有預(yù)激者,，可采用其他 方法治療?；颊叩倪x擇是決定治療的重要參考因素。導(dǎo)管消融用于有癥狀的患者,，既有效又安全,；無(wú)論首選還是用于藥物治療有副作用的病例，或是在藥物治療后心 律失常復(fù)發(fā)者,，都宜接受消融治療,。
8 房撲
應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是同步直流電復(fù)律,。通常應(yīng) 用較低能量（低于50J）,，便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。鈣拮抗劑維拉帕米（verapamil）或地爾硫（diltiazem）能有效減慢房撲心室率,。超短效β阻滯劑艾司 洛爾（esmolol）亦減慢房撲心室率,。若上述治療方法無(wú)效，或房撲發(fā)作頻繁,，可應(yīng)用洋地黃制劑[地高辛（digoxin）或毛花苷丙 （cedilanide）]減慢心室率,，但常需較大劑量始能達(dá)到目的。用藥后,，房撲通常先轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng),，停藥后可能會(huì)再恢復(fù)竇性心律。若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃 未能奏效,，聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑或鈣拮抗劑可有效控制心室率,。
峽部依賴(lài)性房撲可在下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部（CTI）進(jìn)行消融。消融CTI并繼續(xù)用抗心律失常藥物可以減少房撲的發(fā)作,，并有利于房撲的藥物治療,。
非CTI依賴(lài)性房撲較少見(jiàn)。大多與產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯和折返中心障礙區(qū)的心房瘢痕有關(guān),。以往累及心房的手術(shù)如先心病修補(bǔ),、二尖瓣手術(shù)或心房迷宮手術(shù)等是常見(jiàn)的 原因,。由此所致的心律失常稱(chēng)為“損傷相關(guān)性大折返性房速”。這類(lèi)房撲在心電圖上的撲動(dòng)波不同于峽部依賴(lài)性房撲,。在有些患者,，F(xiàn)波很難識(shí)別，這可能是廣泛的 心房瘢痕所致,。消融非峽部依賴(lài)性房撲要比峽部依賴(lài)性房撲困難得多,。
房撲患者有明顯的危險(xiǎn)性，其栓塞發(fā)生率為1.7%～7%,。心律轉(zhuǎn)復(fù) （包括電復(fù)律,、藥物復(fù)律或消融手術(shù)）只有在下列情況下方可考慮：患者已抗凝治療[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3]、房撲持續(xù)時(shí)間＜48 h,，或經(jīng)食管超聲（TEE）沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心房血栓,。TEE陰性的患者也應(yīng)給予抗凝治療。
9 房顫
通過(guò)電復(fù)律和（或）抗心 律失常藥物恢復(fù)和維持竇性心律,，有利于改善血液動(dòng)力學(xué),，減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。目前國(guó)內(nèi)用來(lái)控制節(jié)律的藥物仍以普羅帕酮,、胺碘酮為 主,。其中以胺碘酮有效性最高，但其半衰期長(zhǎng),、副作用多,、藥物間相互作用多，應(yīng)用受到限制,。Ⅰ類(lèi)藥物如普羅帕酮應(yīng)避免在心肌缺血,、心力衰竭和顯著左心室肥大 的情況下使用。伊布利特對(duì)于新發(fā)房顫甚至發(fā)作持續(xù)90天的患者均有較高的轉(zhuǎn)復(fù)成功率,，但價(jià)格較貴,，且存在誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需監(jiān)測(cè)電解質(zhì) （血K+）,、QT間期,。ATHENA研究結(jié)果顯示，決奈達(dá)隆組死亡和住院主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（31.9%）低于安慰劑組（39.4%）,。但對(duì)于心功能 NYHA Ⅲ級(jí)以上患者其有效性和安全性尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià),。“上游”治療是否能減少房顫發(fā)作尚存爭(zhēng)議,，在特定人群如左心室收縮功能不全的患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物可能會(huì)減少房顫患病的風(fēng)險(xiǎn),。
維那卡蘭（vernakalant）是一種相對(duì)選 擇性的Ikur阻滯劑，轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效,、且更安全,，其他的藥物如阿齊利特（azimilide）,、連接蛋白調(diào)節(jié)劑、Na+/H+抑制劑等仍在研究之中,?？偟?來(lái)說(shuō)，藥物進(jìn)行節(jié)律控制作用有限,、有效率低,、副作用大、依從性差,，并非根治房顫,，且不能顯著降低房顫患者總體死亡率。
研究提示,，在死亡率和生活質(zhì)量方面控制心室率不遜于維持竇性心律的治療,。一般采用β阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,、洋地黃類(lèi)等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率,，但幾乎沒(méi)有對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)任何一種藥物存在獲益優(yōu)勢(shì)。
心室率控制的目標(biāo)通常為靜息心率≤80次/分,，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤110次/分。前瞻性的RACE II試驗(yàn)表明,，寬松的心率控制（靜息心率≤110次/分）更容易達(dá)到,，且在復(fù)合終點(diǎn)方面（心源性死亡、心力衰竭,、腦卒中等）不劣于嚴(yán)格心率控制（靜息心率 ≤80次/分,，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤110次/分）；不過(guò)仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)其意義,。
房室結(jié)消融聯(lián)合（雙）心室起搏對(duì)心力衰竭房顫患者 能減少心力衰竭死亡和改善總生存率,，但導(dǎo)管消融可能較房室結(jié)消融聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）更為有效。2008年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的 PABA-CHF研究結(jié)果顯示,，心力衰竭房顫患者肺靜脈隔離組的左心室射血分?jǐn)?shù),、6 min步行距離及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于房室結(jié)消融+雙心室起搏組。
血栓栓塞是房顫最主要的危害,。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布的房顫指南對(duì)CHADS2評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn),，增加了對(duì)血管性疾病（V）,、年齡65 至74歲（A）及女性性別（S）的評(píng)估（表1）,。達(dá)比加群酯（dabigantran）是新型的口服凝血酶抑制劑，RE-LY研究入選了來(lái)自全球范圍內(nèi) 44個(gè)國(guó)家的18 113例患者,，是迄今為止最大規(guī)模的房顫轉(zhuǎn)歸臨床試驗(yàn),。結(jié)果顯示,，與華法林組相比，達(dá)比加群酯150 mg Bid能夠,，能夠顯著降低房顫患者的腦卒中和栓塞性疾病發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的34%,，同時(shí)未增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，并且無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè),，可提供更寬的安全范圍,。
10 室性心律失常
室性心律失常包括單純的室性期前收縮、各種不同類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速（室速）以及室撲,、室顫等,。目前室性心律失常可分為三類(lèi)：①良性室性心律失常：指無(wú)器 質(zhì)性心臟病者發(fā)生室性心律失常,，一般為室性期前收縮或短陣室速,；②潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性期前收縮或無(wú)癥狀短陣室 速,；③惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病,，其心律失常為持續(xù)性室速或室顫。室性心律失常是否給予治療以及采取何種方法治療應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)基礎(chǔ)心臟疾患,、 發(fā)生室性心律失常時(shí)有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常以及患者有無(wú)自覺(jué)癥狀等多個(gè)方面進(jìn)行考慮,。對(duì)惡性室性心律失常進(jìn)行治療是無(wú)可質(zhì)疑的。對(duì)良性室性心律失常早已明確其 預(yù)后良好,，偶發(fā)室性期前收縮不具有預(yù)后不佳意義,，因此也就談不上控制此種心律失常對(duì)生存的改善。
對(duì)于良性室性期前收縮心理治療往往可 以在很大程度上緩解癥狀,，相當(dāng)數(shù)量的患者可以不用藥物而逐漸耐受,，對(duì)于癥狀明顯一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β阻滯劑,，特別是用于竇性心率較快和室性期前收縮 集中于白天的患者,，也可應(yīng)用一段時(shí)間的抗心律失常藥物，可選用Ⅰb類(lèi)（如美西律）和Ⅰc類(lèi)（如普羅帕酮）,，不宜選用Ⅰa及Ⅲ類(lèi)藥物,。不論β阻滯劑還是其他 類(lèi)抗心律失常藥，都沒(méi)有必要長(zhǎng)期服用,。
無(wú)器質(zhì)性心臟病,，且室性期前收縮和（或）非持續(xù)性室速無(wú)心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心 律失常藥物,，更不必行射頻消融,，應(yīng)充分將該病的良好預(yù)后向患者說(shuō)明，解除患者的心理緊張和憂(yōu)慮。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀,，首選β阻滯劑,，也可選用 普羅帕酮（propafenone）、美西律（mexiletine）,、莫雷西嗪（moricizine）等抗心律失常藥物,。上述良性室性心律失常的治療 目的是改善癥狀，不提倡頻繁做動(dòng)態(tài)心電圖檢查,，不宜使用具有臟器毒性作用或不良反應(yīng)明顯的抗心律失常藥物,，如胺碘酮（amiodarone）、索他洛爾 （sotalol）和奎尼?。╭uinidine）等,。
器質(zhì)性心臟病合并的室性期前收縮和非持續(xù)性室速不宜選擇Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥物，而應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療,，保護(hù)和改善心室功能,，而不是單純“圍剿”室性期前收縮或非持續(xù)性室速。
急性心力衰竭患者出現(xiàn)的室性期前收縮或非持續(xù)性室 速應(yīng)盡快控制心力衰竭,，注意查找和糾正低鉀,、低鎂、洋地黃中毒等可致室性心律失常的原因,。對(duì)急性心肌梗死患者應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療,，起病早期如無(wú)明顯低血 壓狀態(tài)或心源性休克的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始使用ACEI以及β阻滯劑,，但早期應(yīng)注意劑量的調(diào)整,。
慢性充血性心力衰竭的患者合并有室性早搏或非持續(xù)性室速在無(wú)洋 地黃中毒的前提下，應(yīng)提倡使用ACEI,、利尿劑,、洋地黃類(lèi)藥物和β阻滯劑或胺碘酮治療,。陳舊性心肌梗死合并的室性期前收縮或非持續(xù)性室速的治療主要用阿司 匹林,、β阻滯劑、ACEI,、硝酸酯類(lèi)以及他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療,，改善血管的內(nèi)皮功能及心肌供血。
對(duì)嚴(yán)重心力衰竭合并頻發(fā)非持續(xù)性室速患者也可考慮使用胺碘 酮,，前壁心肌梗死合并有較大的室壁瘤存在時(shí),，如經(jīng)相關(guān)的檢查證實(shí)室性心律失常與其相關(guān)，可考慮行外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加室壁瘤的切除,，以消除梗死部位異位興奮灶,。CAST試驗(yàn)使傳統(tǒng)觀念受到挑戰(zhàn)，基礎(chǔ)心臟病的治療已成為處理潛在惡性室性心律失常的首要任務(wù),，尋找有無(wú)相關(guān)誘因,，心肌缺血,、交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活,，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加,。在這方面，β阻滯劑和ACEI已被證實(shí)有效,。部分誘因尚有醫(yī)源性因素存在,，如過(guò)度利尿、洋地黃過(guò)量,、不適當(dāng)?shù)厥褂每剐穆墒СＫ帲ㄌ貏eⅠ類(lèi)）,。
目前認(rèn)為，除非其他藥物均無(wú)法應(yīng)用,，否則不應(yīng)用Ⅰ類(lèi)藥物,。胺碘酮和β阻滯劑是可考慮 使用的藥物，尤其是器質(zhì)性心臟病早搏伴有心肌缺血或心力衰竭患者更適于應(yīng)用β阻滯劑,。近年來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和β阻滯劑給予特別的重視,，兩者聯(lián)合使用，總死亡率,、心律失常死亡和復(fù)蘇不成功的心臟驟停均比未用β阻滯劑者少,。甚至有人認(rèn)為兩者的聯(lián)合效果有類(lèi)似植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的效果。
急性心肌梗死早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總病死率,。溶栓和直接PCI使梗死相關(guān)血管再通時(shí)出現(xiàn)的室性期前收縮或加速性室性自主心律大多為一過(guò)性,，無(wú)血 流動(dòng)力學(xué)障礙，一般不必使用抗心律失常藥物,，少部分發(fā)生的惡性室性心律失常應(yīng)立即行電復(fù)律,。利多卡因僅用于急性心肌梗死早期（起病48 h以?xún)?nèi)）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的頻發(fā)室性期前收縮或非持續(xù)性室速。對(duì)于導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速和室顫應(yīng)及時(shí)電擊復(fù)律,，如反復(fù)發(fā)作,，應(yīng)靜脈使用胺碘酮。在 沒(méi)有禁忌證的情況下,，口服或靜脈使用β阻滯劑可以提高室顫的閾值,，降低急性心肌梗死早期“交感風(fēng)暴”所導(dǎo)致的惡性室性心律失常的發(fā)生率。
器質(zhì)性心臟病合并的持續(xù)性室速,、室顫應(yīng)首選ICD,，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾,。對(duì)于部分重度心力衰竭患者,，再行同步化除顫器治療也被證明是十分有 效的方法。惡性室性心律失常患者無(wú)條件接受ICD治療應(yīng)考慮以胺碘酮和β阻滯劑為主,，效果不明顯時(shí)亦可應(yīng)用索他洛爾,，心功能差的老年患者首選胺碘酮。
先天性長(zhǎng)QT綜合征患者的尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫應(yīng)使用患者可耐受的足夠劑量的β阻滯劑,，如仍無(wú)效則采用ICD,。Brugada綜合征的室顫無(wú)有效的治療藥物， 應(yīng)置入ICD治療,。QT間期正常,、由極短聯(lián)律間期的室性早搏起始的多形性室速，多見(jiàn)于結(jié)構(gòu)正常的心臟,，可靜脈給予維拉帕米終止,。終止左心室特發(fā)性室速首選 靜脈給予維拉帕米，也可靜脈給予普羅帕酮,。
射頻消融適用于以下幾種情況：心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)較低的持續(xù)性單形室速,，其藥物治療效果差、不能耐受或不愿意接受長(zhǎng) 期藥物治療的患者,；束支折返性室速患者,；在ICD置入后頻繁放電，而無(wú)法通過(guò)參數(shù)程控或藥物治療控制,，或不愿長(zhǎng)期接受藥物治療的患者,；預(yù)激綜合征曾因房顫 通過(guò)旁路快速前傳誘發(fā)室顫而發(fā)生心臟驟停、經(jīng)心肺復(fù)蘇存活的患者,。
抗心律失常藥物在一級(jí)預(yù)防中的地位不明確,，但Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物即 β阻滯劑為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死和總病死率唯一有效的抗心律失常藥物，是惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物,。
二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)發(fā)生于無(wú) 急性冠心病事件時(shí)的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速生存者,。大量的臨床試驗(yàn)表明，治療此類(lèi)惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD,，抗心律失常藥物的療效總的來(lái)說(shuō) 不可靠，Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物胺碘酮可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死風(fēng)險(xiǎn),，但對(duì)全因死亡率的影響不顯著,。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,，胺碘酮是β阻滯劑之外 唯一能夠降低心肌梗死后（無(wú)論是否有室性期前收縮或左心功能不全）和慢性心力衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物,。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD 惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用,。
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