心肌酶心梗三項均在正常范圍,，血氣分析示：PH： 7.262 PO₂：80.50 mmHg，PCO₂ 31 mmHg,；SE：12.20,，K 3.0 mmol/L,，給予補鉀，TIMI評分7分,，30 天死亡率23%,，GRACE評分95分，中危,，院內(nèi)死亡風(fēng)險1%~3%,，6 個月死亡風(fēng)險3%~8%，CRUSADE 評分25分,，低危,，出血發(fā)生率5.5%。拜阿司匹林300 mg,，替格瑞洛180 mg嚼服,，給予胃粘膜保護劑，急診行冠狀動脈造影提示右冠狀動脈近端50%狹窄,，前降支近端 80% 狹窄,，血流TIMI3 級，（圖 4,，圖 5）,，患者此時癥狀已經(jīng)緩解，轉(zhuǎn)入CCU病房進一步治療,。術(shù)后監(jiān)測超聲心動圖提示LVEDD：49 mm,，LVEF:40%，入院后按照STEMI給予冠心病二級預(yù)防用藥,，但3小時后患者再 次出現(xiàn)癥狀,，心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖6），再次急診行冠脈造影提示右冠狀動脈較第一次造影無變化,，左冠狀動脈前降支血流0-1 級（95% 狹窄）,，冠脈內(nèi)給予硝酸甘油后狹窄完全解除，決定行光學(xué)相干成像檢查（OCT）,，可見到局部裂紋,、脂質(zhì)池、心肌橋及巨噬細(xì)胞在局部聚集,，但未見到破裂斑塊及薄纖維帽病變,，因此給予強化藥物治療，術(shù)后第二天停用多巴胺后血壓穩(wěn)定,，撤除IABP,，考慮到患者有明確的客觀影像下的痙 攣的證據(jù)，故給予合心爽抗痙攣,，同時予尼可地爾及通心絡(luò)改善內(nèi)皮功能,。

患者發(fā)作時室性心動過速該如何解決呢,？指南建議： 1. 對于無可逆性病因?qū)е拢蛐墓：蠼邮茏罴阉幬镏委熐翌A(yù)期存活時間>1 年但 48 小時之內(nèi)發(fā)生室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速的患者,，推薦植入 ICD（I,，A）。2. 對于接受最佳藥物治療,，左室射血分?jǐn)?shù)水平正常且預(yù)期存活時間 >1 年但反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速（非心梗 48 小時之內(nèi)）的患者,，應(yīng)考慮植入 ICD（IIa，C）,。3. 對于室顫/室速且存在 ICD 植入指征的患者,，當(dāng)無條件植入 ICD，存在禁忌癥或患者拒絕時,，可考慮使用胺碘酮（IIb,，C），但分析患者病情患者基礎(chǔ)疾病為冠脈痙攣所致急性心肌梗死,，發(fā)作時有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速,、III度房室傳導(dǎo)阻滯,，經(jīng)藥物治療后未再發(fā)作痙攣,；雖然目前藥物控制病情穩(wěn)定，但不能完全預(yù)防未來再次發(fā)生冠脈痙攣,，故有植入 雙腔ICD指征,，以預(yù)防發(fā)生惡心律失常所致的猝死故植 入雙腔ICD，目前隨訪患者病情穩(wěn)定,。

1959年Myron Prinzmetal等將冠狀動脈痙攣 引起的缺血性心絞痛命名為“變異型心絞痛”,，指出此心絞痛的發(fā)作與活動無關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時,，發(fā)作時心電圖ST 段抬高,，發(fā)作過后ST 段下降，不出現(xiàn)病理Q 波,。其六個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡者較多,。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動及猝死,。治療上變異型心絞痛合并心律失常,，以解除冠脈痙攣治療為主，不主張常規(guī)植入器械,，包括起搏器 和ICD,。 

變異型心絞痛常見誘因為神經(jīng)因素：冠狀動脈內(nèi)有分布于大的動脈的α（α1，α2）受體及大小動脈的β受 體（β1,，β2）,，前者興奮縮血管,，后者擴張血管；體液因素：夜間代謝低H 濃度低,，Ca2 進入細(xì)胞內(nèi)增加冠狀動脈張力,，hs-CRP；血小板和前列腺素,；粥樣硬化血管反應(yīng)亢進,；內(nèi)皮細(xì)胞（EC）的作用：EC 的損傷是冠狀動脈 痙攣的先決條件和最主要的誘發(fā)因素；基因多態(tài)性,；種族：日本人發(fā)病率高,；吸煙：冠脈張力增高，增加耗氧量,。藥物因素包括：β受體阻滯劑,；麥角生物堿；去甲腎上腺素,；酒精,；可卡因（青少年吸毒者猝死主要是冠脈痙攣所致）；氟尿嘧啶,；環(huán)磷酰胺,；減肥藥。

變異型心絞痛臨床特點為：發(fā)病年齡40~75歲,，心絞痛發(fā)作與活動量無明顯關(guān)系,，多發(fā)生于休息和日常活動時發(fā)作,，也不因休息而緩解,。較一般心絞痛重，時間長,，從幾十秒到30 分不等,，有的表現(xiàn)一系列短陣發(fā)作，每次持續(xù)1~2分鐘,，間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn),；呈周期性，發(fā)作有定時,，尤以半夜或凌晨多見,，患者發(fā)作時血壓升高，少數(shù)發(fā)作時血壓下降,，硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解,，可伴有心律失常，如室性期前收縮,、心動過速或傳導(dǎo)阻滯,。痙攣時間較長可致AMI,、惡性心律失常（室速、室顫,、停搏和 II-III,。AVB）暈厥和猝死，緩慢心律失常伴急性下壁導(dǎo)聯(lián) ST段抬高,，室性心律失常伴有急性前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，冠脈病變的嚴(yán)重程度與嚴(yán)重心律失常間無關(guān)，嚴(yán)重心律失 常往往伴有嚴(yán)重顯著ST段抬高≥4 mm,，有急性ST段抬高伴室性心律失常則猝死危險性較高,。     

心電圖表現(xiàn)為：發(fā)作時ST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,，緩解后迅速恢復(fù)正常多數(shù)病例可見ST段抬高的同時,，T波高尖，發(fā)作緩解后原ST段抬高導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置,，發(fā)作前ST 段呈壓低或T波倒置,，發(fā)作時可表現(xiàn)為偽改善一過性Q波，發(fā)作時R波幅度增高或增寬,，S波幅度減小,，有時可出現(xiàn)U波倒置發(fā)作時伴各種心律失常。ST 段抬高符合一支冠脈供血分布,，動態(tài)心電圖可見發(fā)作前周期性（5~20分鐘間隔,、無痛性ST段抬高,，并有明顯時間分布規(guī)律,，從午夜零時至次日上午10時，尤其清晨（5~6時）發(fā)作最為頻繁,，上午10時至18時發(fā)作最少）,。

診斷：麥角新堿激發(fā)試驗；過度換氣：3分鐘,，每分鐘呼吸30 次可以誘發(fā)痙攣,，但需在專業(yè)醫(yī)生在場下進行，（三羥甲基氨基甲烷）運動試驗,；冷加壓試驗,；乙酰膽堿激發(fā)試驗可以誘發(fā)變異型心絞痛發(fā)作；冠狀動脈 造影發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率東西方略有差別,，西方10%~20%,， 日本24%，阜外醫(yī)院資料其發(fā)病率為27%,。最有效的診 斷方式就是發(fā)作時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，癥狀緩解后心電 圖ST段回落,。

不同血管其發(fā)病率不同：有固定性狹窄血管其發(fā)病率不同，LAD（左前降支）>RCA（右冠狀動脈） >LCx（回 旋支） >Diag.（對角支） >PDA（后降支）,。冠狀動脈無 明顯狹窄：RCA 略高于LAD,，女性尤為明顯。 

治療目的是迅速緩解痙攣的發(fā)作,，減少急性心肌梗死的發(fā)生率,，鈣拮抗劑：硝苯地平40 mg/ 天~ 80 mg/ 天, 地爾硫卓：120 mg/ 天~ 240 mg/ 天，維拉帕米240 mg/ 天~ 480 mg/天,，阜外醫(yī)院以前兩種使用為主,，基本上可以控制癥狀，但鈣離子拮抗劑的副作用如牙齦增生,、便秘,、面色潮紅，尤其使用硝苯地平短效制劑時明顯,。硝酸酯類可以改善供血,，其分解產(chǎn)物NO可以擴張冠狀動脈，但有的患者服用出現(xiàn)頭痛,，以短效制劑（硝酸異山梨酯）效果為佳,。單純變異型心絞痛不建議應(yīng)用β阻滯劑（誘發(fā)痙攣），但合并勞力心絞痛則酌情加服,。變異型心絞痛預(yù)后較好,，但合并心肌梗死和反復(fù)發(fā)作心絞痛伴嚴(yán)重的心律失常往往預(yù)后欠佳。