最近一條關(guān)于三度房室傳導(dǎo)阻滯伴反復(fù)暈厥,，但患者卻拒絕植入起搏器的新聞在醫(yī)療圈廣泛傳播,，故事發(fā)生在上海瑞金醫(yī)院。

張女士今年39歲,，既往10余年“心臟病史”,，反復(fù)意識喪失多次，醫(yī)生告知其患者“房室傳導(dǎo)阻滯”,，需要起搏器治療,，患者未重視。

7月3日患者在重癥監(jiān)護(hù)室探視病重的丈夫期間,，突發(fā)意識喪失,，當(dāng)時醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者大動脈搏動消失，呼吸微弱,，立即行心肺復(fù)蘇,，經(jīng)持續(xù)心肺復(fù)蘇、前后除顫8次后,，患者意識恢復(fù),。

心電圖提示完全性房室傳導(dǎo)阻滯，予患者氣管插管,、臨時起搏器植入后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療,，在談及進(jìn)一步需要植入永久起搏器治療患者三度房室傳導(dǎo)阻滯時，患者雖然氣管插管不能說話,，但是卻寫字表示“拒絕起搏器植入”,。

為什么患者在明確了三度房室傳導(dǎo)阻滯，反復(fù)出現(xiàn)暈厥，繼發(fā)室顫,，前后除顫8次才“猝死生還”如此嚴(yán)重癥狀的情況下,，卻堅(jiān)決排斥起搏器的有效治療呢？

追問之下張女士表示起搏器植入后自己會成為一個“機(jī)器人”,，乘車,、旅行、購物,，甚至打電話等日常生活都會受到影響,，因而不愿植入起搏器治療。張女士是不幸的,，因?yàn)樗昧藝?yán)重疾病,，起搏器可以治療但卻因自己的偏見差點(diǎn)送了性命，張女士也是幸運(yùn)的,，因而她及時得到了醫(yī)務(wù)人員的救治獲得了再次選擇的機(jī)會,。

接下來，我們就著張女士事件的契機(jī),，聊一聊對起搏器的這些可能“致命”的偏見,！

一、什么時候需要植入起搏器,？

簡單來說起搏器解決的是心率慢的問題的,，起搏器英文名字為Pacemaker，直譯過來就是節(jié)律制造者,，是調(diào)節(jié)心臟節(jié)律的,，這里我們用的是調(diào)節(jié)而不是控制，因?yàn)楝F(xiàn)在的起搏器設(shè)計(jì)的都很智能,，它就像一個好朋友一樣放在我們的體內(nèi),，當(dāng)心率慢需要它的幫助時，它便出來工作,，當(dāng)不需要它工作的時候,，它會安靜休息，不會出來搗亂,。

正常心臟的節(jié)律起源自竇房結(jié),，也叫作竇性心律，在此也科普下,，心電圖上的竇性心律是正常心律，不是疾病,，竇性心律產(chǎn)生規(guī)律的P波,，傳導(dǎo)至房室結(jié)，再傳導(dǎo)到心室，在上述傳導(dǎo)過程中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,，都會導(dǎo)致心動過緩,，可能需要起搏器的幫助，主要分為兩類,，一類為竇房結(jié)功能障礙,，一類為房室傳導(dǎo)阻滯。

竇房結(jié)功能障礙時可表現(xiàn)為：竇房結(jié)工作效率慢——嚴(yán)重竇緩,，竇房結(jié)罷工——竇停,，竇房結(jié)無效工作——竇房傳導(dǎo)阻滯等，竇房結(jié)調(diào)節(jié)障礙——變時功能不良,，

如上述竇緩,、竇停、竇房傳導(dǎo)阻滯,、變時功能不良等,，伴有相應(yīng)的癥狀，如乏力,、氣短,、活動耐量減低或暈厥等，均需要考慮起搏器植入,，這時起搏器植入主要是為了改善癥狀,。

另一大類起搏器植入原因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)阻滯，二度II型房室傳導(dǎo)阻滯,、高度房室傳導(dǎo)阻滯和三度房室傳導(dǎo)阻滯時,，竇房結(jié)的指令被攔截在了房室結(jié)，不能傳導(dǎo)至心室,，心室得不到指令不工作,，可出現(xiàn)長時間的心臟停搏，嚴(yán)重者如張女士,，會合并暈厥,，停搏時間長后可導(dǎo)致心肌缺血等，繼發(fā)室速,、室顫等惡性心律失常,，如不及時救治，可導(dǎo)致患者猝死,。此時也需起搏器植入,，來治療房室傳導(dǎo)阻滯，避免暈厥,，緩解癥狀,，同時避免繼發(fā)于停搏后的惡性心律失常,，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)合張女士,，明確三度房室傳導(dǎo)阻滯,，因緩慢性心律失常導(dǎo)致了暈厥，心臟停搏后又繼發(fā)了室顫,，無論從緩解癥狀,，還是降低猝死風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮，起搏器都是必須植入的,。

二,、是否所有的三度房室傳導(dǎo)阻滯都需要植入起搏器？

答案顯然是否定的,。

正如張女士,，最初植入的是臨時起搏器，而不是永久起搏器,，我們需要評估患者的三度房室傳導(dǎo)阻滯是否有可逆的原因,，比如高鉀血癥或急性下壁心肌梗死等，這些有明確誘因的三度房室傳導(dǎo)阻滯,，常在去除誘因后可恢復(fù)正常竇性心律,，此時植入臨時起搏器幫助患者度過這段等待的時間即可。

如三度房室傳導(dǎo)阻滯無明確可逆原因,，需要植入永久起搏器,。如新聞中的張女士，相信在院內(nèi)已充分評估缺血,、電解質(zhì)異常等繼發(fā)性原因,，才進(jìn)行了永久起搏器植入。

三,、起搏器是一個很大的機(jī)器嗎,？植入過程是不是很復(fù)雜？需要開胸嗎,？

相信這是不少有起搏器植入指證,，卻對起搏器充滿恐懼的原因。隨著技術(shù)的進(jìn)步,，起搏器體積越來越小,，壽命越來越長，新一代的起搏器大小和手表的表盤相當(dāng)（圖1）,，植入后可使用8-10年,。

當(dāng)前起搏器植入主要通過靜脈穿刺進(jìn)行，是一個介入和微創(chuàng)的手術(shù),，通過鎖骨下靜脈穿刺,，分別植入右心房和右心室電極,，然后將起搏器置于鎖骨下區(qū)域皮下、胸大肌表面（圖2）,，鎖骨下區(qū)域會遺留4-5cm手術(shù)瘢痕，皮膚會有輕微隆起,，整個手術(shù)耗時1小時左右,，手術(shù)過程中采用的是局部浸潤麻醉，患者知曉整個手術(shù)過程,，甚至可以在植入過程中和手術(shù)醫(yī)生對話,。

僅在特殊情況下，如靜脈穿刺困難,、先天或感染等原因?qū)е氯肼缝o脈閉塞或特殊情況下需要植入左室心外膜電極才需要開胸植入起搏器,，否則均可通過靜脈穿刺的方法植入。

圖1：當(dāng)前起搏器大小和手表表盤大小相當(dāng)

圖2：經(jīng)鎖骨下靜脈植入右心房和右心室電極,，起搏器置于左側(cè)鎖骨下區(qū)域皮下

四,、植入起搏器后對生活有哪些影響？真的會變成“機(jī)器人”嗎,？

確實(shí),，起搏器植入后對生活會發(fā)生一定的影響，術(shù)后局部傷口需沙袋壓迫4-6小時,，避免起搏器囊袋內(nèi)出血,，增加后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后最初的幾周內(nèi),，患者需避免植入側(cè)上肢劇烈活動或提重物,，其余日常活動是可以進(jìn)行的,。

起搏器植入后患者日常旅行,、外出、乘車,、購物都是可以正常進(jìn)行的,，患者需隨身攜帶起搏器信息卡，這樣在機(jī)場安檢時出示后可順利通過安檢,，以免起搏器金屬外殼引起檢測器報(bào)警,。患者植入起搏器后可快速通過超市,、車站的探測器,，起搏器工作狀態(tài)是不受影響的。

植入起搏器后患者也可正常接打電話,，只需避免將手機(jī)長時間放置于起搏器上面,。很多人會擔(dān)心植入起搏器后MRI檢查的問題,，當(dāng)前已研發(fā)出抗MRI起搏器，植入帶有這種特殊功能的起搏器,，是可以耐受1.5T磁場強(qiáng)度以內(nèi)的MRI檢查的,。

因而，植入起搏器后生活基本沒有受到太大影響,，更不會因此變成“機(jī)器人”,，拿張女士為例，和起搏器帶來的獲益相比,，起搏器帶來的些許影響,，基本可以忽略。

五,、該患者植入普通的起搏器就夠了嗎,？

這里面我們注意到，張女士不但明確診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯,，還反復(fù)發(fā)生了室顫,，前后除顫8次才恢復(fù)意識，因而,，是否需要為患者植入帶有除顫功能的起搏器及ICD呢,？因?yàn)榛颊卟坏鉀Q心率慢的問題，也有預(yù)防猝死,！

的確,，對于惡性心律失常導(dǎo)致猝死的預(yù)防需要應(yīng)用ICD，但針對于張女士,，其每次發(fā)病的過程都是這樣的,，三度房室傳導(dǎo)阻滯——心臟停搏——暈厥、室顫,，其室顫具有明確的誘因,，就是心臟停搏，因而起搏器在這里可謂一箭雙雕,，解決了三度房室傳導(dǎo)阻滯,，也解決了心臟停搏，也就沒有了室顫,，直接打破了這個惡性循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。張女士當(dāng)前只需要植入普通起搏器即可，無需植入ICD,。

學(xué)習(xí)和普及基礎(chǔ)的醫(yī)療知識很重要,，莫要讓謠言和偏見成了死神的幫兇，成了挽救生命的攔路者,！