胃癌系指源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤,主要是胃腺癌,。胃癌占胃部惡性肺瘤的95%以上,。胃癌在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一 ,其發(fā)病率在不同地區(qū)有很大差異,北方高于南方,農村高于城市。男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性,55 ~ 70歲為高發(fā)年齢段,。

病因和發(fā)病機制

    在不良環(huán)境,、飲食及Hp等多種因素作用下,COX-2及生長因子(表皮生長因子，轉化生長因子-α)等介導發(fā)生持續(xù)慢性炎癥,按照Corea描述的腸型胃癌的發(fā)生順序,，由慢性炎癥一萎縮性胃炎一萎縮性胃炎伴腸化一異型增生而逐漸向胃癌演變,。

一，環(huán)境和飲食因素

二,，感染因素

三,，遺傳因素

四，癌前狀態(tài)

      分為癌前疾病和癌前病變,。前者是指與胃癌相關的胃良性疾病,有發(fā)生胃癌的危險性;后者是指較易轉變?yōu)榘┙M織的病理學變化,，主要指異型增生。

  1.腸上皮化生萎縮性胃炎及異型增生

  2.胃息肉  炎性息肉約占80%,，直徑多在2cm以下,癌變率低;腺瘤性息肉癌變的幾率較高,特別是直徑>2cm的廣基息肉,。

  3.胃潰瘍  多因潰瘍邊緣的炎癥.糜爛.再生及異型增生所致。

  4.殘胃炎  Billroth- II式胃切除術后,癌變常在術后10~15年發(fā)生,。

病理

     胃癌的好發(fā)部位依次為胃竇(58% ),、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%),。根據(jù)胃癌的進程可分為早期和進展期胃癌,。早期胃癌是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌,不論有無局部淋巴結轉移。進展期胃癌深度超過粘膜下層,已侵入肌層者稱中期;侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌,。

  (一)胃癌的組織病理學

     WHO近年將胃癌分為:腺癌,，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌,、黏液腺癌,、印戎細胞癌，混合型腺癌,、腺鱗癌,、髓樣癌，肝樣腺癌,，鱗狀細胞癌和未分化癌,。

  根據(jù)癌細胞分化程度可分為高分化、中度分化和低分化三大類,。

(二)侵襲與轉移

胃癌有四種擴散方式:

  1.直接蔓延侵襲至相鄰器官,，胃底賁門癌常侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜,，胃體癌則多侵犯大網(wǎng)膜,，肝及胰腺。

  2. 淋巴結轉移,，  一般先轉移到局部淋巴結,再到遠處淋巴結;轉移到左鎖骨上淋巴結時,稱為Virchow 淋巴結,。

  3.血行播散，晚期患者可占 60%以上,。最常轉移到肝臟,其次是肺,、腹膜、及腎上腺,，也可轉移到腎,、腦.骨髓等。

  4.種植轉移,，  癌細胞侵及漿膜層脫落入腹腔,種植于腸壁和盆腔,，如種植于卵巢,稱為Krnukenberg瘤;也可在直腸周圍形成結節(jié)狀腫塊。

  臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

     早期胃癌多無癥狀,，部分患者可有消化不良癥狀,。進展期胃癌可有上腹痛、餐后加重,、納差,、厭食,、乏力及體重減輕。

    胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉移時可出現(xiàn)一些特殊癥狀,

   賁門癌累及食管下段時可出現(xiàn)吞咽困難,。

   并發(fā)幽門梗阻時可有惡心嘔吐,

   潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑糞,繼之出現(xiàn)貧血,。

   胃癌轉移至肝臟可引起右上腹痛，黃疸和(或)發(fā)熱;

   轉移至肺可引起咳嗽,，呃逆,，咯血，

   累及胸膜可產生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難;

   腫瘤侵及胰腺時,可出現(xiàn)背部放射性疼痛,。

  (二)體征

     早期胃癌無明顯體征,進展期在上腹部可捫及腫塊,有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處,。如腫瘤轉移至肝臟可致肝大及黃疸,甚至出現(xiàn)腹水,。腹膜有轉移時也可發(fā)生腹水,移動性濁音陽性。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾臟增大,。有遠處淋巴結轉移時或可捫及Virchow淋巴結,，質硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及腫塊,。

  胃鏡檢查

  胃鏡檢查結合粘膜活檢,是目前最可靠的診斷手段,。

(一)早期胃癌

     好發(fā)于胃竇部及胃體部,特別是小彎側,可表現(xiàn)為小的息肉樣隆起或凹陷;也可呈平坦樣,但黏膜粗糙觸之易出血,斑片狀充血及糜爛。胃鏡下疑診者,可用美藍染色,癌性病變處著色,，有助于指導活檢部位,。放大胃鏡，窄帶光成像和激光共聚焦胃鏡能更仔細觀察細微病變,提高早期胃癌的診斷率,。由于早期胃癌在胃鏡下缺乏特征性,病灶小,，易被忽略,需要內鏡醫(yī)生細致地觀察,對可疑病變多取活檢。

 (二)進展期胃癌

     胃鏡下多可作出擬診,腫瘤表面常凹凸不平,，糜爛,有污穢苔,活檢時易出血,。也可呈深大潰瘍,底部覆有污穢灰白苔,潰瘍邊緣呈結節(jié)狀隆起,無聚合皺襞,病變處無蠕動。當癌組織發(fā)生于黏膜之下,在胃壁內向四周彌漫浸潤擴散,，同時伴有纖維組織增生;當病變累及胃竇,，可造成胃流出道狹窄;當其累及全胃,可使整個胃壁增厚、變硬,稱為皮革胃,。這種黏膜下彌漫浸潤型胃癌,相對較少,胃鏡所見黏膜可無明顯病變,甚至普通活檢也常呈陰性結果,。臨床疑診時，可行大塊黏膜切除,提高診斷的陽性率,。

  胃癌病灶處的超聲內鏡(EUS)檢查可較準確地判斷腫瘤侵犯深度,有助于區(qū)分早期和進展期胃癌;還能了解有無局部淋巴結轉移,可作為CT檢查的重要補充,。

  實驗室檢查

  缺鐵性貧血較常見，若伴有糞便隱血陽性,提示腫瘤有長期小量出血,。

   X線鋇餐

     當患者有胃鏡檢查禁忌證時,X線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)胃內的潰瘍及隆起型病灶,，分別呈龕影或充盈缺損,但難以鑒別其良惡性;如有黏膜皺襞破壞,，消失或中斷，鄰近胃黏膜僵直蠕動消失,，則胃癌可能性大,。

  診斷

     主要依據(jù)胃鏡檢查及病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前提,，中國的胃鏡檢查已普及至鎮(zhèn),、縣級醫(yī)院，對有中,，上腹痛,、消化不良，嘔血或黑糞者應及時行胃鏡檢查,。

對下列胃癌的高?；颊邞ㄆ谖哥R隨訪:

①慢性萎縮性胃炎伴腸化或異型增生者;

②良性潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個月無效;

③胃切除術后10年以上者。

  并發(fā)癥

  1.出血,，  多呈嘔血或黑糞,約5%可發(fā)生難治性大出血,。

  2.幽門或賁門梗阻，可出現(xiàn)進食困難 ,、嘔吐,，腹脹及營養(yǎng)不良等癥狀。

  3.穿孔  較良性潰瘍少見,多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌,。

  治療

    早期胃癌沒有淋巴轉移時,可采取內鏡治療;進展期胃癌在沒有全身轉移時,，可行手術治療;腫瘤切除后,應盡可能清除殘胃的Hp感染。

  (一)內鏡治療

      早期胃癌特別是黏膜內癌,可行內鏡下粘膜切除術(EMR)或內鏡黏膜下剝離術(ESD),。適應于高或中分化,、無潰瘍、直徑小于2cm且無淋巴結轉移者,。應對切除的癌變組織進行病理檢查,，如切緣發(fā)現(xiàn)癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層,需追加手術治療。

  (二)手術治療

     對于早期胃癌,，可采取胃部分切除術,。進展期胃癌如無遠處轉移,盡可能根治性切除;伴有遠處轉移者或伴有梗阻者,則可行姑息性手術，保持消化道通暢,。外科手術切除加區(qū)域淋巴結清掃是目前治療進展期胃癌的主要手段,。胃切除范圍可分為近端胃切除、遠端胃切除及全胃切除,，切除后分別用Billroth- I,、Billroth- II及Roux-en-Y式重建消化道連續(xù)性。對那些無法通過手術治愈的患者,特別是有梗阻的患者,部分切除腫瘤后,約50%患者的癥狀可獲得緩解,。

  (三)化學治療

      早期胃癌且不伴有任何轉移灶者,術后一般不需要化療,。盡管胃癌對化療不夠敏感,，但術前，術中,、術后化療仍有一定作用,。術前化療即新輔助化療可使腫瘤縮小，增加手術根治及治愈機會;術后輔助化療方式主要包括靜脈化療,、腹腔內化療,、持續(xù)性腹腔溫熱灌注和淋巴靶向化療等。單一藥物化療只適合于早期需要化療的患者或不能承受聯(lián)合化療者,。聯(lián)合化療多采用2 ~3種聯(lián)合,，以免增加藥物毒副作用?；熓∨c癌細胞對化療藥物產生耐藥性或多藥耐藥性有關,。

  (四)其他治療

      基礎及臨床前期研究表明,生長抑素類似物及COX-2抑制劑能抑制胃癌生長,改善患者生活質量,不良反應少,臨床療效還有待廣泛臨床研究。其他尚包括中醫(yī)中藥治療,、光動力學治療，介入治療和營養(yǎng)支持治療等,。

  預后

     胃癌的預后直接與診斷時的分期有關,。迄今為止，手術仍然是胃癌的最主要治療手段,但由于胃癌早期診斷率低(約10%),大部分胃癌在確診時已處于中晚期,5年生存率約7%~34%,。

  預防

  1.建立良好生活習慣

  2.Hp感染是胃癌發(fā)生的重要病因之一,對于有癌前疾病者,根除Hp可能部分預防其胃癌發(fā)生,。

  3.積極治療癌前疾病