2    如何有效地進(jìn)行胃鏡前準(zhǔn)備和系統(tǒng)性篩查

胃鏡檢查中,，如背景黏膜發(fā)生腸化、萎縮改變,，須警惕早期胃癌的可能,。因此，胃黏膜表面的清潔程度直接關(guān)系著內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)背景黏膜及可疑病灶的判斷,。檢查前祛黏液劑/祛泡劑的使用,，可顯著改善胃腔內(nèi)的清晰度，有助于提高可疑病灶的發(fā)現(xiàn)率,。目前祛黏液劑/祛泡劑包括N-乙酰半胱氨酸,、鏈霉蛋白酶和二甲基硅油。二甲基硅油無(wú)論是單獨(dú)還是與其他祛黏液劑/祛泡劑聯(lián)合使用,，都能明顯提高胃鏡檢查的清晰度［3-5］,。Cha 等［6］發(fā)現(xiàn)鏈霉蛋白酶能顯著提高近端胃的清晰度和內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度。筆者中心的使用方法是檢查前15～30 min給病人口服50 mL的鏈霉蛋白酶和二甲基硅油混合物口服,，尤其是針對(duì)放大胃鏡精查的病人,。

        白光發(fā)現(xiàn)早期胃癌的前提條件除提高胃黏膜表面的清潔度外，還要求內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)胃腔進(jìn)行全面、完整,、有效,、有序的觀察［7］。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)熟悉早期胃癌高發(fā)區(qū)域及內(nèi)鏡檢查易漏診區(qū)域,。早期胃癌高發(fā)區(qū)域包括賁門(mén)小彎,、胃體小彎側(cè)近胃角區(qū)域、胃竇等,，易漏診區(qū)域包括大彎皺襞間,、胃體上部小彎側(cè)、胃角前后壁等,。建立系統(tǒng)性篩查策略除可提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率外,，還有助于將來(lái)內(nèi)鏡圖片的整理和數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。

3    如何對(duì)病灶進(jìn)行完整地術(shù)前診斷

早期胃癌完整的術(shù)前診斷應(yīng)包括病變的部位,、大小,、病變形態(tài)、有無(wú)合并潰瘍,、可能的組織學(xué)類(lèi)型和浸潤(rùn)深度,。為達(dá)到完整的早期胃癌術(shù)前診斷，術(shù)前檢查應(yīng)結(jié)合色素內(nèi)鏡,、放大內(nèi)鏡，必要時(shí)利用超聲胃鏡輔助判斷浸潤(rùn)深度,。

        病變部位的描述應(yīng)清晰,、明確、可定位,。病灶范圍可參考活檢鉗張開(kāi)的大小或倒鏡狀態(tài)下與鏡身的對(duì)比,，在放大內(nèi)鏡下，還可參考最大放大倍數(shù)下屏幕的邊緣長(zhǎng)度,。早期胃癌可能由于周?chē)葛つこ溲[的背景,，無(wú)法準(zhǔn)確判斷病灶邊界及范圍，可結(jié)合放大內(nèi)鏡窄帶成像（NBI）觀察和色素內(nèi)鏡觀察判斷,。在邊界判斷上,，放大內(nèi)鏡NBI和色素內(nèi)鏡具有相似的臨床價(jià)值［8］。分化型和未分化型早期胃癌病灶邊界的確定均可能存在困難,，針對(duì)此類(lèi)病例,，須結(jié)合病灶周?chē)ｐつせ顧z來(lái)確定范圍。病變形態(tài)主要參考巴黎分型［9］,，分為隆起型病變（0-Ⅰ）,、平坦型病變（0-Ⅱ）和凹陷性病變（0-Ⅲ）。平坦型病變（0-Ⅱ型）還可分為輕微隆起型0-Ⅱa,、輕微平坦型0-Ⅱb和輕微凹陷型0-Ⅱc,。部分病灶?？稍诒馄铰∑鸬幕A(chǔ)上合并有凹陷（Ⅱa+Ⅱc）。病灶表面有無(wú)潰瘍直接關(guān)系著手術(shù)方式的選擇,，因此術(shù)前診斷應(yīng)包括有無(wú)潰瘍,、潰瘍大小及是否為活動(dòng)性潰瘍等。組織學(xué)類(lèi)型的判斷主要基于術(shù)前白光和放大內(nèi)鏡觀察,，病灶整體呈蒼白色改變提示未分化型腺癌可能,，放大內(nèi)鏡觀察微血管可見(jiàn)上皮內(nèi)環(huán)形血管環(huán)提示乳頭狀腺癌的可能［10］，放大內(nèi)鏡見(jiàn)螺絲狀血管不除外淋巴瘤可能等,，須待病理學(xué)活檢證實(shí),，進(jìn)一步明確手術(shù)方式。胃鏡對(duì)浸潤(rùn)深度的判斷依據(jù)主要還是白光觀察,。2017年,，日本Nagahama等［11］的關(guān)于非延展征（non-extension sign）對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度的研究，通過(guò)胃腔內(nèi)充分充氣,，消除皺襞并顯露胃底靜脈后,，如病灶可柔軟延展，不呈現(xiàn)臺(tái)階狀抬舉樣改變,，提示浸潤(rùn)深度局限于SM1以?xún)?nèi)可能,。此外，在浸潤(rùn)深度上的判斷還可結(jié)合超聲胃鏡檢查,，必要時(shí)聯(lián)合腹部增強(qiáng)CT檢查,，協(xié)助判斷浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

        結(jié)合放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡可有效提高早期胃癌術(shù)前診斷,，但必須承認(rèn)兩者在未分化型早期胃癌上的局限［12］,，因此病理學(xué)活組織檢查仍是術(shù)前診斷不可或缺的一部分。除活組織檢查病變部位外,，建議對(duì)背景黏膜同時(shí)進(jìn)行活組織檢查,，此外還推薦在活組織檢查時(shí)留圖，有助于后續(xù)內(nèi)鏡治療定位,。

4    內(nèi)鏡治療指征的爭(zhēng)議

胃癌病變位于黏膜或黏膜下層且無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,，被統(tǒng)稱(chēng)為早期胃癌。一旦確診,，建議行內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù),。由于內(nèi)鏡治療僅切除病變黏膜，因此其治療指征主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很低且能夠被整塊切除的早期胃癌,。

        結(jié)合2018年日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）《胃癌治療指南》［13］,、2016年版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南［14］、2015年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南［15］、2014年《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》［16］,、2018年《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》 ［17］,，最新的早期胃癌內(nèi)鏡治療絕對(duì)適應(yīng)證為：（1）無(wú)論病灶大小、不合并潰瘍的分化型腺癌（cT1a）,。（2）合并潰瘍≤3cm的分化型腺癌（cT1a）,。更新后的擴(kuò)大適應(yīng)證包括：（1）黏膜下浸潤(rùn)深度不超過(guò)500 μm、直徑≤3 cm的分化型腺癌（cT1b）,。（2）不合并潰瘍的直徑≤2 cm的未分化型腺癌（cT1a）,。值得注意的是混合型腺癌，目前尚無(wú)明確的內(nèi)鏡治療規(guī)范,。部分文獻(xiàn)指出混合型腺癌以分化型腺癌為主要成分時(shí),，且術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，則內(nèi)鏡治療可作為治愈性治療方法［18］,。如以未分化型為主,，治療手段應(yīng)同未分化型腺癌［19］。日本《胃癌治療指南》［13］中指出下列兩種情況作為非治愈性切除,，建議追加手術(shù),。（1）未分化型腺癌部分> 2 cm。（2）未分化型腺癌部分浸潤(rùn)至黏膜下層［13］,?；旌闲拖侔┦欠袷橇馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素仍無(wú)定論。

        目前內(nèi)鏡治療胃黏膜病變還包括：（1）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,。（2）術(shù)前診斷不明確的病人,。（3）具外科手術(shù)禁忌證或強(qiáng)烈拒絕手術(shù)的病人［17］。如病人胃鏡檢查見(jiàn)可疑病灶,，由于部分病變術(shù)前診斷并不確切,，內(nèi)鏡治療不再作為治療性手段,，而是作為診斷性切除的方式來(lái)幫助確診,。在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)內(nèi)鏡診斷與病理學(xué)診斷不相符的情況［20］,。如內(nèi)鏡可見(jiàn)明確可疑病灶,，但病理學(xué)檢查提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、輕度/輕度-中度異型增生時(shí),，建議結(jié)合放大NBI觀察,。（1）如高度自信且懷疑早期胃癌，則建議與病人溝通后行診斷性ESD治療,。（2）如低度自信,、不排除早期胃癌可能，則建議與病人進(jìn)行溝通，3～6個(gè)月后重新行放大NBI觀察,。此外,，由于部分病人術(shù)前浸潤(rùn)深度無(wú)法明確，如黏膜下浸潤(rùn)深度介于500～999 μm之間［11］,，可與病人溝通后,，先行ESD，再根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)治療,。

        ESD較內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）具有更高的整塊切除率且不受病灶大小和潰瘍限制,，已成為早期胃癌內(nèi)鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)方式。ESD操作步驟在此不做贅述,，需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)在操作開(kāi)始前再次對(duì)病灶邊界進(jìn)行評(píng)估,，并在其外側(cè)5 mm處行環(huán)形標(biāo)記，標(biāo)記同時(shí)應(yīng)標(biāo)注口側(cè)或者肛側(cè),。邊緣預(yù)切開(kāi)時(shí)則應(yīng)在標(biāo)記點(diǎn)外3～5 mm處進(jìn)行切開(kāi),，切開(kāi)以全黏膜層切開(kāi)為準(zhǔn)，剝離沿黏膜下層進(jìn)行,，必要時(shí)可結(jié)合牙線等牽引技術(shù),。病灶離體后，應(yīng)盡快固定標(biāo)本并浸泡于福爾馬林液體中,，以防病灶表面自溶,，影響病理學(xué)評(píng)估。固定標(biāo)本時(shí),，應(yīng)平整展開(kāi)病灶,，顯示所有標(biāo)記點(diǎn)，標(biāo)本固定針的進(jìn)針角度,、進(jìn)針深度及間隔應(yīng)相同,，并在標(biāo)本板上標(biāo)注口側(cè)與肛側(cè)，以便后續(xù)標(biāo)本重建,。

5    標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估及切緣陽(yáng)性的后續(xù)治療

早期胃癌內(nèi)鏡治療強(qiáng)調(diào)整塊切除和切緣陰性,。其病理學(xué)評(píng)估包括：切除標(biāo)本的數(shù)量與大小、病灶的數(shù)量與大小,、病灶大體表現(xiàn),、有無(wú)合并潰瘍、組織學(xué)類(lèi)型及比例,、病灶浸潤(rùn)深度,、水平切緣及垂直切緣、有無(wú)淋巴管及血管浸潤(rùn)和背景黏膜的病理表現(xiàn)（如炎癥,、萎縮,、腸化等表現(xiàn)）［21］,。

        目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn),。在診斷與隨訪過(guò)程中,，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，常容易出現(xiàn)治療方式的爭(zhēng)議,，建議在病理學(xué)診斷中根據(jù)WHO和日本標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行描述,。對(duì)混合型胃癌，根據(jù)組織學(xué)類(lèi)型比例,，依次進(jìn)行組織學(xué)類(lèi)型排序,。

        病灶切緣狀態(tài)包括：水平切緣及垂直切緣。水平切緣陰性,，應(yīng)記錄病灶與水平切緣之間最近的距離,。水平切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄切緣陽(yáng)性數(shù)量以及各陽(yáng)性部位的大小,。垂直切緣陰性,，應(yīng)分別描述病變浸潤(rùn)深度和垂直切緣與浸潤(rùn)最深處的距離。垂直切緣陽(yáng)性,，除記錄病變浸潤(rùn)深度外還應(yīng)描述陽(yáng)性范圍,。如內(nèi)鏡切除標(biāo)本組織破碎、切緣電灼傷嚴(yán)重時(shí),，則切緣無(wú)法評(píng)估,。

        切緣陽(yáng)性（包括水平切緣和垂直切緣）意味著內(nèi)鏡切除為非治愈性治療，建議追加外科手術(shù),。但存在下列兩種情況時(shí),，因術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，后續(xù)治療除外科手術(shù)外,，與病人溝通后還可選擇再次ESD治療,、激光或者氬氣燒灼或密切隨訪［13］：（1）整塊切除但水平切緣陽(yáng)性的符合ESD適應(yīng)證的分化型腺癌。（2）分塊切除但符合ESD適應(yīng)證的分化型腺癌,。另外,，有文獻(xiàn)指出，對(duì)于符合ESD適應(yīng)證的分化型腺癌,，水平切緣陽(yáng)性≥6 mm是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，這可能可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)生更加嚴(yán)格地選擇后續(xù)治療［22］,。

6    內(nèi)鏡治療療效的評(píng)估及術(shù)后隨訪

根據(jù)2018年我國(guó)《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》［17］,，國(guó)內(nèi)主要參考日本《胃癌治療指南》［13］的“eCure system”將內(nèi)鏡治療效果分為治愈性切除、相對(duì)治愈性切除和非治愈性切除,，而eCure system主要分為eCure A/B/C-1/C-4［13］,。

        eCure A意味著絕對(duì)治愈性切除,，包括無(wú)論大小、無(wú)合并潰瘍的分化型腺癌（pT1a）和直徑≤3 cm合并有潰瘍的分化型腺癌（pT1a）,，建該部分病人術(shù)后每6～12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪,。eCure B 包括直徑≤3 cm、黏膜下浸潤(rùn)深度為SM1的分化型腺癌（pT1b）和直徑≤2 cm的未分化型腺癌（pT1a）,，建議在每6～12個(gè)月內(nèi)鏡隨訪的基礎(chǔ)上,，加做腹部B超或者CT檢查。而我國(guó)《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》僅定義直徑≤2 cm,、無(wú)合并潰瘍的分化型腺癌（pT1a）為絕對(duì)治愈性切除,，將直徑＞2 cm、無(wú)合并潰瘍的分化型腺癌（pT1a）和eCure B歸于相對(duì)治愈性切除,，推薦無(wú)論是絕對(duì)治愈性切除還是相對(duì)治愈性切除,，術(shù)后第3、6,、12個(gè)月分別進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,，此后每年復(fù)查腫瘤學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查。

        eCure C-1 指在分化型腺癌中,，滿足eCure A或B的其他條件,，但未實(shí)現(xiàn)整塊切除或水平切緣陽(yáng)性的病人，建議行補(bǔ)充治療,，詳見(jiàn)前述“切緣陽(yáng)性的后續(xù)治療”內(nèi)容,。除上述外，其余內(nèi)鏡治療納入eCure C-2,，強(qiáng)烈建議追加外科手術(shù)，如病人拒絕,，則需充分告知復(fù)發(fā),、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)。此外,，針對(duì)eCure C的病人,，建議內(nèi)鏡醫(yī)生參加與普外科、病理科,、腫瘤內(nèi)科,、放療科等多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）討論，結(jié)合每例病人的基礎(chǔ)疾病,、ESD過(guò)程及病理學(xué)檢查結(jié)果制定后續(xù)治療和隨訪計(jì)劃,。

        在隨訪過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)原位復(fù)發(fā),，經(jīng)內(nèi)鏡評(píng)估仍屬內(nèi)鏡治療適應(yīng)證之內(nèi),，則建議再次行ESD治療［23］,。但由于原創(chuàng)面瘢痕纖維化、粘連,，術(shù)中,、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，建議由ESD經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生行再次治療,。如發(fā)現(xiàn)新發(fā)的異時(shí)型早期胃癌,，經(jīng)規(guī)范化術(shù)前診斷后，根據(jù)病灶特點(diǎn)選擇治療方式,，并不受之前ESD治療影響,。