疾病名稱:橈骨遠(yuǎn)端骨折 (Colles骨折)

        所屬部位:上肢

        就診科室:骨科

        癥狀體征:身痛,發(fā)熱

       本病多由于間接外力引起,，摔倒時(shí),，肘部伸直，前臂旋前,，腕部背伸,，手掌著地。應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折,。

       橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者,，絕大多數(shù)是腕背伸受傷，其軸向作用力大部分經(jīng)中央柱和外側(cè)柱,，經(jīng)舟狀骨,、月骨傳導(dǎo)至橈骨遠(yuǎn)端，由于頭狀骨位于舟,、月骨之間,，所以作用力主要集中在舟月韌帶上，易造成舟月韌帶損傷而發(fā)生舟月分離,，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面往往呈粉碎狀,。由于掌屈不利于背側(cè)結(jié)構(gòu)的修復(fù)，尺偏使舟月分離加大,，并使肱橈肌緊張,，易造成橈側(cè)移位,，不利于改善腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

       發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者,，主要有以下的一些臨床表現(xiàn)：

       手腕疼痛腫脹,，尤其以掌屈活動受限。骨折移位嚴(yán)重者,，可出現(xiàn)餐叉狀畸形,，即腕部背側(cè)隆起，掌側(cè)突出,。尺骨莖突輪廓消失,。腕部增寬，手向橈側(cè)移位,。尺骨下端突出,，橈骨莖突上移達(dá)到或超過尺骨莖突水平。橈骨遠(yuǎn)端有壓痛,，可觸及向橈背移位的骨折端,，粉碎骨折可觸及骨擦音。

       本病的輔助檢查方法主要是X線檢查,，X線攝片顯示典型移位，有以下幾個(gè)要點(diǎn)：

       1,、橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位,。

       2、橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈側(cè)移位,。

       3,、橈骨短縮，骨折處背側(cè)骨皮質(zhì)嵌入或?yàn)榉鬯楣钦邸?/p>

       4,、骨折處向掌側(cè)成角,。

       5、橈骨遠(yuǎn)端骨塊旋后,。

       此外還顯示尺骨頭半脫位或全脫位,，橈骨遠(yuǎn)端骨折向橈側(cè)移位說明三角軟骨邊緣撕裂。常合并有尺骨莖突撕脫骨折,。掌傾角與尺偏角減少或呈負(fù)角,。^[1]

       在鑒別診斷上，本病較重要的是對不同類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行鑒別,，以便給予正確的診斷：

       1,、橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，包括：

       ①橈骨遠(yuǎn)端青枝型骨折,；

       ②青少年及兒童發(fā)生的骨骺滑脫,；

       ③遠(yuǎn)端向背側(cè),、橈側(cè)移位，向掌側(cè)成角,；

       ④合并下尺橈關(guān)節(jié)分離,，甚至合并尺骨遠(yuǎn)端或尺骨莖突骨折。

       2,、橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折：

       是指骨折線由背側(cè)遠(yuǎn)端斜向近端,，骨折遠(yuǎn)端連同腕骨向掌側(cè)橈側(cè)移位，向背側(cè)成角,。

       3,、背側(cè)緣劈裂型：

       外力通過腕骨沖擊橈骨下端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣，骨折線由遠(yuǎn)端掌側(cè)斜向近端背側(cè)呈楔形,。

       4,、掌側(cè)緣劈裂型：

       外力通過腕骨沖擊橈骨下端關(guān)節(jié)面的掌側(cè)緣，骨折線由遠(yuǎn)端背側(cè)斜向近端掌側(cè)撕脫,。

       本病可發(fā)生以下的一些并發(fā)癥：

       1,、畸形愈合：

       未準(zhǔn)確復(fù)位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)節(jié)外標(biāo)準(zhǔn)包括恢復(fù)掌傾角,、橈骨斜度和高度,。普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)為橈腕關(guān)節(jié)分離小于2 mm，背側(cè)傾斜角度小于10度,，橈骨短縮小于5 mm,。背側(cè)或掌側(cè)粉碎性骨折，嚴(yán)重的背側(cè)成角或不完全復(fù)位是骨折固定后可能再次移位及隨后發(fā)生畸形愈合的征兆,。

       腕背側(cè)畸形主要由于復(fù)位時(shí)掌屈,、尺偏未到位而畸形愈合，而腕掌側(cè)畸形是由于復(fù)位過度屈曲致遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位未矯正,，特別是老年骨質(zhì)疏松,，復(fù)位時(shí)用力過度而產(chǎn)生。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后再移位發(fā)生率高,，特別是粉碎性骨折,，固定過程中更易發(fā)生再移位而畸形愈合，明顯的畸形將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能,。

       2.,、下尺橈關(guān)節(jié)脫位：

       下尺橈關(guān)節(jié)脫位在橈骨遠(yuǎn)端骨折最易發(fā)生并發(fā)癥，且容易忽略,。下尺橈關(guān)節(jié)主要靠關(guān)節(jié)盤和橈尺掌,、背側(cè)韌帶維持穩(wěn)定，當(dāng)腕背伸跌倒時(shí)可使韌帶斷裂而使下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位,。早期識別并治療合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的下尺橈關(guān)節(jié)損傷,，對降低疼痛后遺癥和功能缺失的發(fā)生率是至關(guān)重要的,。X線檢查發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)大于3mm，即下尺橈關(guān)節(jié)脫位,，橈骨遠(yuǎn)端骨折的準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定,，能使脫位的下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位并愈合。

       3,、正中神經(jīng)卡壓：

       橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定的位置使腕管屈曲,，骨折的移位及血腫可以增加腕管內(nèi)壓力，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致正中神經(jīng)壓迫和腕管綜合征,。骨折復(fù)位后對位對線良好,，經(jīng)皮穿針固定可減少正中神經(jīng)卡壓的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn),，及早解除正中神經(jīng)卡壓可減輕手部功能障礙,。

       4、嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎：

       保持關(guān)節(jié)面平整是橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要條件,。對于粉碎性骨折,，治療成功最重要的標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)內(nèi)的重建,即關(guān)節(jié)面恢復(fù)的準(zhǔn)確度，關(guān)節(jié)面不平超過2mm是手術(shù)的適應(yīng)證,。我們采用撬撥復(fù)位后穿針固定治療波及腕關(guān)節(jié)或粉碎,、極不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，效果良好,。

       5,、前臂筋膜室綜合征：

       掌屈尺偏加壓固定，可使前臂筋膜室壓力升高,，腕部過度屈曲，可減少靜脈回流,，使筋膜室的壓力進(jìn)一步增高,，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)筋膜室綜合征。因此石膏或夾板固定后觀察手部血運(yùn)及疼痛性質(zhì)可發(fā)現(xiàn)筋膜室綜合征的先兆,，以便及時(shí)處理,，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

       本病的治療分為以下四種情況：

       1.無移位骨折,，可用功能位石膏托或小夾板固定4周,。

　　2.移位型骨折，需閉合復(fù)位,。術(shù)者沿前臂長軸方向牽拉患者手掌及拇指,，使腕部尺偏，并使前臂旋前,。然后使腕關(guān)節(jié)掌曲,，并同時(shí)在橈骨遠(yuǎn)骨折段上向掌側(cè)及尺側(cè)推壓,。保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位，應(yīng)用前臂石膏托或小夾板固定4周,，10～14天改為中立位4周,。

　　3.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　⑴橈骨莖突低于尺骨莖突1～2cm,。

　?、茦锕沁h(yuǎn)端背側(cè)須平坦無骨突起，掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù),。

　?、鞘植粯锲吖穷^輪廓正常,，患手指活動良好,。

　　⑷X線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌面傾斜,。

　　4.畸形愈合的治療

       畸形較輕對腕部功能影響不大者,，不考慮手術(shù)治療?；尾惶貎H有旋轉(zhuǎn)障礙者,，可作尺骨頭切除術(shù)?；螄?yán)重?zé)o前臂旋轉(zhuǎn)障礙者,，可做Campbell手術(shù)，即尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù),。 ^[2]