阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以呼吸暫停和低通氣為特征,，表現(xiàn)為打鼾和憋氣,，伴有口干,、白天困倦、記憶力減退等癥狀,。研究證實(shí)OSAHS易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙,、心腦血管疾病、代謝綜合征,，大大增加機(jī)動車發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn),。我國的OSAHS患病率在4%左右[1]。目前,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以經(jīng)鼻無創(chuàng)正壓通氣治療為主,，由于其易產(chǎn)生噪音、應(yīng)用復(fù)雜,、價(jià)格昂貴,、不耐受等原因，造成患者依從性差,，療效不佳,，而中藥在本病的治療上顯示出優(yōu)勢[2]。嚴(yán)桂珍教授是福建省名中醫(yī),，提出“脾氣虧虛,，痰瘀內(nèi)阻”為OSAHS的病機(jī)關(guān)鍵，采用益氣健脾,、豁痰通竅,、行氣散瘀之法治療OSAHS，療效卓著[3-5]?，F(xiàn)將嚴(yán)桂珍教授治療OSAHS的辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下,。 1.1 先天稟賦異常 腎為先天之本，如先天稟賦不足,，腎氣不充,，腎精不足，不能主骨生髓,，則易出現(xiàn)骨骼發(fā)育形態(tài)異常,，以致功能欠缺，正如《素問·萎論》曰：“腎主身之骨髓”,。在頭面部出現(xiàn)的先天骨骼發(fā)育不良,，如鼻中隔偏曲、下頜畸形,、下頜后縮等上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常,，則發(fā)生鼻咽部狹窄、阻塞,，而引起呼吸不暢,，睡時(shí)憋悶打鼾,。 1.2 飲食不當(dāng) 鼾癥多發(fā)生于形體肥胖之人，此乃平素喜食肥甘厚味,，或者多坐少動,，致使脾虛濕濁內(nèi)盛，釀生痰濁阻竅所致,。這類患者飲食不當(dāng),、多坐少動是外因，脾氣虧虛是內(nèi)因,，因脾主肌肉,，氣道也屬肌肉范疇，脾虛肌肉失充,，易致氣道塌陷,，阻塞氣機(jī)升降而憋悶打鼾。同時(shí),，脾虛則運(yùn)化失司,，水谷精微失于運(yùn)化傳輸，則為濕,、為痰,、為脂膏，充于肌膚則體型臃腫,，發(fā)為肥胖,，充于頸項(xiàng)則頸短項(xiàng)肥,，充于軟腭,、小舌（懸雍垂）則軟塌下墜，后兩者可壓迫咽喉,，使氣道之門狹窄壅澀而呼吸不暢,，作聲成鼾。此正如巢元方在《諸病源候論》中所言：“其有肥人眠作聲者,，但肥人氣血沉厚,，迫隘喉間澀而不利，亦作聲”,。這類患者不僅打鼾作聲,，而且痰濁壅滯，其吸清呼濁,、升清降濁功能下降,，故胸部憋悶、日間嗜睡,，記憶力下降也漸次產(chǎn)生,。1.3 外感六淫 本病為慢性病,，直接因感受六淫之邪引起的不多見，臨床上常見的主要有兩種情況：一是原有鼾癥之疾,，外感后邪犯于鼻竅,、咽喉、氣管,，阻塞經(jīng)絡(luò),、管腔，加重痰瘀阻竅,，氣道塌陷,，呼吸不利，故使打鼾,、憋悶發(fā)作或加重,。二是一些青少年因衛(wèi)氣虧虛，反復(fù)感冒,，風(fēng)熱內(nèi)聚鼻竅咽喉不散,，熱壅則絡(luò)脈脹滿，血行不暢,，血不利則津液布散失常,，熱灼津液成痰，熱壅,、血瘀,、痰濁結(jié)聚，致腺樣體腫大,，阻塞鼻竅咽喉,，年少發(fā)鼾。1.4 體虛或病后 勞傷體虛及大病后也可出現(xiàn)打鼾,，一是以氣血虧虛為主,，中醫(yī)認(rèn)為“肺為氣之主，腎為氣之根,，肺主出氣,，腎主納氣，陰陽相交,，呼吸乃和”,。勞傷體虛后肺氣虧虛，不能主氣,、司呼吸,，氣機(jī)升降出入失常，腎氣虧虛則攝納無權(quán)，一呼一吸失于均勻和調(diào),，同時(shí)肺腎虧虛,，必及于脾，脾虛氣道失養(yǎng)而塌陷,，并也多少易滋生痰濁,，虛中夾實(shí)，阻滯氣道,，故而也可出現(xiàn)睡眠打鼾,、呼吸表淺甚至呼吸暫停。本病病機(jī)歸納起來可概括為：①病機(jī)特點(diǎn)：脾氣虧虛,，痰瘀內(nèi)阻,，輕則氣道受壓塌陷，重則氣道狹窄,，而致呼吸不利,，氣機(jī)憋悶沖擊打鼾。②病變臟腑：以脾為主,，為中心,，涉及到肺、腎,、心,、肝諸臟。③病理因素：本病以痰濁為主,，瘀血為輔,，其余可夾雜肝風(fēng)、陽亢,、風(fēng)熱之邪,。④病理性質(zhì)：以脾虛痰盛為主，本虛標(biāo)實(shí)為多,。⑤病理演變：本病多有肺,、脾,、腎多臟之氣不足,，一則多臟氣虛日久易氣損及陰，陰血化生無源,，則氣陰兩虛或痰濁化熱,、化火，消灼陰液,，出現(xiàn)消渴,。二則脾氣虧虛則肝陽易旺，肝氣主升發(fā),，易于化火生風(fēng),，內(nèi)生風(fēng)陽挾痰上擾清竅,，出現(xiàn)眩暈、頭痛,。三則更有甚者,，痰濁隨風(fēng)陽蒙竅、瘀阻于腦絡(luò),，出現(xiàn)中風(fēng)重證,。四則年少脾腎兩虛，因鼻咽部先天發(fā)育不足或腺樣體腫大致鼾者,，失治誤治,，易影響學(xué)習(xí)能力和注意力。 嚴(yán)教授針對該病病機(jī)“脾氣虧虛,、痰瘀互結(jié)”,，主張從脾論治，運(yùn)用益氣健脾,、豁痰通竅,、行氣散瘀之法組方，組成“鼾癥一號方”經(jīng)驗(yàn)方,。
藥物組成：黃芪30g,、石菖蒲12g、郁金9g,、川芎9g,。
方以黃芪為君藥，取其益氣健脾補(bǔ)中,，健運(yùn)中焦的作用,，藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪甲苷能夠抑制血清炎癥因子的表達(dá),，降低OSAHS間歇缺氧引起氧化應(yīng)激對于機(jī)體組織器官損害的作用,。石菖蒲味苦性溫，氣味芬芳,，豁痰泄?jié)?、通竅、醒脾開胃,，為臣藥,，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“補(bǔ)五臟，通九竅,，明耳目,，出音聲。久服輕身，不忘,，不迷惑,，延年”。川芎性辛溫,，乃血中氣藥,，引諸藥上行巔頂，活血行氣,，郁金性辛苦寒,，能散能行，活血行氣散瘀,，清心解郁,。“氣行則血行”,，兩藥相伍有活血行氣,，解郁散瘀之效，共為佐使,。以上諸藥共奏益氣健脾,，化痰散瘀之功。 加減：
多言喜動,、夜寐躁動不安,，甚至抽搐者，為肝經(jīng)有熱,，加天麻,、鉤藤、白芍,、梔子,、僵蠶清肝熱、平肝陽,、柔肝陰,。
新發(fā)外感之邪而加重打鼾者，風(fēng)熱者可加金銀花,、連翹,、薄荷疏散風(fēng)熱；
風(fēng)寒者,，加羌活,、獨(dú)活、蘇葉辛溫解表,；
鼻塞、流涕明顯者，可加蒼耳子,、白芷,、辛夷宣通鼻竅；
咳嗽,、咳痰明顯者,，可加杏仁、白前,、蜜紫菀,、桔梗宣肺止咳、下氣消痰,。
素有慢性支氣管炎,、慢性阻塞性肺疾病等肺部舊疾，偏寒痰,、痰濁內(nèi)阻者,，予蘇子、萊菔子,、白芥子溫化寒痰,，伍以白前、蜜紫菀等下氣消痰,；
偏痰熱阻肺者,，可酌情選用蒲公英、敗醬草,、魚腥草,、竹茹、浙貝母清熱解毒,、化痰,，伍以薏苡仁、桔梗排痰解毒,，有形之痰祛之,，才不會加重?zé)o形之痰阻竅之鼾癥。
兒童,、青少年因平素體虛,，反復(fù)感邪致腺樣體腫大發(fā)鼾者，可加用山慈菇,、皂角刺化瘀散結(jié),；咽癢者可加蒺藜、蟬蛻,、薄荷祛風(fēng)利咽,；咽痛者,，酌予桔梗、射干,、馬勃利咽止痛,；咽喉不利，咽中異物狀如“梅核氣”者,，可加用蘇梗,、半夏、茯苓,、厚樸,、柴胡、白芍疏肝解郁,、理氣利咽,。 患者某，男,，66歲,，2019年3月5日初診。主訴：打鼾10年,。10年前家人訴夜間打鼾,，偶憋氣、胸悶,，入睡不安,，伴口干，未予治療,。2年前入睡頻作鼾聲,，時(shí)有憋醒不適，難以入寐,，于某醫(yī)院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提示“中度OSAHS合并重度低氧血癥”,，期間佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助睡眠，因不耐受而時(shí)有中斷該治療,，入睡后持續(xù)作鼾不止?，F(xiàn)癥見：夜間頻頻作鼾，鼾聲重濁響亮,，伴憋氣不適感,，寐欠安，頭暈,，納可,，二便調(diào)。舌淡暗,，苔白厚膩,，脈滑,。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）：25.4次/h，夜間最低血氧飽合度（LSpO2）：78%,，提示中度OSAHS合并重度低氧血癥,。西醫(yī)診斷：中度OSAHS合并重度低氧血癥,；中醫(yī)診斷：鼾癥,；證屬：脾虛痰濕夾瘀；治以健脾化痰,，通竅散瘀,；方用“鼾癥一號方”加減。組成：黃芪30g,，石菖蒲15g,，郁金15g，川芎12g,，鉤藤9g,，白芍9g，白術(shù)9g,，陳皮9g,，甘草3g。7劑,，水煎服,，每日1劑。二診（2019年3月12日）：鼾聲變淺,，憋氣感減輕,，夜寐較前改善，頭暈緩解,，納香,，二便調(diào)。舌淡暗,，苔白,，苔中部稍膩，脈滑,。一診方白術(shù)加至12g,。7劑，水煎服,，日1劑,。三診（2019年3月20日）：打鼾次數(shù)明顯減少，鼾聲低沉,，憋悶,、憋氣感舒緩,，寐可，無頭暈,，納香,，二便調(diào)。舌淡暗,，苔薄白,，脈滑。二診方去鉤藤,、白芍,。14劑，水煎服,，日1劑,。四診（2019年4月4日）：偶有打鼾作聲，聲調(diào)較低,，無憋悶不適,，寐安，納香,，二便調(diào),。舌淡暗，苔薄白,，脈滑,。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測示：AHI：17.4次/h，LSpO2：84%,，診斷為：中度OSAHS合并中度低氧血癥,。繼服前方1個(gè)月，煎服法同前,。1月后復(fù)診,，患者訴夜間憋氣感消失，作鼾較少,，未再加重,，目前脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助睡眠。按：本案患者夜間發(fā)鼾多年,，此乃素體脾氣虧虛,，痰濕內(nèi)阻中焦，日久入絡(luò)化瘀,，嚴(yán)教授認(rèn)為脾主肌肉,，脾虛肌肉失充，易致氣道塌陷,，阻塞氣機(jī)升降,，易見打鼾作聲,。同時(shí)，脾虛則運(yùn)化失司,，水谷精微失于運(yùn)化傳輸,，則為濕、為痰,，充于氣道易致氣道狹窄,，阻塞氣機(jī)，胸中氣機(jī)不暢,，故見憋氣阻塞感,。舌淡暗,，苔白厚膩,，脈弦滑，辨證為脾虛痰濕夾瘀,。首診方中予黃芪,、白術(shù)益氣健脾，石菖蒲滌痰通竅,，黃芪伍石菖蒲,，行益氣化痰濕之功。痰濕中阻,，日久入絡(luò)化瘀,，故用郁金、川芎活血行氣散瘀,。中焦脾氣虛弱,，生痰生濕，上犯清竅,，發(fā)為頭暈,，另有脾虛則肝木乘之一說，《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”,，也作暈眩。方中擬鉤藤,、白芍平肝柔肝止眩,。陳皮、甘草健脾行氣補(bǔ)中,。二診夜間鼾聲變淺,，憋氣感減輕，為中焦痰濕漸祛,，前方中加入白術(shù),，加強(qiáng)健脾益氣之力,，脾氣得補(bǔ)，中焦樞紐得運(yùn),，則濕邪可祛,。三診夜間打鼾次數(shù)明顯減少，鼾聲低沉,，憋悶,、憋氣感舒緩，頭暈已祛,，故前方去鉤藤,、白芍，全方繼續(xù)以健脾化濕為主,。四診夜間打鼾之勢不甚,，聲音低沉，無憋氣感,，故守方繼進(jìn),，鞏固療效。 綜上,，嚴(yán)桂珍教授提出OSAHS以脾氣虛,、痰瘀內(nèi)阻為病機(jī)特點(diǎn)，從后天之本脾胃入手,，運(yùn)用健運(yùn)脾胃,、化痰祛瘀開竅的藥物治療OSAHS，取得較好的臨床療效,，因此,，脾氣虛，痰瘀內(nèi)阻是OSAHS的病機(jī)核心和辨治關(guān)鍵,，從脾論治具有一定的臨床價(jià)值,。 [1]何權(quán)瀛,王莞爾.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版).中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2015,14(4):398-405[2]靳銳鋒,崔紅生,郭豐婷,等.消鼾利氣顆粒治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效評價(jià).中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(1):374-376[3]王春娥,諸晶,嚴(yán)桂珍.中藥治療痰瘀互結(jié)型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床觀察.醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(3):80-82[4]王春娥,李大治,嚴(yán)桂珍.中藥治療非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征35例.中醫(yī)研究,2012,25(12):13-15[5]王春娥,李大治,盧靜,等.中藥治療對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者氧化應(yīng)激的影響.環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(S2):1-2摘自：中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報(bào))2021年1月第36卷第1期 |
