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脂肪肝(fatty liver)是指由于各種原因使肝臟代謝功能發(fā)生障礙,，導(dǎo)致脂類物質(zhì)的動態(tài)平衡失調(diào)，過量脂肪在肝細胞內(nèi)堆積而形成的一種病理狀態(tài),。當(dāng)肝內(nèi)脂質(zhì)含量超過肝臟濕質(zhì)量的5%,或組織學(xué)上每單位面積見1 /3以上的肝組織脂變時,即稱為脂肪肝,。中醫(yī)學(xué)中尚無脂肪肝之病名，然就臨床表現(xiàn)和體征而言,，應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)“肥胖,、痰飲、積聚,、脅痛”等病的范疇,，起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖或嗜酒過度或感受濕熱毒邪或情志失調(diào),，或久病體虛,。對其發(fā)病機制，眾多學(xué)者認為是肝失疏泄,，脾失健運,，腎精不足，濕熱內(nèi)結(jié),，痰濁郁結(jié),，淤血阻滯，而最終形成痰濕淤阻互結(jié),，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝,。筆者認為,，肝失疏泄，脾失健運貫穿脂肪肝病理變化的始末,，為脂肪肝的基本發(fā)病機制。現(xiàn)論述如下,。
1 中醫(yī)論肝,、脾與脂肪肝的生理病理關(guān)系
肝主疏泄，具有保持全身氣機疏通暢達,，通而不滯,，散而不郁的作用?？烧{(diào)暢氣機,、促進脾胃運化、調(diào)暢情志,。肝的疏泄功能正常,，則氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和,，臟腑,、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動正常協(xié)調(diào)。若肝疏泄失常,，就可能出現(xiàn)氣機阻滯或氣的升降出入異常的病理表現(xiàn),，并由此進一步影響血和津液的運行、膽汁的分泌和排泄,、脾胃的升清以及情志活動等,。
調(diào)暢氣機是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基礎(chǔ),。如果肝失疏泄,，則氣的升發(fā)不足，氣機的疏通和發(fā)散不力,，因而氣行郁滯,，氣機不暢，出現(xiàn)胸脅,、少腹等的脹痛不適,，即謂“肝氣郁結(jié)”,。氣可行水?dāng)z津，水液運行有賴于氣的推動,，隨氣機升降輸布,，凡水津所過，氣無不止,。肝主疏泄,，能疏泄三焦水道，調(diào)節(jié)人體津液代謝,。若肝失疏泄,，氣機郁滯，三焦水道不利,，則津液的輸布代謝障礙,，或聚而為痰，或停蓄于局部等,?！堆C論》云：“氣與水本屬一家，治氣即治水,?！庇仍跊苷f；“肝……主疏泄,，水液隨之上下”,。因此，肝失疏泄,，氣行不暢則為氣郁,、氣滯；氣機不利,，則肺失肅降,，脾失健運，腎失開闔,，三焦壅塞,，水濕內(nèi)停，聚而為痰,；血由氣行,，氣不行則血滯為淤，氣血津液代謝障礙,，痰,、淤、滯由此而成,。脾胃處中焦,，主運化水谷精微,，食物的受納和消化/精微物質(zhì)的吸收和輸布、食物糟粕的下行和排除等,，主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調(diào)作用,。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)。肝氣和順,，氣樞常運,，則脾升胃降調(diào)和，故《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達”,?！堆C論·臟腑病機論》亦云：“木之性主于疏泄，食氣入胃,，全賴肝木之氣以疏泄之,，而水谷乃化?！比舾问栊梗静皇柰?，升降乖戾,，水谷精微不歸正化，脂濁痰濕內(nèi)生形成脂肪肝,。
脾主健運,，為后天之本，氣血生化之源,。脾胃功能正常,，則可正常化生水谷精微,，并經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸,，營運脈中，布散周身,，以濡養(yǎng)五臟六腑,，四肢百骸。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認為,，脾胃是元氣之本,，氣機升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽生殺之理”,，若有飲食不節(jié),、過食肥甘厚味、長期嗜酒無度或勞逸失常,，均損傷脾胃,，脾傷則無以化生水谷精微,，痰濁內(nèi)生，日久化淤,，痹阻血絡(luò),，浸淫肝脈；脾失健運,，痰濁內(nèi)生,，又可致土壅木郁，反過來引起肝氣不疏,，氣血運行不暢,，氣郁血滯，淤血內(nèi)生,，終致氣,、血、濕,、痰互結(jié)遂成（脂肪肝）,。即“元氣充足皆由脾胃之氣無所傷而后能滋養(yǎng)元氣……，脾胃之氣既傷,，而元氣亦不能充,，而諸病之由生也”?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”（《脾胃論·脾胃盛衰論》）,。尤在涇《金匱要略心典》中說：“食積太陰,，敦阜之氣，抑遏肝氣,，故病在脅下……”,。
總之，肝主疏泄,，調(diào)暢一身氣機,，脾主運化，為氣血生化之源,，后天之本,。對食物的消化吸收和水谷精微的生成、轉(zhuǎn)輸有賴于肝主疏泄和脾主運化的功能正常,。飲食不節(jié),、勞逸失度或情志所傷，損傷肝脾,，而致肝膽疏泄失職,，脾胃運化失健,，水谷不能化生精微，反停而為水濕,，聚而生痰濁,，痰濁阻絡(luò)，血行不暢,，留而為淤,，痰淤互結(jié)于肝，阻滯肝脈而成脂肪肝,。文獻報道［1］脂肪肝臨床常見證型中,，以肝郁脾虛證多見，隨之依次為痰淤互結(jié)證,、痰濕內(nèi)阻證,、肝腎不足證、濕熱內(nèi)蘊證及其他證型,?？梢姡斡羝⑻摓橹靖伟l(fā)病的主要病機,。
2 肝郁脾虛是脂肪肝的主要辨證分型
目前,，脂肪肝雖尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家多根據(jù)脂肪肝的臨床特點及辨證施治經(jīng)驗加以分型論治,，縱觀各種分型，以肝郁脾虛為多見,。沈國良等［2］將經(jīng)B超檢查確診為脂肪肝的患者487例分型,，結(jié)果肝郁氣滯型73例，痰濕內(nèi)阻型248例,，痰淤互結(jié)型166例,，且肝郁氣滯型的B超診斷以輕度脂肪肝為主；痰濕內(nèi)阻型,，B超診斷以中度脂肪肝為主,；痰淤互結(jié)型的B超診斷以中度脂肪肝為主。由此可認為脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進程經(jīng)歷了肝郁脾虛,，氣滯血淤,，濕滯痰阻，痰淤互結(jié)由輕到重的發(fā)展過程,。朱瑾等［1］對符合診斷的脂肪肝568例進行中醫(yī)辨證分型,，發(fā)現(xiàn)肝氣郁滯型332例，痰濕內(nèi)阻型171例,，痰淤互結(jié)型65例,。且發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型多因情志郁滯或思慮氣結(jié),，以致氣機不暢，脾失健運,，濕濁不化,，聚集成痰，臨床以輕度脂肪肝多見,。痰濕內(nèi)阻型多因長期過食肥甘,、醇酒厚味，損傷脾胃,，健運失職,，痰濕內(nèi)生，阻滯于肝而成,，臨床以中度脂肪肝多見,。痰淤阻絡(luò)型為病程日久或久病失治，氣滯痰凝,，血行淤澀,，痰淤互結(jié)，絡(luò)脈阻滯遂成本病,，臨床以中度脂肪肝多見,。魏華鳳等［3］通過對25年來(1975～2001)脂肪肝辨證分型文獻的回顧性調(diào)查研究，初步發(fā)現(xiàn)了本病辨證分型的規(guī)律：在明確辨證分型的5193例中,，肝郁脾虛型,、痰淤互結(jié)型及痰濕內(nèi)阻型各占分型中的39.6%， 33.9%和13.7%,，具有顯著代表性,。因此，在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進程中,，肝郁脾虛在本病中的中早期階段處于主要矛盾,，是治療的關(guān)鍵，如失治誤治,，則痰淤互阻,、陰虛血淤等病理表現(xiàn)在本病的中晚期始顯端貌。
3 疏肝健脾是脂肪肝的主要治法
在臨床脂肪肝的治療中,，采用疏肝理氣解郁,、健脾祛濕化痰法每獲良效。付江［4］將48 例脂肪肝患者按單盲法分為治療組36例, 服用疏肝化痰湯(木香,、郁金,、柴胡、龍膽草等) ; 對照組12 例, 服用復(fù)方丹參片加絞股藍總苷片。結(jié)果： 連用9 周后, 治療組臨床總有效率為88. 88% , 對照組為58. 33% , 兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有顯著性(P<0. 01),。鄧海清［5］將102例患者隨機分為兩組,。治療組52例運用祛淤化濁、疏肝解郁法(藥用炒莪術(shù),、郁金,、旱蓮草、女貞子,、丹參,、山楂、何首烏,、枳殼等) 隨證加減治療,對照組50例運用煙酸肌醇,、肌苷、復(fù)合維生素B 治療,。兩組均以兩個月為1個療程,。結(jié)果：總有效率治療組為90. 4 % ，對照組為68. 0 % ,兩組比較,，差異有非常顯著性意義(P< 0.01),。李崢［6］將90例脂肪肝患者隨機分為兩組， 治療組62例采用健脾祛濕方法,，方用參苓白術(shù)散加減治療,，對照組28例采用凱西萊片治療。結(jié)果治療組總有效率為90.32%,，對照組總有效率67.86%,，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(p<0.05)。李華甫［7］采用疏肝解郁法治療脂肪肝,，方用柴胡疏肝散加減,，治療組85例，臨床治愈45例,，顯效28例，有效10例,，無效2例,。總有效率97. 6 %,。對照組用東寶肝泰治療37例,，臨床治愈13例，顯效6例,，有效11例,，無效7例?？傆行?1. 1 %,。兩組總有效率比較有顯著性差異(P<0. 05) ,，治療組療效優(yōu)于對照組。
4 實驗研究
有實驗研究表明,，運用疏肝健脾方藥對脂肪肝模型大鼠進行干預(yù),，可有效降低血脂，改善胰島素及瘦素抵抗,，減輕肝臟的脂肪變程度,。楊欽河等［8］認為脂肪肝的病因病機復(fù)雜，在臨床上常表現(xiàn)為多種不同的癥候或幾種癥候夾雜并見,，在臨床實際運用上又常常是多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用而取效,。因此在實驗研究中采用疏肝（柴胡疏肝散）、健脾（參苓白術(shù)散）,、補腎（六味地黃丸）,、祛濕（平胃散）、活血（膈下逐淤湯）方法干預(yù)脂肪肝模型大鼠,，比較模型組與各組大鼠血脂及肝組織病理學(xué)改變,，結(jié)果顯示疏肝組大鼠血脂下降最為顯著，且肝組織脂肪變程度最輕,。趙文霞［9］以常用的化痰,、活血、疏肝,、健脾,、補腎等法為原則，自擬了化痰祛濁方（澤瀉,、荷葉,、萊菔子、大黃等）,、疏肝健脾方（柴胡,、茯苓、決明子,、片姜黃等）,、涼血活血方（赤芍、丹參,、郁金,、山楂等）、滋陰補腎方（何首烏,、黃精,、枸杞子、肉蓯蓉等），進行了對大鼠脂肪肝模型胰島素抵抗及瘦素影響的比較實驗研究,。結(jié)果顯示,，與模型組相比，4種中藥方均有不同程度的改善胰島素及瘦素抵抗的作用,，其中疏肝組為最佳,。趙文霞［10］認為現(xiàn)代中醫(yī)藥抗脂肪肝的臨床及實驗研究報道已顯示出其一定的優(yōu)勢，其中化痰祛濁,、疏肝健脾的方藥抗脂肪肝效果尤為顯著,。在實驗研究中，運用化痰祛濁方（澤瀉,、荷葉,、萊菔子等）、疏肝健脾方（柴胡,、茯苓,、決明子等）以及東寶肝泰干預(yù)脂肪肝模型大鼠，結(jié)果顯示,，各組大鼠與模型組相比肝指數(shù),、血清肝功能及肝勻漿FFA，TG均有不同程度的降低,，差異有顯著性（P<0.01）,，且以上指標(biāo)的降低程度以疏肝健脾組最為明顯；各組大鼠肝細胞脂肪變程度與模型組比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）,，其中疏肝健脾組最輕,，化痰祛濁組次之，東寶組又次之,。
關(guān)于腎在本病發(fā)生發(fā)展中的作用,，文獻中也頗多論述，毋庸置疑,，腎在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中也有非常重要的地位,，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽,，人體腎氣充盛,，腎陽溫煦各臟陽氣并推動全身氣機的正常運行，使得各臟腑功能調(diào)和,，血液循行及水液代謝正常,。如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰,。則五臟爭氣,，九竅不通。” 但應(yīng)指出：肝郁脾虛是本病的基本發(fā)病機制,，在脂肪肝發(fā)展過程中所產(chǎn)生的病理變化均以肝郁脾虛為病理基礎(chǔ),，肝脾失調(diào)是貫穿本病始末的病理機制，而痰淤同病是本病發(fā)展演變中的重要病理環(huán)節(jié),，而氣又是痰淤相互關(guān)聯(lián)的樞紐,，即在脂肪肝由肝郁脾虛、痰濁濕阻,、痰淤互結(jié)甚則肝腎陰虛的病理演變過程中,，每一病理階段中都以肝脾失調(diào)為基本病機。因此制定抗脂肪肝的基礎(chǔ)治法,，更應(yīng)注重調(diào)理肝脾,、行氣活血、化痰祛淤,，其它調(diào)補腎陰腎陽及清濕熱解毒之法則根據(jù)具體病情隨證加減,，不應(yīng)作為基本治法。
作者：喬娜麗,，楊欽河,，紀(jì)桂元，謝維寧 作者單位：(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,，廣東 廣州 510632) |
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