國醫(yī)大師丁櫻是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授,、主任醫(yī)師，精于兒科疑難雜癥的診治,。筆者從師學(xué)習(xí)多年,，受益匪淺，現(xiàn)整理其醫(yī)案三則介紹如下,。

醫(yī)案一 疫毒痢案

趙某,，男，10歲,，2008年7月14日初診,。持續(xù)高熱不退，伴頻繁抽搐1天,?；純?天前突然出現(xiàn)腹痛不適，高熱不退,，抽搐不止,，煩躁不安，體溫39.0～40.2℃,，在某三甲醫(yī)院予復(fù)方冬眠靈,、賴氨匹林肌內(nèi)注射等治療后無效，遂請(qǐng)丁櫻會(huì)診,?？滔略\見：患兒腹痛不適，壯熱汗出,，抽搐時(shí)作,，每次持續(xù)3～5分鐘，呼吸氣粗，口氣臭穢,，口干溲赤,，舌質(zhì)紅、苔黃厚而糙,，脈洪大有力,。查體：體溫40.2℃，神志清,，精神差,，全身皮膚黏膜無斑丘疹及出血點(diǎn)，心,、肺,、肝、脾未見異常,，腹部稍脹,，腦膜刺激征（-），病理征（-）,。血常規(guī)：WBC11.2×109/L,，N78%，L22%,，RBC4.5×1012/L,，血小板（PLT）238×109/L；C-反應(yīng)蛋白（CRP）42.2mg/L,。腦脊液檢查：常規(guī)生化均正常,，血及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（-）。丁櫻仔細(xì)追問病史,，患兒有飲食不潔史,，但一直未解大便，立即肛診取大便送檢,，結(jié)果顯示白細(xì)胞（++++）,，紅細(xì)胞（++）。

診斷：（濕熱疫毒,，毒邪內(nèi)閉,，邪陷厥陰型）疫毒痢（西醫(yī)稱為中毒性細(xì)菌性痢疾）,。

治則：通便泄熱,，清腸解毒。

清導(dǎo)散加味：生大黃15g,，牽牛子15g,，黃連6g，梔子12g,，鉤藤15g,，僵蠶9g，1劑,，研為細(xì)末,，煎煮約10分鐘，取藥液600mL,，分2次灌腸,。

7月15日二診：灌腸后約30分鐘，排便6次,，糞便臭穢,，帶有大量黏液；腹部漸軟,，體溫漸降,，當(dāng)晚體溫降至37.8℃，抽搐次數(shù)減少,，精神好轉(zhuǎn),，舌質(zhì)紅，苔稍潤,、黃厚略減,，脈數(shù)有力。繼以上方1劑,，煎,、用法同前。

7月16日三診：灌腸后排便3次,，有少量黏液,，氣味變淡，體溫37.2～37.5℃,，抽搐未再發(fā)作,，熱勢(shì)已減。上方生大黃,、牽牛子均減至7.5g,，加生薏苡仁15g。1劑,，煎,、用法同前。

7月17日四診：灌腸后排便2次,，已無黏液,，漸成形,，未見抽搐發(fā)作，體溫恢復(fù)正常,。觀察3天后出院,，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按 丁櫻認(rèn)為疫毒內(nèi)結(jié),，毒邪熾盛,，膿血內(nèi)留腸道是疫毒痢最基本的病機(jī)，常用瀉下通便,、釜底抽薪的方法,，通因通用，及時(shí)排除體內(nèi)疫毒之邪,。本例患兒濕熱疫毒,，化火迅猛，熱勢(shì)鴟張,，充斥內(nèi)外,，熱極生風(fēng)，若不及時(shí)治療,，毒邪熾盛,，耗氣傷陽，則可致陰竭陽脫,、內(nèi)閉外脫,、五臟俱敗之危象。故急以清導(dǎo)散（生大黃,、牽牛子）清熱瀉火,，攻下積滯，蕩滌腸胃,，導(dǎo)熱下行,，使釜薪得抽，熱從下泄,，此治本之法也,；伍以黃連、梔子清熱燥濕,，瀉火解毒,；鉤藤、僵蠶清熱平肝,，息風(fēng)止痙,。諸藥合用，共奏清熱通下,、息風(fēng)止痙之功,。三診時(shí),，熱勢(shì)已減，恐傷脾胃,，故減生大黃,、牽牛子之量，酌加生薏苡仁健脾利濕,，兼以解毒而收全功,?！额惤?jīng)》云：“火熱內(nèi)蓄,，或大寒內(nèi)凝，積聚留滯,，瀉利不止,，寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之,，此通因通用之法也,。”（清）高士宗的《黃帝素問直解》亦云：“通因通用則邪不能容,，故可使氣和,，可使必已?！睂?duì)于疫毒痢,，丁櫻強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用瀉下之法，通因通用,，使邪無容留之所,、稽留之地，才能取得好的治療效果,。

醫(yī)案二 痹證案

楊某,，女，10歲,，2010年5月9日初診,。反復(fù)高熱、皮疹,、關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月,。患兒1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)高熱不退,，弛張熱,，最高體溫40.0℃，發(fā)熱時(shí)全身皮膚可見淡紅色皮疹,，同時(shí)伴有肘,、膝關(guān)節(jié)疼痛,，在某醫(yī)院考慮為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，予激素,、布洛芬,、甲氨蝶呤等治療，效果不佳,，遂至醫(yī)院就診,。刻下診見：高熱不退,，皮疹隱隱,，肘、膝關(guān)節(jié)疼痛,，汗出口渴,，渴不欲飲，心煩不安,，面赤唇干,，眠差，小便短赤,，大便干,，2日一行，舌質(zhì)紅絳,、苔黃乏津,，脈數(shù)有力。查體：體溫39.8℃,，體質(zhì)量26kg,，心肺聽診未聞及異常，肝肋下2.5cm,，質(zhì)軟邊鈍,，脾未觸及，四肢及關(guān)節(jié)無畸形及紅腫,。血常規(guī)示：WBC18.9×109/L,，N66%，L34%,，ＲBC3.9×1012/L,，血紅蛋白（Hb）110g/L，PLT138×109/L,；CRP52mg/L,；血沉（ESR）50mm/h，抗核抗體（ANA）（-）,，類風(fēng)濕因子（RF）（-）,，血細(xì)菌培養(yǎng)（-）,，骨髓檢查呈感染象。

診斷：（熱毒熾盛,，氣血兩燔,，邪熱壅滯經(jīng)絡(luò)，氣血郁滯不通型）熱痹（西醫(yī)稱為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）,。

治則：清熱解毒,，清氣涼營，通利經(jīng)絡(luò),。

方藥予自擬五藤通絡(luò)飲合清瘟敗毒飲加減：水牛角30g,，生地黃15g，赤芍15g,，玄參12g,，牡丹皮12g,，黃芩9g,，連翹12g，梔子12g,，淡竹葉12g,，黃連6g，生石膏60g,，知母12g,，蘆根30g，忍冬藤15g,，雞血藤15g,，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g,，青風(fēng)藤15g,，甘草6g。6劑,，每日1劑,，水煎，分3次溫服,。

5月18日二診：患兒體溫漸降,，最高38.2℃，皮疹減少,，關(guān)節(jié)疼痛減輕,，心煩消失，眠佳,，無食欲,，舌紅絳,、苔少。去蘆根,，石膏減為30g,，加陳皮9g，炒麥芽15g,。6劑,，煎、服法同前,。

5月25日三診：患兒體溫轉(zhuǎn)至正常,，皮疹消失，肘,、膝關(guān)節(jié)仍有痛感,，口唇干燥，大便干,，食欲不振,，舌紅、苔少花剝,，脈細(xì)數(shù)無力,，熱邪漸退，胃陰已傷,，治以養(yǎng)陰益胃,，解毒通絡(luò)，方以五藤通絡(luò)飲合沙參麥冬湯加減：忍冬藤12g,，雞血藤12g,，海風(fēng)藤12g，絡(luò)石藤12g,，青風(fēng)藤12g,，麥冬12g，沙參9g,，天花粉9g,，玉竹9g，白扁豆12g,，山藥12g,，麻子仁12g，炒麥芽12g,。煎,、服法同前，調(diào)理半月，諸癥明顯好轉(zhuǎn),。出院后以五藤通絡(luò)飲加減調(diào)理半年后停藥,。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

按 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童時(shí)期常見的結(jié)締組織病,，丁櫻常以自擬五藤通絡(luò)飲隨證加減治療,。（清）張秉成的《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò),?！倍颜J(rèn)為藤蔓之屬，纏繞蔓延,，猶如網(wǎng)絡(luò),，縱橫交錯(cuò)，無所不至,，為通絡(luò)之佳品,。本例患兒弛張高熱，皮疹隱隱,，汗出煩渴,，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，為一派氣血兩燔的征象,，故以海風(fēng)藤,、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕,，通經(jīng)活絡(luò),，蠲痹止痛；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò),，清熱涼血,，活血消腫；忍冬藤清熱疏風(fēng),，解毒通絡(luò),；雞血藤活血補(bǔ)血，養(yǎng)血活絡(luò),；水牛角,、生地黃、牡丹皮,、赤芍,、玄參涼血活血；黃芩,、連翹,、梔子、淡竹葉,、黃連清熱解毒,；生石膏,、知母、蘆根清氣涼營,。諸藥合用,，共奏祛風(fēng)除濕、涼血解毒,、養(yǎng)血榮筋,、舒筋活絡(luò)之功。

醫(yī)案三 癇證案

錢某,，女,，5個(gè)月，2010年3月5日初診,。反復(fù)抽搐發(fā)作1個(gè)月有余,。患兒1個(gè)月前因鞭炮聲受驚后,，出現(xiàn)驚厥發(fā)作,，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙目凝視,，口中痰涎,，四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作，約1分鐘后緩解,，緩解后困倦入睡,，2～3天發(fā)作1次，有時(shí)1天發(fā)作數(shù)次,，曾在某醫(yī)院予丙戊酸鈉口服液治療,，已逐漸加量至40mg/（kg·d），仍發(fā)作頻繁,，近1周發(fā)作3次,，遂來醫(yī)院就診。癥見反復(fù)抽搐發(fā)作,，吮乳乏力,，夜臥不寧，夜驚夜啼,，受驚易發(fā),，小便黃，大便稀薄,，舌質(zhì)紅,、苔膩微黃，指紋青紫，達(dá)氣關(guān),。查體：神志清,，精神可，全身皮膚未見咖啡牛奶斑,，心肺聽診未及異常,，肝脾未觸及，腦膜刺激征,、病理征均陰性,。無遺傳性家族史，其母平素及孕期嗜食辛辣,。頭顱磁共振成像及血尿代謝均未見異常,，腦電圖顯示：全導(dǎo)可見大量棘波、棘慢波發(fā)放,。

診斷：（痰熱內(nèi)蘊(yùn),，風(fēng)痰火熱，擾神化風(fēng),，遇驚而發(fā)型）癇證（西醫(yī)稱為癲癇）,。

治則：清熱滌痰，鎮(zhèn)驚息風(fēng),。

藥用：癇愈散3g,，龍虎鎮(zhèn)驚散3g，定風(fēng)散3g,。14劑,，沖服，每日1劑,，每日1次,。丙戊酸鈉口服液維持原量［40mg/（kg·d），每日2次］繼服,。

3月20日二診：患兒抽搐次數(shù)明顯減少，近1周無發(fā)作,，睡眠好轉(zhuǎn),，二便及納乳正常，舌質(zhì)紅,、苔白厚,，上方去定風(fēng)散，加二陳散3g,。30劑,，服法同前。停服西藥。

4月20日三診：患兒近1個(gè)月抽搐未發(fā)作,，發(fā)育良好,，精神佳，面色稍黃,，大便糊狀,，納乳量少，舌質(zhì)淡,、苔白微厚,，指紋淡滯，復(fù)查腦電圖可見少量棘慢波,。后以龍虎鎮(zhèn)驚散3g,，二陳散3g，參苓白術(shù)散3g,，間斷調(diào)理2年余,，復(fù)查腦電圖正常，遂停服中藥,。隨訪至5歲,，未再發(fā)作。

按 孕母喜食辛辣,，釀生濕熱,，丁櫻認(rèn)為此患兒稟受孕母之濕熱，與體內(nèi)痰濕相合,，化生痰熱,，卒遇驚恐，氣機(jī)逆亂,，痰隨氣逆,，蒙蔽清竅而發(fā)為癲癇。故治以清熱滌痰,，息風(fēng)止痙,，鎮(zhèn)驚安神。予院內(nèi)制劑癇愈散,、龍虎鎮(zhèn)驚散,、定風(fēng)散治之。癇愈散由生石膏,、滑石,、雄黃、白馬蹄,、鉤藤,、沉香,、僵蠶、蟬蛻,、朱砂組成,。龍虎鎮(zhèn)驚散由龍齒、琥珀,、鉤藤,、僵蠶、全蝎,、蟬蛻,、蜈蚣組成；定風(fēng)散由生石膏,、天竺黃,、蜈蚣、膽南星組成,。其中生石膏,、滑石清熱瀉火，瀉諸經(jīng)之火,；膽南星,、天竺黃清化痰熱；鉤藤,、僵蠶,、蟬蛻、全蝎,、蜈蚣,、白馬蹄平肝息風(fēng)，定驚止痙,；龍齒,、琥珀、朱砂息風(fēng)定驚,，鎮(zhèn)心安神,；雄黃入肝，燥濕祛痰,，能化留聚痰涎之積,；沉香溫胃調(diào)氣，以防寒涼之藥損傷脾胃,。諸藥相合，共奏清熱滌痰,，息風(fēng)止痙,，鎮(zhèn)驚安神之功,。二診時(shí)患兒熱象已減，故去定風(fēng)散,，加二陳散（院內(nèi)協(xié)定方,，由陳皮、半夏,、茯苓,、紫蘇子組成）燥濕化痰。三診時(shí)熱象全無,，脾虛痰濕之象已顯,，故再去寒涼之癇愈散，加參苓白術(shù)散健脾利濕,，合二陳散既可化已生之痰,，又可杜生痰之源，故而取得佳效,。（都修波 任獻(xiàn)青 閆永彬  河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）