xinhai1122

來自于《周耀庭臨床經(jīng)驗集》

溫病醫(yī)案舉例

醫(yī)案1 邪在衛(wèi)分。

葉天士曰：“溫邪上受,，首先犯肺”,；吳鞠通曰：“凡病溫者，始于上焦在手太陰?！?/font>

陳某,，男，9歲,?；純阂虬l(fā)熱半天于02年7月14日來診。近2～3天以來鼻流清涕,，來診前一天晚間開始發(fā)熱,，體溫37.8℃，微惡風寒,，輕咳有痰,，精神尚佳，平時煩急好哭,，大便時干,。舌苔白，中等厚膩,，脈浮略數(shù),。咽紅，扁桃體1度腫大,。

西醫(yī)診斷：上呼吸道感染,。

辨證：素有積滯，外感風熱,。

治則：散風透邪,，清熱導(dǎo)滯。

方藥：銀翹散加減,。

處方：

荊芥穗6克 薄荷6克牛蒡子6克 桑葉10克

杏仁6克 黃芩6克板藍根15克 連翹10克

金銀花10克竹葉6克 焦三仙15克羚羊角粉0.6克（沖）

3付

效果：3日后復(fù)診,，服藥一劑即退熱，現(xiàn)輕咳有痰,。原方去羚羊角粉,，加蘇子、葶藶子各6克繼服三劑而愈,。

解讀：外感病初起,，先要對溫病衛(wèi)分證與傷寒表證進行鑒別?！稖夭l辨》在上焦篇第3條（見前）中指出：溫病初起,，“脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大”,。吳鞠通首先從兩類病的脈象上進行鑒別：太陽傷寒脈浮緊,，太陽中風脈浮緩。現(xiàn)脈不緩不緊，從脈象上先排除了傷寒的可能性,，突出了溫病“動數(shù)”脈的特點,；再加上“尺膚熱，微惡風寒,，午后熱甚”等溫病衛(wèi)分證的典型表現(xiàn),，溫病衛(wèi)分證的辨證可以確立。邪在衛(wèi)分,，熱象不重,，傷津不明顯，故不口渴或口微渴,。但由于溫邪自口鼻而入直接犯肺而致肺失清肅,，故咳嗽為必有癥狀。對照此例患兒,，具備了邪在衛(wèi)分的基本癥狀,，系溫病初起無疑。因平時有飲食積滯,，故見舌苔較厚而膩,；心煩起急乃由滯熱所致。治療以辛涼清透為主,，消食導(dǎo)滯為輔,。方取銀翹散加減。方中荊芥穗,、薄荷,、牛蒡子宣肺透邪,，散風解表,；桑葉、杏仁宣肺止咳,；金銀花,、連翹、板藍根清熱解毒,；黃芩清瀉肺熱,；焦三仙消食導(dǎo)滯；羚羊角粉散風解熱退燒,。二診因熱已退,，減去羚羊角粉加蘇子葶藶以降氣化痰而止嗽。

醫(yī)案2 溫毒,。

吳鞠通曰：“溫毒咽痛喉腫,，耳前耳后腫，頰腫，面正赤,，或喉不痛但外腫,，甚則耳聾，俗名大頭溫蝦蟆溫,，普濟消毒飲去升麻柴胡主之,。”

吳某,，女,，8歲?；純阂蚋邿?天頜腫2天于1995年6月16日來診,。

患兒于3天前起發(fā)熱，最高體溫39.5℃,，煩躁口渴,，燒后次日咽喉腫痛，頜下腺亦腫,，疼痛,。舌苔黃，中等厚,，舌邊尖紅,，脈浮滑數(shù)。咽充血腫大,，其上有膿性分泌物,，頜下腺腫如核桃大，壓痛明顯,。

西醫(yī)診斷：化膿性扁桃體炎,，合并頜下腺炎。

辨證：外感風溫毒邪,，壅遏少陽陽明（溫毒）,。

治療：散風透邪，解毒瀉火,，散結(jié)消腫,。

方藥：普濟消毒飲白虎湯加減。

處方：

柴胡10克 荊芥穗6克 牛蒡子10克黃芩10克

知母10克 生石膏30克板藍根30克 草河車15克

土貝母6克 連翹10克 元參15克 天花粉10克

赤芍10克 夏枯草10克酒大黃3克 人工牛黃1克（沖）

7付

效果：再進7付后扁桃體化膿無,，發(fā)熱退,。

解讀：凡毒熱壅盛，頭面或咽喉腫痛,，多屬溫毒性質(zhì),。按吳鞠通所言“咽痛喉腫,，或耳前耳后腫”，是溫毒的顯著特點,，并指出治療以普濟消毒飲為主,。本例雖非大頭瘟、爛喉丹痧,、痄腮等公認屬于溫毒的病癥,，但毒火盛于上焦，則與溫毒無異,，故可以按溫毒同等對待,。方中板藍根、草河車,、黃芩解毒瀉火,，生石膏與知母清泄陽明之熱，柴胡入少陽而引經(jīng),，配夏枯草清泄少陽,；荊芥穗、牛蒡子散風解表,；土貝母,、連翹、元參赤芍散結(jié)消腫,；酒大黃瀉火于下,；人工牛黃加解毒退熱。此方源于普濟消毒飲實強于普濟消毒飲,。

醫(yī)案3 氣血兩燔,，斑疹同見。

葉天士云：“夾斑帶疹,，皆是邪之不一,，各隨其部而泄?！庇鄮熡拊凇兑哒钜坏谩分姓f：“至論大者為斑,，小者為疹，赤者胃熱極五死一生,，紫者胃爛，九死一生,。予斷生死,，則又不在斑之大小紫黑，總以其形松浮緊束為憑耳,。如斑一出,，松活浮于皮面,，紅如朱點紙，黑如墨涂膚,，此毒之松活外現(xiàn)也,，雖紫黑成片可生；一出雖小如粟,，緊束有根,，如履透針，如矢貫的,，此毒之有根錮結(jié)者,，縱不紫黑亦死。茍能細心審量,，神明于松浮緊束之間，決生死于臨證之傾,，始信予言之不謬也,。”

趙某某,，女,，2歲半，1977年1月6日初診,。

患兒于20天前曾因長期發(fā)燒入院,，診為變應(yīng)性敗血癥，用中藥治療退燒,，觀察6天,，體溫降至平穩(wěn)而出院，但出院后第二天,，再度發(fā)燒,，體溫在39℃～40℃之間已有10天，精神萎靡,，躁擾不寧,，口渴喜飲，咳嗽有痰,，全身紅色皮疹,，兩手有瘀斑，其色紫暗,，口唇焦裂,，并不斷往外滲血，全身淺表淋巴結(jié)腫大,，大便正常,，肝脾腫大,，血象白細胞13×109／L,，中性粒細胞比例為84％,，胸透有片狀陰影,，心電圖示心肌炎改變（T波低平）,。西醫(yī)診斷為肺炎合并中毒性心肌炎,，經(jīng)清營解毒透邪法治療,，發(fā)熱不退,，出血加重,，已用多種抗生素治療未能控制病情,，考慮已合并血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）,，舌質(zhì)紅，舌邊苔黃褐少津,，舌中心少苔,，脈細滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：肺炎合并中毒性心肌炎,。

辨證：疫毒入里,，氣血兩燔，熱迫血溢,，耗傷陰液,。

治法：清氣涼血，活血化瘀,，解毒透疹,，滋陰生津。

方藥：清瘟敗毒飲加減,。

處方：

青蒿9g 生石膏20g 連翹15g 金銀花30g

大青葉15g 赤芍9g 丹皮9g 元參15g

生地黃30g 石斛9g 廣角1.5g 桃仁5g

槐花9g 知母9g

7付

效果：服上藥3付,，發(fā)燒漸退，轉(zhuǎn)為低熱,，口唇滲血和便血已止,，皮下未見新的出血點，原有的出血點已逐漸消退,，精神好轉(zhuǎn),，漸趨穩(wěn)定，又經(jīng)調(diào)治,，痊愈出院,。

解讀：患者發(fā)熱較重，口渴喜飲,，躁擾不寧,，斑疹同見，為一溫病重證病例,。癥見斑疹,，邪必入營血。但具體如何分析,，可從上述葉余兩家之言中得到啟發(fā),。葉氏所謂“夾斑帶疹，皆是邪之不一”,，是指斑疹同時出現(xiàn),，表明邪的淺深不同，即幾乎涉及衛(wèi)氣營血各層,。但此例從總體來說為氣血兩燔為主,，惟以血分證為突出。余氏之言是說明其據(jù)斑疹形態(tài)以判斷預(yù)后的獨特心得,。一般以紅紫黑來判斷預(yù)后,，故常說“赤者熱極，黑者胃爛”等,。而余氏則以“松浮緊束”來斷生死,，確有獨到之處。但根據(jù)臨床實際,，判斷病之吉兇,，色澤與形態(tài)并重。結(jié)合此例皮疹色紅,，斑雖紫暗,，但未至“緊束有根”，雖屬重證,，然未至死證,，只要積極而正確的治療，多可獲救,。此患兒除營血證外,，還有明顯的氣分怔，主要根具有二：①對于發(fā)斑,，古人每與陽明胃相聯(lián)系,，即所謂“斑發(fā)陽明，疹出太陰”,，班多從陽明陷入血分,，多表現(xiàn)為氣血同病,；疹多從手太陰肺經(jīng)陷入,，多表現(xiàn)為衛(wèi)營同病。②癥狀有煩躁口渴喜飲,，并有舌苔黃褐等氣分證存在,。再從舌脈看,，陰液耗傷亦重。雖然西醫(yī)有明確診斷,，然中醫(yī)辨證仍須按臨床癥狀表現(xiàn)辨證為溫病氣血兩燔,，熱迫血溢，耗傷陰液,。此前雖經(jīng)清營解毒治療不僅發(fā)熱不退,，且出血加重說明血分證深重，必須結(jié)合清氣涼血活血論治方能收效,。方中青蒿清熱透邪,，生石膏與知母清氣分熱毒，金銀花與連翹清熱解毒涼血,，大青葉清熱解毒,，且善于涼血化斑，赤芍,、丹皮,、元參、生地黃涼血活血,；石斛與生地黃養(yǎng)陰生津,，以養(yǎng)肺胃之津液；廣角清熱涼血解毒,；槐花清熱涼血以止便血,，桃仁活血通便泄熱。

醫(yī)案4 邪入營分,，營陰大傷

葉天士曰：“斑出而熱不解者,，胃津亡也，法當益胃,?！薄捌錈醾鳡I，舌色必絳,，絳,，深紅色也?！?/font>

陳某,，男，5歲,?；純阂虬l(fā)熱6天，門診用抗生素治療無效而住院。住院后經(jīng)胸部X線檢查左肺有片狀陰影,，痰液培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長,，診斷為金黃色葡萄球菌肺炎。仍高熱,，體溫在39℃上下,，輕咳,，不喘,，住院后繼續(xù)用抗菌素治療，仍未能控制病情,，高熱繼續(xù),，且全身出現(xiàn)皮疹，有的融合成片,。住院期間亦曾用過麻杏石甘加減之類中藥,，亦未見效。及至住院第9日,，病程第15日請中醫(yī)會診,。中醫(yī)所見：患兒煩躁，精神萎靡,，皮膚干燥,，皮疹色深紅，唇干裂,，啼哭無聲且無淚,，舌絳無苔，脈細數(shù),。

西醫(yī)診斷：金黃色葡萄球菌肺炎,。

辨證：熱毒熾盛，深入營分,，陰液虧竭,。

治法：清營解毒，滋陰救液,。

處方：

茅蘆根各15克金銀花15克 連翹10克 赤芍10克

丹皮10克 生地黃10克 大青葉10克 水牛角10克

元參10克 麥冬10克 北沙參10克 西洋參10克

7 付

效果：3日后發(fā)熱減退,，體溫下降1℃左右，精神好轉(zhuǎn),，皮疹漸見消退,，唇干明顯減輕。原方加減繼服,，1周后退燒,，2周后病愈出院。

解讀：此例高熱半月不退，因金黃色葡萄球菌對抗菌素高度耐藥,，病情得不到控制,。雖也經(jīng)應(yīng)用中藥，亦未收效,。究其原因,，與后者未能嚴格按照辨證施治原則進行治療有關(guān)。根據(jù)葉天士所言“其熱傳營,，舌色必絳”,，可見絳舌的出現(xiàn)，是營分證最重要辨證依據(jù)之一,；加上身上見疹,，邪入營分無疑。葉氏另一論述,，指出了另一個辨治中重要問題：“斑出而熱不解者,，胃津亡也，主以甘寒”,。意思是按一般規(guī)律,，斑疹是邪氣外露之象，斑出發(fā)熱應(yīng)漸減,。如果發(fā)熱仍不解,，則可能由于陰液消亡，由“水不濟火”所致,。此例疹出而熱不退,，亦當參考葉氏此論，并由此推而廣之,，如果高熱病例用一般清熱無效時,，應(yīng)考慮到液虧水不濟火問題。從此例唇焦裂,，啼哭無淚,，啼哭無聲以及舌中心無苔等情況看，陰液虧損嚴重,，治療應(yīng)遵葉氏主張“主以甘寒”,；但同時也必須看到有高熱舌絳，營熱亦重,。故治療上在清營解毒同時,，強化滋陰救液治法。方中生地黃,、赤芍,、丹皮,、水牛角清營涼血，金銀花,、大青葉清熱解毒,，茅蘆根清熱生津，元參,、麥冬,、北沙參、西洋參著重甘寒生津救液,，從而扭轉(zhuǎn)了病情,，并得到治愈。

醫(yī)案5 熱熾營分

《溫病條辨》曰：“太陰溫病,，寸脈大,，舌絳而干，法當渴今反不渴,，熱在營中也，清營湯去黃連主之,?！?/font>

孫某某，男,，1歲8個月,，1983年會診病例?；純簽槟骋辉鹤≡翰±?，是來自郊區(qū)的燙傷兒童，燙傷面積達84％,，住院后經(jīng)該院大力搶救,，已安全度過休克期，局部漸趨愈合,，但發(fā)熱持續(xù)不退,，經(jīng)用紅霉素、青霉素與慶大霉素等抗生素治療,，均未見效,，近一周來體溫持續(xù)在38℃～40℃之間，而燙傷面無明顯感染現(xiàn)象,，近四五日咳嗽,，胸透兩肺紋理增重，散在少許片狀陰影,，面紅,，神清，唇紅而干，舌絳無苔,，脈細數(shù),。

西醫(yī)診斷：燙傷合并間質(zhì)性肺炎。

辨證：熱毒內(nèi)攻,，深入營分,，耗傷陰血，陰液大傷,。

治法：瀉火解毒,，清營涼血，滋陰救液,。

方劑：清營湯加減,。

處方：

青蒿10g 鮮茅根15g 地骨皮9g 金銀花30g

連翹15g 紫草9g 鮮蘆根15g 川黃連5g

丹皮9g 生地黃黃15g 元參9g 石斛15g

大青葉15g 犀角面1.5g(沖)

安宮牛黃散0.6g（沖）

2付

效果：二日后復(fù)診，體溫逐漸下降,，平均下降1℃,，精神好轉(zhuǎn)，有輕度腹瀉,，舌絳減,。上方元參改為蓮子肉9g，去犀角,，安宮牛黃散,，改用牛黃清熱散1.5g，又服兩付,，體溫轉(zhuǎn)為低熱,，繼續(xù)調(diào)理而安。

解讀：本病雖非外感病例,，系燙傷病例,。按照中醫(yī)觀點，屬火毒內(nèi)攻,，耗傷陰液,，乃熱毒有余，陰液不足,，實際上切近溫病,，故辨證治療可按溫病的辨治原則進行。面赤,，舌絳為營分熱盛確證,，唇紅而干，表明營陰被灼,，陰液大虧之象,，依據(jù)溫病“在營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之說,，治療在清營血分熱毒養(yǎng)陰生津的同時注意透邪外出，給邪以出路,。方中青蒿清營分熱而透邪外出,，鮮茅根清熱涼血利尿引熱從小便出，地骨皮清熱涼血退虛熱,，金銀花與連翹和紫草清熱解毒,，亦可透邪外出；鮮蘆根清熱養(yǎng)陰生津排毒,；川黃連清泄心胃火熱,；丹皮、生地黃,、元參清營血分熱養(yǎng)陰生津,；大青葉清熱解毒；犀角面清營涼血解毒,。二診腹瀉說明苦寒較重,，去寒涼之犀角，元參改為蓮子肉取其清心火并健脾止瀉,。

醫(yī)案6 痰閉心包

吳鞠通曰：“長夏受暑,，過夏而發(fā)者，名曰伏暑”,。

葉天士曰：“……延之數(shù)日，或平素心虛有痰,，外邪一陷,，里絡(luò)就閉，非菖蒲郁金所能開,，須用牛黃丸至寶丹之類以開其閉,，恐其昏厥為痙也?！?/font>

畢某某,，男，7歲,，1978年4月18日初診,。

患兒于三周前發(fā)熱頭痛，頭痛較重,，伴嘔吐,，嗜睡，大便不暢,，入院已兩周,，發(fā)熱漸退,，仍昏迷，角弓反張,，喉中痰鳴,，多汗，大便數(shù)日不行,，舌苔黃厚而膩,，舌質(zhì)略紅，脈滑數(shù)有力,。西醫(yī)診斷：病毒性腦炎,，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，病情一度好轉(zhuǎn),，4月24日病房醫(yī)生改用三甲復(fù)脈湯治療,，癥狀又見加重，仍神昏痰鳴,，項強,，角弓反張，全身起皮疹,，低熱不退,，舌苔白膩，舌質(zhì)略紅,，脈弦滑,。

西醫(yī)診斷：病毒性腦炎。

辨證：溫熱夾濕,，痰阻清竅,，肝風內(nèi)動，邪逼營分,。

治法：清熱化濕,，豁痰開竅，清營透疹,，平肝熄風,。

方劑：菖蒲郁金湯加減。

處方：

菖蒲9g 郁金9g 遠志6g 天竺黃6g

膽南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g

大青葉15g丹皮10g 人工牛黃1.5g（沖）

7付

效果：經(jīng)服上藥,，病情再度趨于平穩(wěn),，皮疹消退，并有脫皮,，自5月18日已能聽懂別人說話,，已能進食，停止鼻飼,。及至5月22日苔已脫盡,，證明邪盡而陰液大傷,，遂用二甲復(fù)脈湯治療而愈。

解讀：此例發(fā)病甚急,，表現(xiàn)為頭痛嘔吐似睡,，昏迷，酷似暑溫,。但時值四月,，非暑季，并非暑溫發(fā)病季節(jié),。吳鞠通所說,，“長夏受暑，過夏而發(fā),，名曰伏暑”,，與此例相符，故可認為屬于伏暑,。經(jīng)住院中西醫(yī)結(jié)合治療,，病情一度好轉(zhuǎn)，病人由高熱轉(zhuǎn)為低熱,。病房醫(yī)生考慮病人病情已進入后期,，當以肝腎液虧為主。神昏痙厥乃由下焦液虧“水不涵木”之虛風引起,。但在應(yīng)用三甲復(fù)脈湯以后,，病情反見加重。經(jīng)分析病因病機,，伏暑由長夏感暑,，感而后發(fā)。暑多夾濕,，病邪為溫熱夾濕，濕邪不解,，最易生痰?，F(xiàn)雖發(fā)熱減退，但舌苔仍白厚而膩,，喉間痰鳴,，脈象弦滑，此神昏痙厥仍屬痰閉心包,，肝風內(nèi)動所致,，并無下焦液虧征象。在痰熱壅盛之時用三甲復(fù)脈湯一派滋膩之劑,，犯“以陰濟陰”之戒,，斂邪助濕,，故使病情加重。后改用清熱化痰之劑治療,，病情隨即好轉(zhuǎn),，足見準確辨證、正確治療的重要性,。方中菖蒲與郁金清熱化濕解暑,，清心開竅升清陽，遠志交通心腎開竅,；天竺黃與膽南星清化痰熱,；桃仁與赤芍活血，赤芍與丹皮清泄營分熱邪兼活血,；二丑通水道利小便而清泄腦部水腫降顱壓,；大青葉清熱解毒，人工牛黃清心肝熱毒兼開竅,。及至該例后期,，膩苔全退，轉(zhuǎn)變?yōu)槿酂o苔,，至此,，下焦液虧已完全表現(xiàn)出來，才是復(fù)脈類方劑的適應(yīng)證,，故治療改用二甲復(fù)脈湯滋陰生津液而收功,。

醫(yī)案7 暑濕外感

張鳳逵在《傷暑全書》中說：“立夏以后，暑熱盛行,，時人有頭疼惡心,，身熱惡寒，手足厥冷,，肢節(jié)疼痛,，或氣高而喘，或氣短而促甚者…不知者誤認傷寒,，用辛熱發(fā)汗藥,，或加衣出汗，則元氣益虛,，終不知悟……治法：五苓散,，以利小便，導(dǎo)熱下行……重者人參敗毒散,，桂苓甘露飲,，竹葉石膏湯，白虎湯之類,?！?/font>

齊某某,，女，8歲,，1078年7月16日初診,，患兒于四天前曾發(fā)熱一次，體溫38.9℃,，經(jīng)服西藥,，次日退燒，昨日起又發(fā)熱,，體溫38.7℃,，頭痛頭暈，惡心嘔吐,，不思飲食,，困倦乏力，精神軟弱,，坐立不安,，面色黃白，舌邊尖紅,，舌苔淡黃膩,，脈滑略數(shù)。

西醫(yī)診斷：上呼吸道感染,。

辨證：外感暑邪,，濕熱中阻，升降失司,。

治法：清暑利濕,，芳香化濁，和胃降逆,。

處方：

藿香9g 佩蘭9g 黃芩9g 竹葉9g

清半夏15g 野菊花15g 連翹15g 生姜3片

白蒺藜9g 焦三仙18g

7付

效果：7日后復(fù)診,，服上藥一付，熱退諸癥均消,，再擬上方加減,，以資鞏固。

按語：時值暑天感邪,，暑多夾濕，頭暈頭痛為濕熱阻滯,，經(jīng)脈不通則痛,，惡心嘔吐為脾胃被濕熱阻滯，升降失司,，清陽不升,，濁陰不降,，困倦為濕熱困阻清陽，乏力為脾陽受濕邪困阻,，不能外達四肢所致,。治療總以清暑化濕，健脾和中為主,。方中藿香,、佩蘭祛暑化濕止嘔；黃芩與清半夏清熱化濕,；竹葉引濕熱從小便出,；野菊花解表清濕熱透邪；連翹清熱解毒,；生姜和胃止嘔,；白蒺藜祛風疏肝，焦三仙消食化積,。

醫(yī)案8 濕溫,，濕阻中焦

吳鞠通曰：“三焦?jié)裼簦凳?，脘連腹脹,，大便不爽，一加減正氣散主之,?！?/font>

張某某，女,，4歲,，1987年10月20日會病例?；純阂虬l(fā)熱兩周而入院,。入院后經(jīng)實驗室檢查，肥達反應(yīng) “O”,、“H”滴度均增高,，遂診斷為腸傷寒，予以氯霉素治療,，但發(fā)熱仍持續(xù)不退,，體溫波動在38℃～39℃之間，困倦乏力,，胃納不佳,，大便溏薄，日1～2次，腹部反見逐漸脹大,，但無腹水征,，肝脾輕度舯大。因?qū)β让顾爻尸F(xiàn)耐藥現(xiàn)象,，故請中醫(yī)會診,。中醫(yī)所見：面色黃白，表情淡漠,，肚腹脹大如鼓,，舌苔白膩，舌質(zhì)淡紅,，脈細滑略數(shù),。

西醫(yī)診斷：腸傷寒。

辨證：氣分濕熱,，濕重于熱,，濕熱中阻，升降失司,。

治法：清化濕熱,，宣暢氣機。

方藥：三仁湯與一加減正氣散化裁,。

處方：

藿香10克 白蔻仁6克杏仁6克 薏苡仁10克

法半夏6克 滑石10克 茯苓10克 黃芩6克

連翹10克 厚樸6克 陳皮10克茵陳10克

檳榔6克

5付

10月24日復(fù)診,，藥后發(fā)熱明顯減退，已降至37℃上下,，腹脹明顯減輕,，精神好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄,。

處方：

藿香10克 白豆蔻6克 杏仁6克 薏苡仁10克

黃芩6克 連翹10克 滑石10克法半夏6克

茯苓10克 大腹皮6克 生谷麥芽各6克

8付

效果：三日后體溫降至正常,，原方繼服五副，以資鞏固,。

按語：《溫病條辨》中焦篇58條曰：大便不爽,，一加減正氣主之”本例發(fā)熱纏綿，為濕熱在氣的特點,。面色黃白,，苔白膩為濕重于熱，腹脹大如鼓,，乃濕熱中阻,，氣機升降失司所致，正如吳鞠通所說：“三焦?jié)裼?，升降失司,，脘連腹脹”,。治療以清熱化濕熱，宣暢氣機為主,，一加減正氣散結(jié)合三仁湯治療而獲愈。

解讀：中焦?jié)駸巅兆?，氣機血脈均受阻,，故腹部逐漸脹大，側(cè)重從三焦論治濕熱,，故用三仁湯加減,。方中杏仁宣上，白豆蔻暢中焦化濕熱健脾,，薏苡仁配合淡竹葉滲利下焦?jié)駸嵋凉駸釓男”愠?；藿香解表化濕，滑石清利濕熱利尿,，黃芩清熱利濕,，連翹清熱散郁結(jié)；厚樸與檳榔化濕理氣消積除脹,。

醫(yī)案9 暑濕致痿

吳鞠通曰：“風暑寒濕,，雜感混淆，氣不主宣,，咳嗽頭脹,，不饑舌白，肢體若廢,，杏仁薏苡湯主之,。”

王某某,，女,，6歲，1976年7月14日入院,，患兒于7月7日下午起床,，發(fā)覺兩下肢軟弱無力，難以行走,，走則倒地,，右上肢也感乏力，不能持物,，7月9日早晨出現(xiàn)呼吸困難,，說話聲低，音啞,，遂自河北唐縣送來北京治療,，入院檢查體溫正常,，雙冊上下肢完全性麻痹，肌力為0度,，無疼痛感,。西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)根炎。入院后經(jīng)吸氧,，維生素B1,、B6、B12等治療,，病情進一步發(fā)展,，出現(xiàn)肋間肌與膈肌麻痹，遂行氣管切開術(shù),，并以人工呼吸輔助呼吸,。

7月13日又因肺炎肺不張，體溫上升至38℃,，應(yīng)用慶大霉素,，體溫未降，遂請中醫(yī)會診,，中醫(yī)所見：患兒完全不能自行呼吸,，神志清醒，四肢痿軟無力,，完全不能活動,，喉間痰鳴，痰量多,，須時時抽吸,，四肢發(fā)涼，舌淡紅,，舌苔白膩滿布,，中心微黃，脈浮滑略數(shù),，重取無力,。

西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)根炎。

辨證：痿證暑濕壅盛,，阻遏經(jīng)絡(luò),，濕泛高原，濕邪傷氣,。

治法：清暑利濕,，宣肺化痰，通經(jīng)活絡(luò),，佐以益氣,。

處方：

晚蠶沙9g 絲瓜絡(luò)9g 桑葉9g 杏仁6g

厚樸6g 菖蒲9g 郁金9g 黃柏9g

牛膝9g 桑白皮9g 蒼術(shù)9g 生黃芪15g

連翹15g 薏苡仁10g

7付

效果：服上方7付,，病情開始好轉(zhuǎn)，下胸部和兩手手指出現(xiàn)輕微活動,，痰仍多,，兩下肢發(fā)涼如故，苔仍微黃厚膩,，以前方加化濕通陽之品：上方去牛膝與連翹,，加桂枝與草豆蔻各6g，此后病情繼續(xù)好轉(zhuǎn),，體溫恢復(fù)正常，15日停用呼吸機,，8月7日停用中藥,，病愈出院。

解讀：時值暑季,，突然發(fā)生癱瘓,，舌苔白厚而膩，此痿證（軟癱）由暑濕所致可知,。由于暑濕自口鼻吸受,，彌漫氣分，濕熱困阻脾胃與經(jīng)絡(luò)為主,。由于濕邪太盛,，經(jīng)絡(luò)完全閉阻，氣血受困不能濡養(yǎng)四肢,，導(dǎo)致四肢痿弱不用,，正如吳鞠通所說：“風暑寒濕，雜感混淆……肢體若廢”,。此證肢體痿弱,，看似虛證，實則屬濕盛實證,。治療不可溫補,，須通陽化濕通絡(luò)，吳鞠通提出用“杏仁薏苡湯”治療,。此例選用宣痹湯,、杏仁薏苡湯配合三妙散（蒼術(shù)與黃柏和牛膝）加減。方中晚蠶沙與絲瓜絡(luò)化濕通經(jīng)絡(luò)和胃,，桑葉清熱消暑透邪,，杏仁宣肺止咳，并開肺氣而利三焦,，厚樸行氣化濕消脹,，菖蒲與郁金芳香化濕,，宣開氣機，黃柏,、牛膝和蒼術(shù)清利下焦?jié)駸釋?dǎo)濕熱下行,，桑白皮清瀉肺熱，生黃芪補益肺脾氣虛,，因濕盛易傷陽氣,，故在化濕同時予以益氣，連翹清熱解毒散郁結(jié),，薏苡仁利濕通陽引濕熱下行兼健脾和胃

johnney908 好的文章,，薏苡仁利濕通陽引濕熱下行兼健脾和胃。