“桂枝湯為仲景群方之魁,，乃滋陰和陽,，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也,。如所云頭痛,、發(fā)熱、惡寒,、惡風(fēng),、鼻鳴,、干嘔等病,，但見一癥即是，不必悉俱,，惟以脈弱,、自汗為主耳?！?/span> 柯琴在著作《傷寒附翼》中表明,，桂枝湯的本質(zhì)是調(diào)和陰陽，使氣血充足、平和,、通暢,，以此治療一些能量供應(yīng)不足，功能虛性亢進的疾病,。比如《傷寒論》第95條所述：太陽病,，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強,，故使汗出,，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯,。那么,，桂枝湯既然是仲景的一劑補藥，應(yīng)當(dāng)如何運用呢,？筆者將嘗試從藥理,、病理及治法方面進行總結(jié)。 一,、藥理 1. 桂枝：味辛,、甘，性溫,，功效發(fā)汗解表,，溫經(jīng)通陽?！侗窘?jīng)疏證》進行了總結(jié),，認為“其用之道有六，曰和營,，曰通陽,，曰利水，曰下氣,，曰行瘀,，曰補中”。算是相對完整地總結(jié)了古代桂枝的用處?，F(xiàn)代藥理證明,，桂枝揮發(fā)油中有眾多物質(zhì)，其主要成分為桂皮醛,，揮發(fā)油與桂皮醛具有顯著抗病毒,、抗菌、抗炎,、抗過敏,、解熱,、鎮(zhèn)靜、擴張中樞周圍血管,、促進血液循環(huán)等藥理活性,。因此，以往醫(yī)家言桂枝短煎取氣走表,，久煎取味入中焦似乎有一定道理,，有待今后臨床實踐證明。 2. 芍藥：在漫長的藥用歷史中,，前期芍藥雖逐漸有白,、赤兩種區(qū)別，但并未進行系統(tǒng)區(qū)分,，直至明朝《滇南本草》開始將白芍,、赤芍的功效各自論述。白芍味酸性平而入肝脾,，為補血斂陰,、平肝柔肝、止痛之品,，治療自汗盜汗,、胸腹脅痛、月經(jīng)不調(diào)等疾??；赤芍味苦性微寒入肝，為清熱涼血,、化瘀止痛之品,，用于溫毒發(fā)斑、吐血衄血,、經(jīng)閉痛經(jīng),、癥瘕腹痛等。為何同一個屬種,，作用方向會有不同,？也許現(xiàn)代藥理研究能給我們一個方向： 芍藥苷具有抗自由基損傷、抑制細胞內(nèi)鈣超載和抗神經(jīng)毒性作用,，具有較強的降低血液黏度,、抗血小板聚集、擴張血管,、改善微循環(huán),、抗氧化,、抗驚厥等多種生物學(xué)效應(yīng),，降低血黏度的作用更強，其藥理作用與赤芍的功效相關(guān)。芍藥內(nèi)酯苷能夠升高紅細胞數(shù),、提升血紅蛋白含量,，而且作用優(yōu)于芍藥苷，其機制是芍藥內(nèi)酯苷對造血負向調(diào)控因子的作用更強,，能夠減輕其對造血功能的抑制,，芍藥內(nèi)酯苷還具有抗抑郁的作用，而白芍抗抑郁作用較強,，因此芍藥內(nèi)酯苷的兩種作用與白芍的功效相關(guān),。芍藥內(nèi)酯苷是芍藥苷的同分異構(gòu)體，白芍中含量較高,，藥效獨特,，而赤芍中含量低甚至沒有。 值得一提的是,，無論白芍還是赤芍,，口嘗都較苦，白芍有粉性,，伴甜味,，微酸；赤芍辛味較白芍重,，也是微酸,，但二者飲片量多時聞著有明顯的酸味。因此,，古人記載芍藥酸或不酸,，都有道理。 3. 甘草：味甘,，性平,，功效補脾益氣，潤肺止咳,，緩急止痛,，緩和藥性。藥理言其有鎮(zhèn)咳平喘,、抗炎,、鎮(zhèn)痛、抗心律失常,、調(diào)節(jié)免疫,、抗?jié)儭⑹够啬c自發(fā)性收縮活動的張力下降而節(jié)律存在（解痙,，或壅滯腸胃）,，以及皮質(zhì)激素樣作用,。 4. 生姜：味辛，性溫,，功效發(fā)汗解表,，溫中止嘔，溫肺止咳,。藥理學(xué)言其有解熱,、鎮(zhèn)痛、抗炎,、止吐,、促進胃液分泌等作用。 5. 大棗：味甘,，性溫,，功效補中益氣，養(yǎng)血安神,，緩和藥性,。藥理學(xué)言其有抗過敏、鎮(zhèn)靜,、降壓,、強壯等作用。 6. 桂枝湯功效：桂枝湯的功效眾說紛紜,，各家有各家的注解側(cè)重,，這里取張文選所著《葉天士用經(jīng)方》的論述。桂枝,、生姜,、甘草，外能和衛(wèi)散寒解肌,，內(nèi)能溫中扶陽鎮(zhèn)沖止悸動,，并可溫通血脈；芍藥,、甘草,、大棗，外能和營,，內(nèi)能養(yǎng)血,，并能緩急止腹痛；桂,、姜,、草與芍、棗,、草兩組藥配合,，外可調(diào)和營衛(wèi),，解肌透表，內(nèi)可調(diào)和脾胃,，調(diào)理陰陽,。不論何病,，只要見衛(wèi)陽受傷（神經(jīng)機能容易亢進）,、營氣虛寒（能量循環(huán)不夠充足），或內(nèi)傷脾胃不和,，或在里陰陽不調(diào)者,，均可化裁使用。葉天士由桂枝湯的應(yīng)用提出了“辛甘理陽”與“辛甘理營”的治法理論,，分別治療衛(wèi)弱,、胃陽不足與營氣虛寒的病變。衛(wèi)弱胃陽不足,，在外則易發(fā)感冒,、咳嗽，在內(nèi)則可發(fā)為痰飲,、喘咳,、脘痞、胃痛,、不食,、多汗、心悸等病證,；營氣虛寒,，則絡(luò)脈虛寒，絡(luò)虛則可致奇經(jīng)空虛,，從而表現(xiàn)為胃痛,、腹痛、脅痛,、身痛,、腰髀痛、上下出血,、閉經(jīng)等病證,。這些病證均可用桂枝湯加減治療。 二,、病理及治法 1. 惡寒,、發(fā)熱、出汗,、自汗 發(fā)熱,，是內(nèi),、外發(fā)熱激活物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移,，此時原來的正常體溫變成了“冷刺激”,，中樞對“冷”產(chǎn)生了反應(yīng)，發(fā)出指令通過交感神經(jīng),，引起皮膚血管收縮和血流減少,，導(dǎo)致皮膚溫度降低（嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)）和散熱減少,，同時引起骨骼肌戰(zhàn)栗,，代謝加強，產(chǎn)熱增加（熱在肌表,，故翕翕發(fā)熱）,，而交感神經(jīng)興奮（衛(wèi)強），血液循環(huán)不足,、淤滯（營弱）,，也會引起出汗，但此時是冷汗,、病汗,。此后進入高溫持續(xù)期，或體溫與調(diào)定點相適應(yīng),，發(fā)熱和散熱相平衡,，故皮膚血管擴張，血流增加（惡寒稍減輕但仍翕翕發(fā)熱）,。最后發(fā)熱激活物質(zhì)消除,，調(diào)定點回歸正常，交感神經(jīng)活性下降,，血管擴張,，皮膚的“熱”刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，引起全身出汗,，此時是熱汗,、藥汗。 《傷寒論》第12條：太陽中風(fēng),，陽浮而陰弱,。陽浮者，熱自發(fā),；陰弱者,，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng),，翕翕發(fā)熱,，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之,。桂枝可增強心肌收縮力,，提供推動力，并擴張血管,，使血液供應(yīng)至體表,，減輕惡寒；赤芍,、白芍降低血液黏度,，改善循環(huán),，有利于血液流動,，減輕惡寒、出汗,，且白芍還可以穩(wěn)定神經(jīng),，因此惡寒為主時可選赤芍改善循環(huán)，或不用芍藥,，發(fā)熱出汗為主時可選白芍穩(wěn)定神經(jīng),、斂汗；桂枝,、甘草,、生姜解熱抗炎，治療引起發(fā)熱的原因,；除芍藥外,，余藥都可以促進消化，增加能量來源,，或直接補充能量，提高機體抗逆能力,；溫覆,、飲熱粥，增加皮膚的“熱”,，使之高于調(diào)定點引起遍身微似有汗,，平復(fù)紊亂的神經(jīng)和循環(huán)。 第53條：“病常自汗出者,，此為榮氣和,。榮氣和者，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾,。以榮行脈中,，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗,，榮衛(wèi)和則愈,，宜桂枝湯。第54條：病人臟無他病,，時發(fā)熱自汗出而不愈者,，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,，宜桂枝湯,。這里是說沒有外感的反復(fù)發(fā)熱、自汗,，也可以用桂枝湯,。其病機同樣是衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)不和,，故治法相同,。營弱有二：患者為氣血不足體質(zhì)，也可以是長期出汗導(dǎo)致營弱,；衛(wèi)強亦有二：體溫調(diào)節(jié)中樞異常引起的神經(jīng)活動,，也可以是患者本身容易應(yīng)激，引起交感神經(jīng)興奮,，如果是第二種精神性出汗,，出汗的部位以手足心及前額為主。 故推動乏力,，體表能量供應(yīng)不足（營弱）而自汗,、體冷明顯者，可加黃芪,，用桂枝加黃芪湯法,；表虛重，兼周身疼痛,，肌膚麻木不仁,，去甘草倍生姜發(fā)散，用黃芪桂枝五物湯法,；若發(fā)汗太過,，耗傷循環(huán)物質(zhì)和動力，導(dǎo)致脈沉遲,，周身氣血不榮則痛,，加大芍藥、生姜用量，再加人參,，用桂枝加芍藥生姜人參新加湯法,；若項背部肌肉拘急不舒展，項背強幾幾,，加葛根恢復(fù)肌肉功能,，用桂枝加葛根湯法；若整體循環(huán)乏力,，內(nèi)容物不足,，肺、脾,、表,、里俱虛，時腹痛者,，倍芍藥加黃芪,、飴糖，用黃芪建中湯法,，或加當(dāng)歸,，用歸芪建中湯法,；以神經(jīng)緊張,，衛(wèi)強為主，可加龍骨,、牡蠣重鎮(zhèn),，用桂枝加龍骨牡蠣湯法。 第20條：太陽病,，發(fā)汗,，遂漏不止，其人惡風(fēng),，小便難,，四肢微急，難以屈伸者,，桂枝加附子湯主之。因為發(fā)汗過度,，導(dǎo)致氣隨汗瀉而亡陽漏汗,，也就是有效循環(huán)量減少,，因此煩躁焦慮，心率加快,，出冷汗,，尿量減少,，均為休克早期的表現(xiàn),，故加附子溫陽固脫，升壓抗休克,，用桂枝加附子湯法,。 此外，第118條說：傷寒脈浮,，醫(yī)以火迫劫之,，亡陽,，必驚狂，起臥不安者,，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。這里也是誤治導(dǎo)致的重癥，以火迫使發(fā)汗,，陽隨津脫,，且因血液津傷導(dǎo)致粘稠生痰，故用去芍藥酸寒阻礙陽氣,，用蜀漆化痰通竅,，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,，穩(wěn)定神經(jīng),，用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯法,。 2,、虛人外感、咳嗽,、痰飲,、氣喘 葉天士用桂枝湯用于風(fēng)寒感冒時，多是虛人感寒,，或者是反復(fù)感冒者,，虛甚，加人參,、當(dāng)歸,，或再加陳皮行氣和胃；惡寒甚,，表郁重,，去白芍，若寒熱并重,，則不去,；背寒、頭痛,、鼻塞,，寒郁肌表，肺氣不利,，加杏仁開宣肺氣,，或去斂陰的白芍,，加杏仁宣肺止咳,；有痰濕者，加薏苡仁；素有氣喘病,，兼咳嗽，或桂枝湯證兼有濕氣郁滯,，加杏仁,、厚樸、陳皮,，用桂枝加厚樸杏子湯法,；背中冷，微痛,，為有痰飲,，桂枝湯去白芍之酸斂，以草,、桂開太陽,，并辛香入絡(luò),，用姜、棗通營衛(wèi),，用生姜開飲氣,，加茯苓合成苓、桂,、甘溫化痰飲,；食少欲嘔，加半夏和胃止嘔,，合用小半夏湯法,；兼飲邪，欲發(fā)哮喘,，咳甚,，加茯苓通陽化飲；久嗽,、畏寒,，桂枝湯加茯苓通陽化飲，用苓桂術(shù)甘湯法,；治療喘,，不耐發(fā)散，去甘草甘壅,，加杏仁平喘,、薏仁化痰、茯苓化飲,、石膏清熱,，為越婢湯去麻黃加桂枝湯法；溫邪傷津,，煩渴,，加天花粉，用瓜蔞桂枝湯法,；郁熱重,，加黃芩，用陽旦湯法,；兼濕郁脘悶者,，去白芍、大棗,、甘草,，加杏仁、厚樸,、橘皮,、茯苓宣利三焦?jié)駶?；衛(wèi)陽受傷，則勞力神疲,、遇風(fēng)則咳,，宜和經(jīng)脈之氣，勿用逐瘀攻傷之藥,，當(dāng)歸桂枝湯合玉屏風(fēng)散,。 3、勞傷 勞倦內(nèi)傷脾胃,，中焦未醒（食減,、不饑），桂枝湯和脾胃,，調(diào)營衛(wèi),，加當(dāng)歸溫養(yǎng)營血，用當(dāng)歸建中湯法,；中焦痞滿,，飲食減少，得姜則舒,，桂枝去芍藥加茯苓通陽化飲,；過用辛寒，傷肺胃之陽,，致飲食不化,，噯氣、大便澀少不暢,，去白芍,，加茯苓、薏仁使清陽旋轉(zhuǎn),，胃氣通降,；大便微溏，用炒當(dāng)歸,、炒白芍,；勞傷身痛或勞傷陽氣而風(fēng)侵背痛，加五加皮止痛,。 4、奇經(jīng)陽傷 久病傷了陽氣,，或產(chǎn)后氣虛大衰,，導(dǎo)致絡(luò)脈空虛，久之奇經(jīng)失去濡養(yǎng)而損傷,，督脈：陰瘧（往來寒熱,，寒多熱少,，或但寒不熱）發(fā)寒熱，下腹部冷,，用升督脈之陽法,，桂枝湯去白芍、生姜,、大棗,，加鹿茸（鹿茸自督脈煦提，非比姜,、附但走氣分之剛暴）,、人參、當(dāng)歸（能通絡(luò)而入奇經(jīng)）,、茯苓（通胃陽闔陽明,，引諸藥歸就奇經(jīng)），或再加紫石英,；陽維脈為病發(fā)寒熱,，為脈虛身熱，腰髀皆痛,，或背寒鼓栗而后發(fā)熱,，寒熱戌起丑衰，解時無汗者,，或“脈數(shù)色奪,，久嗽經(jīng)閉，寒從背起,，熱過無汗”,，或產(chǎn)后病起，寒熱時作,，經(jīng)歲不痊者,，桂枝湯去白芍加當(dāng)歸鹿角茯苓湯。 5,、腹脹,、腹痛、脅痛 前言桂枝湯外可調(diào)和營衛(wèi),，解肌透表,，內(nèi)可調(diào)和脾胃，調(diào)理陰陽,，是因為有桂枝,、生姜、甘草,、大棗辛甘化陽,，增強動力,，以及芍藥、甘草,、大棗酸甘化陰,，增加能量物質(zhì)，因此,，對于氣血虧虛的腹痛,，仍可加減使用。比如《傷寒論》第279條：本太陽病,，醫(yī)反下之,，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也,，桂枝加芍藥湯主之,；大實痛者，桂枝加大黃湯主之,。太陽病本應(yīng)發(fā)汗,，但誤用下法，導(dǎo)致太陰本身氣血不和,，氣不和則腹脹,，血脈攣急不和則有時疼痛，不是陽明病的脹滿疼痛,，脹痛不減的大實痛,，故前者芍藥加倍，調(diào)和肝脾血脈,，使木不乘土,，用桂枝加芍藥湯法，脅痛,，應(yīng)肝氣沖逆者,，亦用此法；若氣虛甚,，產(chǎn)生頭暈,、眼花、心悸,、面色蒼白的低血糖反應(yīng)（肝木化風(fēng)乘土）,，或循環(huán)能量不夠，導(dǎo)致經(jīng)脈痙攣,，小腹拘急疼痛（肝木乘土）,，再加飴糖溫陽補氣，用小建中湯法,；后者誤下?lián)p傷津液,，導(dǎo)致腸道運動不利，腸中燥結(jié)的陽明病,，大實痛不解,，故加大黃導(dǎo)滯，用桂枝加大黃湯法,。胃脘痛,，因胃陽不足，營絡(luò)虛損所致者,，桂枝湯去芍藥之寒,，加甘辛善于入絡(luò)養(yǎng)營、通補絡(luò)脈之當(dāng)歸,，通胃陽（六腑以通為補）之茯苓,，合桂枝為苓桂法補胃陽，化飲邪,，葉天士稱之為“辛甘理陽法”,，兼胃氣大虛，納食不甘,，噯噫欲嘔者,，加人參，合茯苓通補胃氣,，所謂“參苓闔胃氣”,。若寒實腹痛，則改用肉桂散腹中之寒,，改用炮姜溫胃止噯,；若寒邪太甚，導(dǎo)致腹痛,，手足逆冷,，肢體活動不利，周身疼痛,，桂枝湯加烏頭,，用烏頭桂枝湯法。腹脹,，因脾陽不運,，生姜改干姜，加厚樸,、益智仁,、大黃。 6、心悸,、奔豚,、胸痛 仲景治療心悸時，每用桂枝加甘草的組合,，比如《傷寒論》第64條：發(fā)汗過多,，其人叉手自冒心，心下悸,，欲得按者,，桂枝甘草湯主之。是說發(fā)汗過多,，損傷心陽,，故心下悸動喜按，這種情況與本身右心功能不全相關(guān),，發(fā)汗藥如麻黃等激動β受體,，導(dǎo)致心率增快，加重心功能不全而使右心室充血（表現(xiàn)在劍突下搏動）,、心悸,，而桂枝和甘草的組合能快速溫補心陽，可提高竇房自律性,，增加心臟搏動能力,，改善冠脈血流循環(huán)，從而改善心功能,，很好地解決上述問題,，故不用生姜辛散、大棗膩滯,、芍藥苦泄,，但用桂枝甘草湯法。 第127條：太陽病,，小便利者,，以飲水多，必心下悸,。是說喝了太多水,，脾胃運化不了，心下就要跳動,，水飲停在腸胃,，腹壓增大，抬高膈肌而感到心悸,，或飲水過多,，回心血量增加,，心臟前負荷加重而心悸，藥用茯苓,、桂枝,、甘草、生姜,，以茯苓甘草湯法通陽利水,，或兼發(fā)熱、口渴,、小便不利，用五苓散法,； 第65條：發(fā)汗后,，其人臍下悸者，欲作奔豚,，茯苓桂枝甘草大棗湯主之,。發(fā)汗后損傷心脾之陽，水邪上沖,，與飲水過多類似,，故加重茯苓、桂枝,、甘草用量,，改生姜辛散為大棗補益心脾，補充心臟搏動所需能量,，用苓桂甘棗湯法,。 第117條：燒針令其汗，針處被寒,，核起而赤者,，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,，灸其核上各一壯,，與桂枝加桂湯，更加桂二兩,。因驚嚇,，驚則氣機逆亂，挾陰水上沖,，故加大桂枝用量平?jīng)_降逆,，用桂枝加桂湯法（有熱像用其他方，如奔豚湯）,。至于奔豚的機理是什么,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不能很好解釋，大致與自主神經(jīng)功能紊亂，心律失常相關(guān),。 第21,、22條：太陽病，下之后,，脈促胸滿者,，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者,，桂枝去芍藥加附子湯主之,。誤下?lián)p傷陽氣，若以胸陽不足,，表現(xiàn)為胸滿或胸痛者,，需要去白芍之寒，用桂枝去芍藥湯法,；若陽虛更甚,，出現(xiàn)了畏寒，加附子,，用桂枝去芍藥加附子湯法,。 葉天士說年老胸痛，用附子痛甚,，知非陽衰寒凝,，而為心陽營絡(luò)俱傷，不宜附子剛猛迅走之藥,，而要用桂枝湯去白芍之?dāng)筷?，加茯苓通陽。仲景治胸陽不足的胸悶,、胸痛,，通常去芍藥；治脾氣血虧虛的腹脹,、腹痛,，多加芍藥?？赡芘c芍藥穩(wěn)定神經(jīng),，而胸滿、胸痛本就是陽虛,，心臟神經(jīng)不能興奮,；腹痛為主，腹脹為次是因為神經(jīng)興奮而痙攣有關(guān),。以上僅屬個人猜測,，需進一步論證,。 7,、痹癥 葉天士說,，辛香走竄的藥物,，比如羌活,、細辛等等,，可以宣通經(jīng)隧壅結(jié)氣分之濕,，可以改善痹癥疼痛的癥狀，不能補充氣血,，撫養(yǎng)人的正氣，且所有的藥物,，“先由中宮以布諸經(jīng),，中焦以營氣為本，營氣失養(yǎng),，旋轉(zhuǎn)自鈍?！惫视霉鹬赢?dāng)歸,、茯苓,、人參，痹痛重,，可加羌活,、防風(fēng)等。這與前面發(fā)熱一節(jié)所說的周身疼痛類似,，可加減使用黃芪桂枝五物湯、黃芪桂枝湯等，故不再重復(fù),。 例：患者姜某,，男,，41歲。因感冒數(shù)次服平熱散汗劑太多,，遂至全身酸痛無力,，動則汗出，食睡不佳,，心悸短氣,。似此小恙，竟病休50余天,。就診時,，脈象緩弱無力，舌淡苔白,。雖時值嚴冬,，尚自汗津津。 證屬營衛(wèi)不和,，令服桂枝湯兩劑,。服藥后自汗大減，其覺體輕身爽,，諸癥若失,。后以飲食調(diào)養(yǎng)幾天而愈。 此類病證,，如予阿司匹林,、索米痛片之類，一汗再汗,，不符合治療原則,；如與銀翹散、桑菊飲等辛涼解表劑,，會使肌表更虛,，同樣不對證,。余用桂枝湯治療表虛外感久不愈者數(shù)百例,，一般服一二劑，即獲隔夜之效,。 久逸突勞,、出汗較多,，致使全身疲勞、肌肉酸痛,、口燥咽干癥,。本證常誤認為感冒。如脈象柔軟平和,，寒熱變化幅度不大者,，亦屬于暫時性的營衛(wèi)失調(diào)，氣血不和,。服桂枝湯一劑,，往往疲勞諸癥很快消除。 例：韓某,，男,，21歲。一冬未干重活,，第二年春,，因掘土平田，費力太過汗出較多,，出現(xiàn)如上癥狀,。與服桂枝湯一劑后，自覺全身輕快舒適,，次日又參加平田整地,，一直健康無病。 妊娠反應(yīng)之全身疲勞,，困倦嗜睡，胃脘嘈雜不適,，遇冷則寒栗,，遇熱則煩躁，情緒無定,。此癥往往是由于妊娠二三月,，母體尚未完全適應(yīng)，導(dǎo)致營衛(wèi),、氣血不和,。如嘔吐不太嚴重，脈象滑弱者,，可服桂枝湯二三劑,，既能緩解妊娠反應(yīng)癥狀，又利于胎兒發(fā)育生長,。 例：馬某,，女,，29歲。妊娠兩月出現(xiàn)妊娠反應(yīng),，上述癥狀悉備，疲憊不堪,。因此不能上班,，誤事很多，服桂枝湯兩劑后,，痛苦減去大半,，即日恢復(fù)。 桂枝湯可促使慢性眼病得到恢復(fù),。 例：梁某，男,，31歲,。自述眼不能睜大，干澀怕光,，視物不清,，眼科諸法治療三月不效。見其顏面色黃,，體質(zhì)較差,，白睛微紅不腫，脈象偏弱等征象,。確認為此非急性風(fēng)火眼病,，不能清熱瀉實，又不宜大補氣血,。乃屬整體營衛(wèi)失調(diào),，氣血不和，影響到局部,，使目失所養(yǎng),。令服桂枝湯三劑，時過一周,，基本恢復(fù)正常,。 慢性瘡痍,，創(chuàng)面薄淺,，局部紅、腫,、熱,、痛癥狀均不明顯,，只有少量滲出液，維綿日久不愈者,。本證亦屬全身營衛(wèi)失調(diào),，抗病能力降低，瘡灶失養(yǎng),，修復(fù)能力減退所致,。以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，可促使創(chuàng)面早日愈合,。 例：劉某,，男，34歲,。下肢患慢性瘡痰九月不愈,。雖服真人活命飲等清熱解毒藥多劑不效。余予桂枝湯數(shù)劑,，十全大補湯數(shù)劑,，半月而愈。 對于重病恢復(fù)期的患者,，桂枝湯可促其早日康復(fù)。例如：肝炎,、腎炎,、急性傳染病的恢復(fù)期，或急性胃腸炎吐瀉癥狀停止,，仍感全身癱軟無力,，飲食欠佳，精神不爽,，自汗脈弱者,。此時雖主要病痛已去，但機體氣血,、營衛(wèi)尚未恢復(fù),，如能及時服桂枝湯數(shù)劑，可使身體早日康復(fù),。 桂枝湯對于一般神經(jīng)衰弱療效很好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的神經(jīng)官能癥,，與中醫(yī)的“心腎不交”,、“脾胃虛弱”、“氣血不和”相類似,；都意味著一個“營衛(wèi)失調(diào)”的機制,。如有些患者體質(zhì)衰弱,，食欲不振，少眠多夢,，心悸乏力,，自汗脈弱，經(jīng)查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,，最好以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),，以促進其生理功能的恢復(fù)。多年來,，余恒以此方治療重病恢復(fù)期及各種原因引起的神經(jīng)衰弱多例，茲不贅述,。 【應(yīng)用注意】充血體質(zhì)或有急性出血者慎用,。 時醫(yī)治失眠類疾病一般多從養(yǎng)心,，養(yǎng)血,，健脾，安神入手,，多喜歡用酸棗仁湯,，天王補心丹，養(yǎng)血阿膠湯之類的處方,，往往大劑量使用紅棗,，龍眼肉，熟地等補血藥或者龍骨牡蠣,，夜交藤,，甚至朱砂等所謂有鎮(zhèn)靜作用的藥物，這種思路對輕微和發(fā)病時間短的失眠有效,，對長期嚴重的失眠治療效果乏善可陳,。這類患者有一個特點，就是在午時可以睡著一會,，這是因為一天當(dāng)中午時陽氣最足的緣故,。以此測之，陽虛失眠的病機無可遁形,。其實,，大部分頑固性失眠或憂郁癥，是由于心病所致,，以心陽不足,，心氣虛為本，心血不足,，心陰虛為標,?！娟枤獠蛔悖療o力,，所以血虛,。陽損及陰所以陰虧，標本卻不可倒置】我以前多次提過,，七情致病,，必有一個前提就是心的不足，心神充沛,，七情不至于為害,。經(jīng)云：“所以任物者謂之心”，“心為五臟六腑之大主”,。無論心脾血虛還是心陽不足所導(dǎo)致的失眠,，均可以運用桂枝湯的化氣和陰陽的作用來治療。桂枝作為溫補心陽的第一要藥,。其作用是無可替代的,，而恰當(dāng)劑量的桂枝，疏肝解郁,，調(diào)理氣機的作用遠遠強過柴胡,。臨床根據(jù)陰陽偏盛的情況辯證使用桂枝湯，或倍桂枝甚至加附,，或倍白芍或加龍牡,，治療各種失眠和憂郁癥，效果神奇,。自汗盜汗因于陽氣不足者為多數(shù)，均可以桂枝湯治療,。而不是一見汗出即去收斂,，養(yǎng)陰。我們來看傷寒論原文第53條：“病常自汗出者,，此為榮氣和,。榮氣和者，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣和故爾,。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外,。復(fù)發(fā)其汗,，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！焙斡枚嘌?。17，長期遺尿 趙某,，男,，3歲半，1995年4月25日初診,。患兒自幼夜尿頻多,，3歲以后仍然每夜必遺，尿液清長,。平素倦怠懶動,，稍微活動則自汗，面色蒼白,，肢涼怕冷,，飲食及大便基本正常，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈細弱,。曾服用溫腎健脾固澀之劑收效不顯,。分析該患兒病機除遺尿、尿液清長,、肢涼怕冷為下元虛寒所致外,，稍動則自汗，面蒼白懶動為肺氣虛弱引起,，因而病機當(dāng)為肺虛氣弱,、下元虛寒，方用桂枝湯加味,。 處方：桂枝10g,、白芍10g、生姜3片,、大棗5枚,、炙甘草5g、益智仁15g,、菟絲子15g,，臺烏10g。服藥6劑,。再診,，患兒遺尿次數(shù)減少，由每夜必遺減至3～4日一遺,，自汗稍斂,，余癥也有好轉(zhuǎn),，效不更方，續(xù)服6劑,。服用中藥的同時,，囑家長晚飯后不給進湯水飲料，每夜1時適時喚醒小兒排尿,。近日家長來告訴,，小兒遺尿基本控制，夜間有尿意時會主動排尿,。 按： 遺尿是指發(fā)生于3周歲以上的小兒睡中小便自遺,、醒后方覺的病證。遺尿的病因病機常責(zé)之于肺,、脾,、腎三臟功能不足，水液代謝失常以及膀胱開合失司所致,，臨證治療多從健脾溫腎固澀小便人手,。用既定之方法來治療千變?nèi)f化的疾病無異于守株待兔。 結(jié)合患兒病證,，除遺尿外,，面白汗多、倦怠懶動實為肺衛(wèi)不足,，藩籬不密之見癥,，故循常法治之效果一般，而改用桂枝湯加味治療收效明顯,。因足太陽膀胱經(jīng)既司開合又統(tǒng)攝營衛(wèi),，主人體一身之表，固護于外,，為諸經(jīng)之藩籬,，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)又能溫通膀胱經(jīng)脈，加入益智仁,、菟絲子溫腎固澀,，臺烏加強溫腎散寒，除膀胱冷氣之力,，全方用藥與肺衛(wèi)不固,，營衛(wèi)失調(diào)，膀胱開合失司的病機一致,。 18.脾胃運化失調(diào),，納呆厭食 范某，女，3歲,，1995年5月30日初診,。患兒近3個月來無明顯疾病因素影響，納食甚少,，每餐大約進食50g,，全天共計150g左右。就診時體重11.5kg,，面黃無華,，肌肉松軟，自汗明顯,，盜汗也頻,，便溏不實。檢查：心肺（-）,，腹軟稍脹,，唇舌淡，苔薄白,，脈細弱,。平素好吃生冷瓜果，既往體質(zhì)虛弱,，易患感冒,。證屬脾胃運化功能失調(diào)、納呆厭食,，治選桂枝湯合健運脾胃之劑。 處方：桂枝10g,、白芍10g,、生姜3片、大棗5枚,、炙甘草5g,、潞黨參10g、白術(shù)5g,、砂仁10g,，服藥3劑。 再診,，納食較前增加,，每餐約能進食80g左右，大便稍實,，余癥同前,，再診擬方：桂枝10g、白芍5g、生姜3片,、炙甘草5g,、大棗3枚、炙黃芪10g,、砂仁10g,、雞內(nèi)金10g，服藥3劑,。 三診,，患兒飲食、二便基本正常,，汗出略減,，考慮既往反復(fù)感冒，表氣必虛,，以玉屏風(fēng)桂枝二陳湯補肺固衛(wèi)調(diào)理脾胃鞏固療效,。 按： 厭食證是兒科近年來臨床常見病證，多從脾失健運,，胃失受納,，脾胃功能失調(diào)，視其病機,，治療以調(diào)理脾胃運化功能為主,。由于脾為營之源，胃為衛(wèi)之根,，脾胃是營衛(wèi)氣血之根本,，是營衛(wèi)氣血之統(tǒng)領(lǐng)。 結(jié)合該患兒病情看,，既往喜食冷飲必傷脾胃功能,，反復(fù)感冒足以證明營衛(wèi)氣血本自不足，病久影響脾胃運化,，運用桂枝湯既可調(diào)和營衛(wèi)又能舒暢,、振奮脾胃氣機，調(diào)整運化功能,，更體現(xiàn)了厭食治療重在運脾醒脾的原則,，略佐參術(shù)砂仁雞內(nèi)金以助補脾開胃之功。脾胃氣機舒暢,，脾氣健運,，胃氣受納，厭食可愈,；營衛(wèi)調(diào)和,，自汗,、盜汗、面白體弱易感冒不治而愈,。 若見腹脹,，食少加枳殼、木香,、谷麥芽等理氣開胃之品,，兼陰虛，口渴,，盜汗明顯,，合參麥飲益氣生津；氣虛自汗尤著,，加炙黃芪,、炙麻黃根收斂止汗。 19,、藩籬不密,，反復(fù)感冒 高某，女,，2歲,，1995年4月25日初診。感冒2天,，清涕漣漣,、噴嚏、自汗,，稍動則汗出如洗,。檢查：心肺（-），咽不紅,，舌淡少苔,，指紋淡紅達風(fēng)關(guān)，體溫不高,。患兒既往經(jīng)常感冒,，每月感冒1次以上,，自汗頻頻,。其病機為體虛，營衛(wèi)氣血失調(diào)為本,，外感風(fēng)邪為標,。治宜調(diào)和營衛(wèi)、疏散外邪,，選桂枝湯加味治療,。 處方：桂枝10g,、白芍10g、生姜3片,、大棗3枚,、炙甘草5g、荊芥5g,、蒼耳子10g,、防風(fēng)10g，服藥2劑,。 再診,，服上方后，清涕,、噴嚏已除,，汗出略減，癥見面白無華,，神倦食少,，以桂枝湯加香砂平胃散調(diào)理而愈。 按： 臨床常見部分小兒經(jīng)常感冒,，每月感冒1次甚至1次以上,，此外還伴有自汗盜汗，其形成的原因在于小兒為“稚陰稚陽”之體,，“肉脆,，血少，氣弱”（《靈樞·逆順肥瘦篇》）,，體質(zhì)較差,，衛(wèi)外不固，外邪每易乘虛而入,。陰陽氣血失調(diào)而又兼外感風(fēng)邪是導(dǎo)致患兒反復(fù)感冒的關(guān)鍵,，故用桂枝湯調(diào)和陰陽氣血以固本，加荊芥,、蒼耳子,、防風(fēng)疏散外邪以治標，標本兼治而獲效,。 《內(nèi)經(jīng)》云：“謹守病機,，各司其屬，有者求之,，無者求之”,，指出了辨清病機對于治療的重要性，特別是運用經(jīng)方時更不可只問病名就套用原方,，而應(yīng)審明病機,，抓住病機靈活運用,。 總結(jié) 1、適應(yīng)癥 柯琴強調(diào)以脈弱自汗為主,。然大論中桂枝湯的脈象雖以浮弱為主,，卻另有種種不同，如洪大（25）,，浮數(shù)（57）,，遲（234），其類方中或有微弱（27）,，沉遲（62）,，沉緊（67），或但言證而不言脈（43,64）,。至于自汗出,，雖有很多條文明言自汗出，但卻有部分條文未言自汗出,。本人臨證亦有部分病例沒有自汗癥而用桂枝湯取效,。 我的體會是，根據(jù)黃煌教授的體質(zhì)方證學(xué)說,，從體質(zhì)方證入手,，既簡便易行又準確可靠。當(dāng)然從方證入手,，并不能機械的按圖索驥,。現(xiàn)行《方劑學(xué)》對桂枝湯功效的解釋是很片面的，如今的時方習(xí)慣用病機來解釋方劑,，但用病機是遠遠無法解釋功能豐富而靈活多變的桂枝湯,。我早年曾著力探求此方功效，將之與時方比較,，并總結(jié)為：益氣解表功類補中（益氣湯）,，養(yǎng)血祛風(fēng)功類荊防（四物湯）。 經(jīng)方與時方在功效上往往有交叉的地方,，可以互用,，但很多時候又不可以。要想對桂枝湯有更全面深刻的認識,，當(dāng)從大論原文入手,，反復(fù)研讀對比。從基本的方證入手,，進而探求不典型的方證,，從細微的方證變化入手,，從類方中反復(fù)探求方證藥證間的動態(tài)對應(yīng)關(guān)系,。歷代經(jīng)方家無不著力解此方,，然“傷寒諸方解法之紛亂莫如此方”（馬堪溫語）。問題的關(guān)鍵在于很多醫(yī)家背離了經(jīng)方的本質(zhì)特色——方證對應(yīng),。 病癥有顯隱之別,，有些疾病有較明顯的方證，而有些疾病的方證則比較隱晦,，不易識別,。如裘沛然老先生曾患傷寒久治不愈，后請一位中醫(yī)為其開大承氣湯服之而愈,。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承氣湯證,。故姜佐景言：“惟能識證者方能治病”。我臨證對那些不典型的如無發(fā)熱,、惡風(fēng),、汗出者，常觀其有無輕咳,、噴嚏,、流清涕等，或是盛夏不耐吹空調(diào)電扇,。舌多淡潤,，苔多薄白或底黃罩白。至于張錫純所說的“桂枝湯所主之證皆因大氣虛弱”確實很有見地,，但又不可執(zhí)著,，臨床常見一些體質(zhì)壯實者卻出現(xiàn)桂枝湯證，用桂枝湯取效者,。 另診脈時若指下覺肌膚細膩而濕潤,，多半屬桂枝湯證。對方證的把握不可執(zhí)著,，不能著象,。柯韻伯言：“可以神求,，不可以象求”,。觀李士材案，可知其既沒有像12條那樣典型的脈證,，且與56條脈證亦不完全相符,。 臨床應(yīng)用桂枝湯一定要以方證為著眼點，切不可以病為著眼點,。如山西名醫(yī)門德純曾治一屢治不愈的重癥失眠患者,，詢知其臥時雙腿卷曲雙手捂胸。便結(jié)合大論“發(fā)汗過多,，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,?！倍么朔揭粍┗颊吆ㄋ恍选Ｈ魪牟≈?，縱然查遍方書,，亦難以想到用此方。切莫見他人用桂枝湯治某病取效,，不辨方證如何即用之,。 此外不能將桂枝湯的功效局限于治療太陽中風(fēng)，桂枝湯不僅在《傷寒論》陽明病,、太陰病等多處出現(xiàn),，在《金匱要略》中亦是廣泛應(yīng)用。這一點柯琴與李心機等論述很精詳,。 2,、外證、內(nèi)證與兼證 在大論42,、44條等處有外證一詞,，然似未見內(nèi)證一語。其實仲景大論不僅詳述了桂枝湯的種種外證,，亦有內(nèi)證的內(nèi)容,。惜乎后世醫(yī)家大多關(guān)注外證而忽視內(nèi)證，恩師黃煌教授對桂枝湯內(nèi)證的認識特別深刻,。在《中醫(yī)十大類方》中詳述桂枝證由兩部分組成：“1.發(fā)熱或自覺熱感,，易出汗，甚或自汗,，惡風(fēng),，對寒冷感覺敏感，關(guān)節(jié)痛,；2.自覺腹部有上沖感或搏動感,，動悸，易驚,，烘熱,，失眠?！逼淝鞍氩糠譃楣鹬庾C,，后半部分即是桂枝湯內(nèi)證。凡見有頭、肩頸,、臂,、膝等處疼痛惡風(fēng)寒，及易出汗,、攣急，易迎風(fēng)流淚,，流清涕等外證,，若伴心悸、氣上沖胸等內(nèi)證則為桂枝湯的證,。 曾有一患者因肝功能異常年余久治不效來診,，伴有高血脂、肥胖,。癥見：心煩易怒,，口干，視力下降,，腹脹滿,，納豐，頸僵,，右手麻木,，兩膝以下冷而惡風(fēng)，形體壯實,，大腹便便,，舌淡紅潤苔薄黃，脈弦滑,。予以厚樸七物湯加葛根五劑,，月后復(fù)診，諸癥大減,，訴藥后瀉下甚多油膩狀褐色便,，體重下降五公斤，腹圍明顯減小,，膝惡風(fēng)大減,，視力改善。原方大黃減半五劑,。 一患者心肌病多年,，曾屢因氣上沖胸暈厥而入院搶救，我曾用桂枝加龍牡,、苓桂術(shù)甘等方,，療效不甚理想。一日來閑聊，自訴胃脘脹滿,，然飲食如故,，稍受涼即加重，詢之其兼心悸出汗,，腿時攣急,，便秘腹瀉交替而作。舌淡苔中根黑潤罩白,，脈右浮按之滑,，左弦滑。予厚樸七物湯五劑,，藥后來訴諸證緩解,。 此兩案皆有“腹?jié)M飲食如故”，然前案是典型的大黃體質(zhì),，因見其有頸僵,、膝冷惡風(fēng)等典型的桂枝湯外證，而用本方,。后案雖是典型的桂枝體質(zhì),，內(nèi)證、外證兼具,，然初未察其腹?jié)M飲食如故一證,，而至乏效。其實如厚樸七物湯中的“腹?jié)M飲食如故”之類的癥狀可以看作桂枝類方兼證,。臨證只有充分把握上述內(nèi)證,、外證、兼證,，方能更好地運用桂枝湯及其類方,。 3、煎服方法 大論中第12條桂枝湯有很詳細的煎服方法及禁忌癥,，而其后的桂枝湯及其類方則較少,。為什么會有這樣的區(qū)別，如何掌握,？我的臨床體會是,，如12條這樣具有典型的外感癥狀，需溫服,、啜熱稀粥,、溫覆取汗，而雜病中所見的不典型桂枝湯證一般溫服即可,。 4,、禁忌癥 大論中16條，“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也,。”即是最典型而明確的禁忌癥,。15條,、17條等亦不可忽視,。而29條,，雖有“脈浮,，自汗出,，微惡寒”似桂枝湯證,，但因其有“小便數(shù)等癥”,，屬陰陽兩虛兼外感,，不宜簡單發(fā)汗解表,，否則易亡陽傷津變癥蜂起,，是一條特殊的禁忌癥，不可不知,。大論中有服桂枝湯不解而更行桂枝湯者,，但26、63等條屬服桂枝湯后其方證已發(fā)生變化,，雖不解卻不可用桂枝湯,。 此外對于溫病要特別慎用此方。大論第6條“太陽病,，發(fā)熱而渴,，不惡寒者為溫病”，對那些但熱不寒者多屬溫病范疇,，不宜用桂枝湯,，這方面歷代醫(yī)家多有論述。凡素有濕熱之人,，以及陰虛陽旺之體,，桂枝湯辛甘溫散，不宜使用,?！稖夭l辨》其“開宗明義”第一方亦是桂枝湯，然其后“但熱不惡寒而渴者,，辛涼平劑銀翹散主之”說的很明確,。經(jīng)方家武簡侯言：“患者體質(zhì)素強而內(nèi)熱充實者，不需用之,。若內(nèi)熱充實,，而見口渴、舌干、唇絳則非本方所宜也,?！?/p> 5、體質(zhì)與腹診 大論中有很多腹診內(nèi)容,，但后世注家關(guān)注的很少,。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》桂枝類方中精確描述了桂枝湯的體質(zhì)特征及腹證要點——“體型偏瘦，皮膚較細,，肌表濕潤,，肌肉較硬，腹肌比較緊張,，目有神氣等,。”掌握體質(zhì),、腹診對于準確使用桂枝湯類方很重要,。特別是《腹證奇覽》有關(guān)桂枝湯的腹證內(nèi)容很值得借鑒，給我的啟發(fā)很大,。讓我對桂枝加芍藥,、桂枝去芍藥等方證有了更清晰的認識。腹診往往是臨床診斷選方的重要依據(jù),。 曾有一患者在某外企任高管,，因工作壓力大，漸厭食,，極度消瘦,。查胃鏡示：糜爛性胃炎，服中西藥數(shù)年不效,。后來我處求治,，觀其所服中藥達數(shù)百劑，大多為疏肝健脾益氣養(yǎng)血等,，從時方的角度來看,，并無不妥。 刻下見患者為典型的桂枝體質(zhì),，伴心悸,、失眠等證。查其腹扁平而兩腹直肌攣急明顯,。當(dāng)即決定用小建中湯加味,，藥后頗適，癥狀逐漸改善,，服用六十劑后,，飲食睡眠正常,，體重明顯增加。后又續(xù)服三十劑,，恢復(fù)如常,。 6、加減 大論中唯桂枝湯的加減最為詳盡而復(fù)雜,，或加桂加芍,，或去桂去芍，或組成相同而劑量不同則方名,、功效,、方證亦不同。經(jīng)方不論在組成還是方證上其精細入微的程度足以令人驚嘆,。常言道細節(jié)決定成敗,，臨證如不從細微處入手，則總體的臨床療效將很難保證,。在臨床上真正出現(xiàn)單純的桂枝湯方證是有限的,，大多數(shù)伴有兼夾證，需要對原方進行加減,。 仲景在大論中作了詳盡的演示,，示人以心法,。若不能將之深刻領(lǐng)會爛熟于心,，在實踐中是難以用好桂枝類方的。仲景大論為后人展示的是一種獨特的臨證思維,、基本原則及臨證技巧,，不可能窮盡所有的治療方法，仲景在序言中說的很明白——若能尋余所集思過半矣,。后人當(dāng)遵循大論的精神原則,，結(jié)合臨床實際情況而作相應(yīng)的加減。 我根據(jù)29條的精神,，對有所謂肺腎陽虛（姑且借用病機術(shù)語）而見桂枝湯證者常加干姜（桂枝加甘草干姜湯）,，重則加姜附（桂枝四逆湯）。其他如桂枝理中湯,，桂枝腎著湯,，桂枝陷胸湯，桂枝梔豉湯,，桂枝吳茱萸湯,，桂枝合半夏瀉心湯，桂枝生脈飲,，桂枝清震湯等,。尚需關(guān)注包含桂枝湯方根的經(jīng)方,，如厚樸七物湯 、炙甘草湯等,。 7,、療效 有效自然是方證合拍，對于無效的情況卻各有不同,。最常見的當(dāng)然是方證不對應(yīng),，但也有方證合拍而不效。這又有劑量,、煎服方法等不同原因,。如大論12條方后言：“若不汗，更以前法,?！∽C猶在者，更作服,?！绷碛?4條論述的是太陽病邪滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢,，初服桂枝湯反煩不解的特例,，需先刺風(fēng)池、風(fēng)府,。 8,、錯簡 自明清以來，錯簡之風(fēng)甚行,，一些醫(yī)家未真正領(lǐng)會經(jīng)方奧秘便輕言錯簡,。其中桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭論猶多。我以前對此方亦缺乏足夠的認識,。 曾有一同學(xué)帶其八十高齡的父親來求診,，原在他院住院半月余療效不佳而來，檢查為肺炎,、心功能不全等,。因見其氣喘不寧囑住院，不想父子二人拒不住院,，非要我開中藥不可,。診察之際發(fā)現(xiàn)其有頭項強痛、心下滿微痛,、小便不利等證,，恰與28條方證相符，遂予原方五劑,，數(shù)日后同學(xué)來求方,，言其父服藥后諸癥大減,，已可平臥，求方再服,，予原方五劑,。 我時常驚嘆：仲景為何在那樣久遠的年代，能夠發(fā)現(xiàn)這些獨特的脈診組合,，并有如此高效的方藥治之,。故學(xué)經(jīng)方不宜輕言錯簡而要重視實證。 其他如惡風(fēng),、惡寒等雖是桂枝湯的基本方證,，但又并非桂枝湯所專有，如168,、169條白虎加人參湯即有“時時惡風(fēng),、背微惡寒”，353條四逆湯證亦有“惡寒”,。臨證切不可一見惡風(fēng)惡寒就認定是桂枝湯證,。另大論中有麻黃湯之后可用桂枝湯，而桂枝湯后不可用麻黃湯,。此外對服桂枝湯后的種種變癥及應(yīng)對方法要有充分的了解,。 驗案舉偶 1、陳某,，女,，胸腔積液。因胸痛高熱入院,，胸片示大量胸腔積液,，準備予以抽胸水,，但因寒戰(zhàn)高熱頭身疼痛胸悶喘促難以平臥,，不便施行。觀其有身痛項強惡風(fēng)汗出心悸等證,，予以桂枝湯加葛根葶藶子三劑,，藥后諸證若失，復(fù)查胸水消失,。 我在病區(qū)工作時,，治療胸腔積液的病人并不少見，但病重如此者僅此一例,，而療效如此又實出我意外,。此案讓當(dāng)時剛調(diào)我院的一位西醫(yī)內(nèi)科專家驚嘆不已，他連連驚呼：“水哪去了,？水哪去了,？”完全改變了他對中醫(yī)的看法,，這也是促成他發(fā)奮學(xué)習(xí)經(jīng)方的幾則重要醫(yī)案之一。 2,、王某,，女，病毒性角膜炎,。右眼疼痛視力下降多年,，屢經(jīng)中西醫(yī)診療不效，西醫(yī)診斷為病毒性角膜炎,，亦曾來我處以五苓散等方治療不效,。其后曾赴廣州請一眼科專家診治年余，每月往返一次,，費用可想而知,，卻仍不效。后又復(fù)來我處求治,，診察間知其僅右眼處惡風(fēng),，當(dāng)即決定用桂枝湯，歷時五六年的眼病僅十劑藥而愈,。 3,、陳某，女,，乳腺炎,。一年春節(jié)前兩天，該患者來診,，兩乳紅腫熱痛,，當(dāng)時未加思索便處以家傳驗方，無非是清熱解毒為主,，并囑患者若未痊愈正月初四我值班可來復(fù)診,。誰料患者復(fù)診時病情依舊，大出我意外,，趕忙靜下心來認真診察,，此時突然發(fā)現(xiàn)患者兩乳雖紅腫熱痛但卻惡風(fēng)明顯，令人匪夷所思,，予以桂枝湯五劑,，許久未來復(fù)診。 兩月后路遇其嫂,，千恩萬謝,，說其妹初在他醫(yī)處診治，花費數(shù)千元不效,，在我處僅花幾十元即愈,。我當(dāng)初因過于自信,，未詳細了解其發(fā)病及治療經(jīng)過，好在未釀成大禍,，及時改正,。本案給我很多啟發(fā)，此后無論遇見輕重患者,，皆不敢草率從事,，必認真仔細用心診察。 4,、汪某,，男，右足跟痛,。一親戚訴數(shù)月來右足跟痛,，診脈之際正思考如何下手，患者自言自語道“就這邊腳跟每天象有涼風(fēng)往里吹”,，予以桂枝加芍藥湯五劑而愈,。 5、易某,，男,，頭痛。一同學(xué)來診,，訴自幼即時常頭痛,，八四年高考即因頭痛發(fā)作而未考取理想的學(xué)校。交談之際得知其平素獨頭部惡風(fēng),，每年盛夏頸部以下可吹電扇,，惟頭部不可，予以桂枝湯數(shù)劑而愈,。 6,、黃某，男,，面癱,。患者為一衛(wèi)生院院長,，面癱數(shù)日，輸液不效來診,，問診知其獨患側(cè)面部惡風(fēng),，予以桂枝湯三劑而愈。不久其單位一醫(yī)生面癱來診,，亦是面部惡風(fēng)予桂枝湯三劑而愈,。早年治面癱很多,，然多針藥并用。曾治愈一面癱達三年之久的患者,，他醫(yī)均認為不可能治愈,。當(dāng)時我頗引以自豪，但那時根本想不到面癱的治療與桂枝湯有關(guān),。 其他如治療中風(fēng),、胃炎、肩周炎,、痛風(fēng),、咯血、糖尿病,、及疑難雜病等不勝枚舉,，脈證有典型者亦有不典型者，然而要想把理說的很透徹清楚明白,，卻又很難,。我深知自己的認識水平很有限，臨證時難保有很多桂枝湯證還未被發(fā)現(xiàn),，或有一些非桂枝湯證誤用桂枝湯,。 幾個醫(yī)案
1、劉渡舟醫(yī)案： 李某某,，女,，53歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出一年余,，每天發(fā)作二到三次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱治療,，服藥二十余劑罔效,。問其飲食、二便尚可,。視其舌淡苔白,。切其脈緩軟無力。辨為營衛(wèi)不和,，衛(wèi)不護營之證,。當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)陰陽，用發(fā)汗以止汗的方法,。為疏桂枝湯：桂枝9克,、白芍9克、生姜9克、炙甘草6克,、大棗12枚,，二劑。服藥后,，啜熱稀粥,，覆取微汗而病瘳。 2,、岳美中醫(yī)案： 張某某,，女，15歲,。發(fā)熱半年余,，體溫高達40℃，多方治療無效,，且但渴不多飲,，二便自調(diào)，舌淡苔黃,，發(fā)熱惡風(fēng),，脈見浮緩，時有汗出,，診為中風(fēng)證未罷,，營衛(wèi)失和，用桂枝湯3劑,，如法服用而痊愈,。 3、劉渡舟醫(yī)案： 孫某,，男,，39歲?；疾樽蟀肷斫?jīng)常出汗,，而右半身則反無汗，界限分明,，余無不適,。脈緩而略浮，舌苔薄白,。此左右陰陽氣血不相協(xié)和,，此應(yīng)調(diào)和陰陽，令氣血和則愈,，宜桂枝湯：桂枝9克,，白芍9克,，生姜9克,，大棗12枚,，炙甘草6克，3劑,。服藥后暇熱粥,，得微汗而愈。 4,、祝諶予醫(yī)案： 駱某,，男，50歲,，1971年8月某日初診,。時屆盛暑仍著棉衣棉褲，據(jù)云極畏風(fēng)寒,，自汗時時,，越出汗越畏風(fēng)，脫去棉衣即感風(fēng)吹透骨,，遍身冷汗,，因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣，深以為苦,。其人平素納食少,，乏力倦怠。我診為正氣虛弱,，營衛(wèi)失調(diào),。予桂枝湯5劑。五天后來診,，已不畏風(fēng),，能騎自行車來，且已脫去棉衣改穿夾衣,，汗也減少,，囑再服3劑，痊愈,。 5,、劉渡舟醫(yī)案： 劉某，男,，18歲,。早婚，素體氣怯,，婚后半年見腰酸腿軟,，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)而短，浙浙惡寒,，雙下肢有麻冷感,，夏伏天裹棉衣仍感肢冷，動則汗出,，納差腹脹,，口中甜膩，夜寐多夢,，思色欲動,，體質(zhì)日衰，進人參,、鹿茸培補無效,。刻診：形瘦氣怯,，面萎神衰,，語聲低微，切兩脈沉細而弱,，驗舌質(zhì)紅嫩,，苔少。脈證合參,，謂斯疾因房勞過度,，耗氣傷精，臟腑功能失調(diào),，陰陽虧損所致,。理應(yīng)補腎以培本，但參前醫(yī)用人參,、鹿茸不效,，且以桂枝湯調(diào)理陰陽著手。處方：桂枝15克,，白芍15克,，炙甘草6克，生姜6克,，大棗10枚,。5劑。藥后諸癥大減,，但病屬虛損,，自難速效，繼服上方加懷山藥15克,，炒白術(shù)12克,，雞內(nèi)金10克,，以培補后天，并加服桂附八味丸以補腎氣,，半月后告曰：藥后精力充沛,，飲食倍增，諸病皆除,。 6,、劉渡舟醫(yī)案： 一男性患者,，60歲,，患麻疹，搔癢鉆心,，數(shù)月不愈,。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng),，舌苔薄白而潤,。證屬風(fēng)邪稽留肌膜，營衛(wèi)不和,，因發(fā)為風(fēng)疹,。治宜祛風(fēng)調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯：桂枝9克,，白芍9克,，生姜9克，大棗12枚,，炙甘草6克,，3劑。服藥后喝熱稀粥,，溫覆取汗,，則疹消癢止。 加人參,、當(dāng)歸,、廣皮；病后復(fù)感,，加杏仁,；或去生姜，加黃芪,、牡蠣,；陰虛風(fēng)溫，加杏仁,、花粉,。 去芍，加杏仁,、花汾,，痰多加瓜蔞，飲邪加茯苓,、苡仁,、半夏。 去甘草,，加杏仁,、苡仁、茯苓,；短氣不得臥,、脈弦，加半夏,、茯苓,、干姜、五味,；釀熱,，再加糖炒石膏；身熱頭痛加黃芩,。 去芍,，加人參,、茯苓，或加當(dāng)歸,、桃仁,，或加厚樸、橘皮,、當(dāng)歸,。 加當(dāng)歸、茯苓寒甚,，以肉桂易桂枝,、炮姜易生姜；陽虛甚則去芍,。 加當(dāng)歸、肉桂,；痰阻脅痛:加瓜蔞,、苡仁。 去姜,、棗，加當(dāng)歸,、酒大黃,、枳實。 桂枝湯加減方證的應(yīng)用 作者/劉渡舟 桂枝湯為群方之冠,?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》,、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑,，是耐人尋味的。其加減方劑,，向被歷代醫(yī)家所重視,。 本方可貴之處，就在于它有調(diào)和陰陽的作用,，并有治病求本,，本于陰陽這一涵義,。方中五味藥物，分陰陽兩類,，即桂枝,、生姜為陽，芍藥,、大棗為陰,，至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。 本方的配伍意義：桂枝,、生姜辛溫為陽能發(fā)散衛(wèi)分風(fēng)邪,，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰,，炙甘草溫中補氣,，兼調(diào)榮衛(wèi)而諧和陰陽。凡服桂枝湯,，必須啜熱粥以助藥力,，并應(yīng)溫覆衣服，微似汗出為佳,。若發(fā)汗不出,，或汗出如水流漓，則病必不除,，用本方時以此為準,。 一、桂枝湯的臨床應(yīng)用 1. 治療蕁麻疹：一男性患者,，60歲,，患蕁麻疹，瘙癢鉆心,，數(shù)月不愈,。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng),，舌苔薄白而潤,。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和,，因發(fā)為風(fēng)疹,。治宜祛風(fēng)調(diào)和榮衛(wèi)，方用桂桂湯原方,，不增添一味,，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗,，則疹消癢止,。 2. 治發(fā)熱汗出：李某,，女，53歲,。每天都有兩,、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年,，聞其飲食二便尚可,。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無效,。脈緩軟,，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證,，為疏桂枝湯原方,，服后取微汗，果熱退汗出而瘥,。 3. 治汗出偏沮：孫某,，男，39歲,?；疾?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-style: initial;outline-width: 0px;max-width: 100%;color: rgb(123, 12, 0);box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">左半身經(jīng)常汗出，而右半身則反無汗,，左有汗而右無汗，界限分明,。切其脈緩而略浮,，舌苔薄白?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“左右者,，陰陽之道路也?！贝俗C為陰陽氣血不和,，故汗出偏沮，而左右陰陽不相諧和,，致氣血之乖戾,。治宜調(diào)諧陰陽，令氣血相和則愈,。用桂枝湯原方,，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊,。 二,、桂枝湯加減的應(yīng)用 （一）加味桂枝湯： 1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗,，針處被寒，核起而赤,，必發(fā)奔豚,，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女,，50歲,，患病頗奇，自覺有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄,，行至小腹則脹,，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗,；少頃氣下行則諸證隨減,，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖,。其人面色青黃不澤,，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤,，脈弦數(shù),，按之無力。 此證中醫(yī)名“奔豚”,，然如此證者實屬罕見,。且奔豚發(fā)作，皆因心陽虛于上坐鎮(zhèn)無權(quán),，下焦腎之陰邪得以上沖,。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數(shù)而按之無力,；況弦脈屬陰,，陰氣上逆是以脈弦。當(dāng)奔豚所過之處,，則發(fā)脹,、憋氣、心悸等證,，亦勿怪其然,。舌質(zhì)淡嫩則是心陽之虛。治宜助心陽,，伐腎降沖,，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑,，其病不發(fā),。 2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽病下之后腹?jié)M時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效,。錄其案如下：王某,，男，46歲,。癥見：每日大便作痢,，達3-6次，不成形且有紅色黏液,，兼有里急后重,。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔白,。西醫(yī)診為慢性菌痢,，糞檢有紅、白細胞,，病延一年而治療無效,。 余辨此證為肝脾不調(diào)，氣血不和,，肝木乘脾,，脾失運化，則陰陽不得升降,，是以腹痛下痢,，而脈弦。此證非寒非熱,，介于虛實之間,，故補之無功，而寒熱之治亦無效,。治宜平肝和脾，調(diào)其氣血,，則不專治痢而痢亦可止,。方用桂枝湯加芍藥，共進四劑,，大便逐漸成形而愈,。 3.桂枝加葛根湯；此方治中風(fēng)汗出惡風(fēng),，反見項背強幾幾等證,。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽明病的口眼斜，隨證加減均有療效,。如張某,，女，26歲,。因乘長途汽車,，面朝敞窗，疾風(fēng)拂面,，當(dāng)時殊覺涼爽,，比及抵家，發(fā)覺面肌拘緊,，口眼歪斜,。切脈浮，舌苔白而潤,。證屬風(fēng)中陽明經(jīng)絡(luò),，正如《金匱要略》所說：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉,，或左或右,，邪氣反緩，正氣即急,，正氣引邪,，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽明經(jīng)中風(fēng)邪,，方用桂枝加葛根湯,，另加白附子、全蝎,。服兩劑汗出邪解,，其病遂瘳。 4.桂枝加人參湯(簡稱新加湯)：此方治發(fā)汗后身疼痛,，脈反沉遲等證,。余在臨床用治婦女產(chǎn)后、或行經(jīng)后,，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛,，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女,，新產(chǎn)之后忽而身痛,，曾服生化湯兩帖無效。隨我實習(xí)的學(xué)員診為氣血兩虛的身痛,，用當(dāng)歸,、黃芪等補藥服之有效,，但未痊愈。切其脈沉緩無力,，舌淡苔薄白,。囑改用新加湯，三劑而痛止,。學(xué)員不解其意,，余說關(guān)鍵在于桂枝、生姜能使人參,、芍藥補營血的作用于體表,，它補而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強,，所以其效更著,。 5.桂枝加附子湯：此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風(fēng)而小便難,，四肢微急,，難以屈伸等證，可見此方有固陽攝陰,，又有祛風(fēng)止汗等作用,。余認為對老人陽虛患外感，脈沉而汗出惡風(fēng)的,，用此方而加大附子劑量,，以溫經(jīng)扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區(qū)別,，是以汗之有無為抉擇,。如服桂枝加附子湯不瘥，則當(dāng)急固其本,，用四逆湯,。 6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證,。意在言外,，當(dāng)具有發(fā)熱汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療神經(jīng)炎,、手足麻木也極有效,。 7.桂枝加當(dāng)歸湯：此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過多,，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應(yīng)于桂枝湯內(nèi)再加當(dāng)歸,。余用此方治左半身麻木,，而脈細舌淡的往往奏效。 8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽經(jīng)脈燥急發(fā)生的痙證,，表現(xiàn)為身體強,，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比,，而有脈浮與脈沉,、口渴與不渴之別。 9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽病中風(fēng)證兼見氣喘,。在臨床凡外感風(fēng)寒,，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應(yīng)與麻杏甘石湯相比,，以辨出寒熱,；若與麻黃湯相比，則應(yīng)辨出表虛與表實,。 （二）減味桂枝湯： 桂枝去芍藥湯：此方治療太陽病,，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發(fā)的胸滿,、短氣,、咳嗽等證，也同樣有效,。 （三）有加有減桂枝湯： 1.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：此方治服桂枝湯,，或下之，仍頭項強痛,，翕翕發(fā)熱,，無汗，心下滿微痛,，小便不利之證,。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時又有腹肌痙攣的,，此方有效,。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強痛,，身疼心下滿,，小便不利；服表藥無汗反煩,，六脈洪數(shù),。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久,，曰前病在無形之太陽,，今病在有形之太陽,。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣,，俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣,，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘥。 2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗,，心胸陽虛,，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證,。余師其說,，用治精神分裂癥，舌淡苔潤滑的用之有效,。服藥后有時作吐,，亦不可不知。 3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽病,，下之后脈促胸滿,，而且惡寒等證。余宗其義,，治療心胸陽虛,，寒邪凝滯為痹，亦有療效,。今錄治案如下：王某,，男，46歲,，建筑工人,。多年來胸中發(fā)悶，甚或疼痛,，遇寒冷氣候則甚,，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩,，握其手則涼,，詢其溲則清長，視其舌質(zhì)淡嫩,，苔白略滑,。證屬心陽不振，陰霾布于胸中,，氣血為之不利,，亦胸痹之證類也。治宜溫補心陽,，以解寒凝,。用桂枝湯除姜棗僅三味藥,，患者流露不信之色。一周后欣然來告,，稱連服六劑，一次比一次見輕,，多年之胸中悶痛得以解除,。 綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗,，又能調(diào)和榮衛(wèi),、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃,、調(diào)和陰陽,，又能下氣降沖、擴張血脈,、緩解痙攣,，故為群方之冠，而有它的獨特之功,，故其治療范圍為廣,。 |
