血常規(guī)檢驗(yàn)是臨床醫(yī)生必開的三大常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目之一,，血常規(guī)報(bào)告的審核看似「簡(jiǎn)單」,，實(shí)則一不小心，便會(huì)「踩雷」,。
眾所周知,，血常規(guī)中最重要的三大指標(biāo),，白細(xì)胞,、紅細(xì)胞（及血紅蛋白）和血小板，當(dāng)然是審單時(shí)首先必看項(xiàng)目,。
這三項(xiàng)如果都正常,，再看 HCT、MCV,、MCH,、MCHC 及 WBC 分類結(jié)果，如果都正常,，散點(diǎn)圖也沒有異常,，如下圖。那么是不是就可以放心的審核了呢,？我根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)整理了一套血常規(guī)審單秘籍，分享給大家,，希望可以幫助大家合理「避坑」,。首先，來介紹一下血常規(guī)審單秘籍的 「1-2-3-4」規(guī)則經(jīng)常有患者拿著化驗(yàn)單咨詢，醫(yī)生我的單子上這個(gè)指標(biāo)有箭頭,，是不是有什么問題啊,，問題嚴(yán)不嚴(yán)重啊,？先不說病人首先會(huì)看箭頭,，就連我們初入臨檢的小白，也會(huì)先看箭頭,，因?yàn)榧^是對(duì)一個(gè)指標(biāo)是否正常,，是增高還是降低最直觀、最明了的反映,。「↑」代表指標(biāo)超過參考區(qū)間上限,，「↓」代表指標(biāo)低于參考區(qū)間下限。這個(gè)大家都知道,，就不浪費(fèi)時(shí)間細(xì)講,，我們檢驗(yàn)人員審單是最希望看到的就是沒有箭頭,，但是這里要重點(diǎn)說明的是，即使沒有箭頭,，我們也要注意,，因?yàn)橛袝r(shí)候即是沒有超出參考區(qū)間的上下限，也有可能出現(xiàn)異常的情況,。這時(shí)就需要用到第二步了,。如下圖，單看這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果,，你是不是會(huì)覺得就是一個(gè)普通的貧血患者,，而且還有歷史結(jié)果，歷史結(jié)果也是貧血,，應(yīng)該沒有什么大問題,，一不留心可能就被你審核出去了。可是你仔細(xì)看看儀器的報(bào)警信息,，你肯定會(huì)嚇一跳,。不僅 RBC Flag（s）區(qū)報(bào)了 Anemia （貧血）；WBC Flag（s）還報(bào)了「IG Present（幼稚粒細(xì)胞增加）,，Blasts/Abn Lympho,？（原始細(xì)胞 / 異常淋巴細(xì)胞） ，Atypical Lympho,？（異型淋巴細(xì)胞） ,；而且 WDF 通道的散點(diǎn)圖也出現(xiàn)異常，如下圖：散點(diǎn)圖提示在淋巴區(qū)域的上方出現(xiàn)異常,，出現(xiàn)了兩種顏色的未分開的散點(diǎn)圖,，可能為原始細(xì)胞或異常淋巴，或異型淋巴細(xì)胞,。散點(diǎn)圖和儀器報(bào)警信息均提示有異常,，此時(shí)必須涂片鏡檢確認(rèn)，那么就到了第三步,。涂片鏡檢,，說起來容易，做起來難,，各個(gè)醫(yī)院的現(xiàn)狀幾乎都是大量的樣本,，但檢驗(yàn)人員相對(duì)不足。所以就會(huì)出現(xiàn)一些樣本不推片鏡檢,、鏡檢不及時(shí)或鏡檢不仔細(xì)的情況,，甚至可能導(dǎo)致漏診。安裝了閱片系統(tǒng)的醫(yī)院,，確實(shí)可以很好的解決這個(gè)問題,，對(duì)于仍然沒有安裝閱片系統(tǒng)的大多數(shù)醫(yī)院,，只能靠檢驗(yàn)人自己了。廢話不多說,，先來看看這個(gè)病人涂片結(jié)果,。如下圖：在涂片的邊緣我們發(fā)現(xiàn)了 2 個(gè)這樣的細(xì)胞，經(jīng)過仔細(xì)觀察細(xì)胞胞體較大,，胞漿深染,，細(xì)胞核染色質(zhì)比較細(xì)致，隱約可見核仁,，我們初步報(bào)告為原幼細(xì)胞,，結(jié)合臨床建議進(jìn)一步行檢查,。這 1-2-3 原則可用于絕大多數(shù)血常規(guī)報(bào)告的審核,，但你以為這就萬無一失了嗎？當(dāng)然沒有這么簡(jiǎn)單,，因?yàn)?，你還缺少了很關(guān)鍵的第 4 步。很多時(shí)候我們忙忙碌碌的審核,，比較前后的歷史結(jié)果,，查看儀器的報(bào)警信息，復(fù)查,、復(fù)片,、鏡檢，最后卻沒有認(rèn)真核查樣本狀態(tài),，經(jīng)反復(fù)檢查與溝通后卻發(fā)現(xiàn)是采集的樣本不合格或者樣本抽錯(cuò)對(duì)象,。所以關(guān)鍵時(shí)刻，審核秘籍的最后一層也是重中之重——「元神出竅,，反樸歸真」（就是將樣本拿出來仔細(xì)核對(duì)檢查一下原樣本狀態(tài)）,，還要與臨床密切溝通看檢驗(yàn)結(jié)果是否與臨床相符。比如像下圖這種,，外觀查不出明顯異常,，也未見明顯凝塊，但是打開試管蓋,，卻發(fā)現(xiàn)在蓋子與試管壁交界的地方是凝集的纖維蛋白絲,，這種「坑」肯定有人掉過。還有這種輸液側(cè)抽血,，導(dǎo)致前后結(jié)果相差甚遠(yuǎn)的,，也是比比皆是。這 1-2-3-4 步運(yùn)用好了,，應(yīng)對(duì)血常規(guī)各個(gè)系統(tǒng),，都沒有問題,。首先看 RBC 與 HGB 的比例關(guān)系（一般二者是 30 倍左右的關(guān)系，即 RBC 計(jì)數(shù) ×30=HGB（g/L））,，如果 RBC 和 HGB 不成比例,，且 MCHC > 380g/L 時(shí)，高度懷疑冷凝集或者樣本乳糜血,，如圖,，患者為冷凝集：此時(shí)，經(jīng)過 30 min 的溫育一般即可解決,，如下圖,。遇到嚴(yán)重的冷凝集可以延長(zhǎng)溫育時(shí)間，或者采用血漿置換或稀釋后檢測(cè),；如果是乳糜血或嚴(yán)重脂血,，可以采用血漿置換的方法消除。紅細(xì)胞系統(tǒng)還會(huì)遇到 RDW-SD,、RDW-CV 增大,，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)檢測(cè)不出結(jié)果的情況（----），此時(shí)需要考慮進(jìn)行涂片鏡檢,，觀察紅細(xì)胞是否大小不均,，是否有紅細(xì)胞碎片的干擾檢測(cè)，如小紅細(xì)胞增多,，需關(guān)注小紅細(xì)胞對(duì) PLT 結(jié)果的干擾,，可能需要進(jìn)行血小板光學(xué)法或熒光血小板檢測(cè)，必要時(shí)需要進(jìn)行涂片評(píng)估或手工血小板計(jì)數(shù),。白細(xì)胞檢測(cè),，必須關(guān)注 WBC 分類計(jì)數(shù)與百分比，設(shè)定出適合自己實(shí)驗(yàn)室的復(fù)檢規(guī)則,，當(dāng)分類和或百分比超過設(shè)定規(guī)則時(shí),，或結(jié)合儀器有報(bào)警信息，或有散點(diǎn)圖異常,，以上任意一條陽(yáng)性時(shí),，均需要涂片鏡檢確認(rèn)，以防漏檢,。血小板檢驗(yàn)最容易出錯(cuò),，因?yàn)榻?jīng)常會(huì)遇到血小板聚集案例，EDTA 依賴的 PLT 聚集,，抽血不順暢導(dǎo)致的微凝集等,，還有大血小板干擾阻抗法結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果偏低的案例,，小紅細(xì)胞,、紅細(xì)胞碎片干擾導(dǎo)致 PLT 計(jì)數(shù)偏高的案例,，等等。以上任何一種異常,，都可以采用血常規(guī)審單秘籍中的 「1-2-3-4」規(guī)則來應(yīng)對(duì),，當(dāng)然，目前很多實(shí)驗(yàn)室有了智能審核系統(tǒng),，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室建立的復(fù)檢規(guī)則,，在復(fù)檢規(guī)則及智能審核的協(xié)助下，很多異常都可以識(shí)別出來,。但是,，建立了復(fù)檢規(guī)則及智能審核的實(shí)驗(yàn)室，需要經(jīng)常去驗(yàn)證復(fù)檢規(guī)則及智能審核規(guī)則,，因?yàn)?，形態(tài)學(xué)是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)和積累的過程，儀器,、人工智能也需要不斷學(xué)習(xí),，否則依然有漏檢的風(fēng)險(xiǎn)。在沒有達(dá)到以上實(shí)驗(yàn)室條件的各位檢驗(yàn)同仁,，在進(jìn)行血常規(guī)審核時(shí)，可以按照這套審單秘籍中的 「1-2-3-4」規(guī)則進(jìn)行審核,，一定可以規(guī)避血常規(guī)審核中的各種「坑」,。
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