本周五的專家門診,，由于時間比較充裕，很多患者和家屬都能夠充分地和我進行交流,，從而對疾病的診治有更好的理解和依從性,。當然其中也有一些患者和我進行了深入探討，特別是對于現(xiàn)代醫(yī)療模式的認識,，而我在這個過程中也受到一些啟發(fā),，在此與大家分享。?

最后這位患者一看就是50歲上下的中年人,，但電腦上他的信息卻是20出頭的小伙子,，來自杭城一所大學(xué)的在校大學(xué)生,。來者告之自己是患者的父親,，因為患者本周五還有繁重的課程，因此他代為過來打前站,，下周再帶孩子過來,。??????

這位父親準備得非常充分，將病史用手寫記錄在三張紙上,，而且還把多年來的各種檢查報告也帶過來了,。?

患者大概是從2019年初開始出現(xiàn)咳嗽，表現(xiàn)是時不時的一聲空咳,，基本沒有痰液,，偶爾有也是白色泡沫，有一些咽喉不適感,，偶爾還有胸悶和呼吸不暢,。于是到醫(yī)院檢查，肺部有幾個微小結(jié)節(jié)（3-5mm）,，醫(yī)生給予止咳藥物,，癥狀改善不明顯，癥狀時輕時重,，醫(yī)生說問題不大不用處理,。???

2019年9月，到杭城某三甲醫(yī)院（A院）就診,，做了肺功能和支氣管激發(fā)試驗,，報告是激發(fā)試驗陽性,，因此診斷為支氣管哮喘，給予信必可+孟魯司特治療,，癥狀曾有一度改善,，隨后減量，之后癥狀反復(fù),，這兩種藥物沒有效果,。?

2020年3月又去了家附近的一家省級三甲醫(yī)院（B院），用了信必可+孟魯司特+酮替芬+金奧康一起治療了一個月,，咳嗽有所好轉(zhuǎn),，但仍沒有完全消失，沒多久癥狀又增多,。

2020年9月,，因為胸悶癥狀再次出現(xiàn)，又做了肺功能檢查,，激發(fā)陰性,，但激發(fā)后舒張改善率10%，改善量400ml,，呼出氣一氧化氮是20.醫(yī)生說繼續(xù)吸入藥物治療,。????

2021年3月再次到A院就診，這一次是到咳嗽聯(lián)合門診,，據(jù)說是有呼吸科,、耳鼻喉科和消化內(nèi)科的多個學(xué)科組成的醫(yī)生團隊。再次行肺功能檢查顯示肺通氣功能正常,，呼吸科醫(yī)生認為哮喘不成立,；消化科醫(yī)生認為沒有胃食管反流的證據(jù)，胃食管反流不成立,；耳鼻喉科則發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大和鼻炎,，因為認為咳嗽可能是鼻炎所致，因此給患者進行噴鼻藥物（內(nèi)舒拿）,、克拉霉素和孟魯司特治療,，癥狀一段時間略有改善，但之后仍有反復(fù),。

再接下來,，有的耳鼻喉科醫(yī)生建議可以考慮把腺樣體摘除，但不能保證切除后癥狀就能完全緩解,；有的醫(yī)生則認為咳嗽和輕度腺樣體肥大并沒有關(guān)系,。患者及家屬也有些無所適從，但最終還是決定不做手術(shù),。

2022年在A院的變態(tài)反應(yīng)科又做了一些過敏源的檢測,，結(jié)果是總的免疫球蛋白E（簡稱IgE）正常，但是其中牛奶和牛肉IgE增高,，后來又查了食物的IgG4檢測,，又看到雞蛋IgG4增高。和患者和家屬說這些食物以后不能吃,，可能會誘發(fā)咳嗽,。但是也有醫(yī)生認為進食沒有任何禁忌，因為如果真的是食物過敏,，那么會有全身其他表現(xiàn),，如皮疹，胃腸道反應(yīng)（如腹瀉）,。

一直到今天,，患者的咳嗽沒有完全緩解，但也沒有惡化,。但是患者的父親擔心還有什么病沒有查出來,，另外總是這樣咳嗽對于一個快要畢業(yè)的大學(xué)生，以后找工作就職形象也不太好,，希望能早點把問題解決,。?????????

對于同樣有孩子的父親，我其實感同深受,，希望孩子學(xué)習(xí)生活中煩惱少一些,，以后的工作生活道路順一些。所以我也很理解這4年來一家人的辛苦奔波和多方求醫(yī),。這位患者家屬是通過看今日頭條上我的文章關(guān)注我的，我在今日頭條上發(fā)文快四年了,，現(xiàn)在總共積累了1.8萬粉絲,，我希望通過這些科普文章幫助到更多的患者，也希望大家?guī)椭D(zhuǎn)發(fā),，幫助你們身邊的人,。?

接下來，由于患者本人不在,，我沒法詳細了解情況和體檢,，因此患者的父親說出了他的一些困惑，希望我能幫忙解答一下,。

第一個問題是患者到底是什么疾?。?/p>

雖然我沒有直接看到患者本人，但通過這樣病史的描述,，還有喉鏡檢查里咽部濾泡和黏液情況,，我的判斷應(yīng)該是鼻后滴流。?

第二個問題：為什么之前也用噴鼻藥和孟魯司特,，效果卻不理想呢,？

我認為可能的原因包括噴鼻藥使用方法和療程存在一些問題，還有在整個治療過程中沒有加用排“痰藥物（如桉檸蒎軟膠囊）,，這里面的問題關(guān)鍵還是對病人的癥狀理解不到位,。患者所謂的咳嗽,，更主要是想清除粘附在咽后壁的分泌物,，所以清除分泌物是關(guān)鍵。????

第三個問題：為什么沒有醫(yī)生說起過鼻后滴流,？

我告訴家屬在醫(yī)療工作中有一個非常普遍的現(xiàn)象叫“觀察者間的差異”（英文interobserver variability）,，其實這個在各行各業(yè)也普遍存在。就比如這個鼻后滴流吧,，按理說耳鼻喉科醫(yī)生是很經(jīng)常能看到咽后壁附著的分泌物的,，但我所看到喉鏡報告和病歷上卻很少記錄為鼻后滴流，而是籠統(tǒng)地寫成咽喉炎,。醫(yī)生告訴病人也是常常用咽喉炎這種不準確模糊甚至是錯誤的表述,。????????

還有，由于咽喉的檢查時受到患者本身解剖因素,、配合,、光線是否充足，咽喉是否完全暴露等多種因素影響,，如果一個醫(yī)生沒有有意識地長期實踐（現(xiàn)在有多少呼吸科醫(yī)生在給患者看病時會看喉嚨,？），他怎么知道什么是鼻后滴流呢,？??

第四個問題：過敏原檢測的意義在哪里,？檢測出數(shù)值高的的那些東西是不是就不能碰了？

我的看法是臨床醫(yī)生千萬不能被檢驗檢查的結(jié)果牽著鼻子走,，而是要真正了解這些檢驗檢查的意義,，而且要結(jié)合具體病人的情況去分析。??

本案例患者長期進食牛奶,、牛肉,、雞蛋并沒有除咳嗽以外的不適癥狀，特別是沒有皮疹和胃腸道癥狀,，哮喘也僅僅是可疑,，如何能說明這些食物引發(fā)患者癥狀呢,？這些檢測數(shù)值高到底說明什么？如果在醫(yī)生自己都不明確的情況下,，難道不應(yīng)該慎重下結(jié)論嗎,？?????

說實話，不要說患者和家屬,，作為同行我對現(xiàn)在越來越多的某些檢查也有些反感,，因為檢驗檢查我們的目的是幫助我們更好的分析和解決臨床問題，而不是相反,。過多的一些無用檢查有時候反而會干擾我們的思維,，引發(fā)錯誤的診斷。在進入人工智能時代,，我們?nèi)匀灰獜娬{(diào)臨床醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練,，否則醫(yī)生的價值何在呢？因為我們不少醫(yī)生存在的機械思維完全可以被現(xiàn)在的人工智能取代,。????????????

最后,，也感謝這位患者家長對我的肯定，特別是他為了孩子精心準備的這些資料,，在整個交流過程中思路清晰,，問題問得到位，對我的回答也能很快理解,，這也是我期待的醫(yī)患溝通的效果,。???????????