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患者楊某,，女，73歲,，因「咳嗽5月余」于2021-12-06初診,。 簡要病史：患者5月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，夜間為主,，躺下后即刻出現(xiàn),，咳白色泡沫痰，咳出后迅速化為清稀液體,，同時(shí)自覺鼻后有液體滴流入咽中,，冰冷異常，無鼻塞,、流涕,、多嚏，無咽痛,，無噯氣,、反酸、燒心,，活動(dòng)后稍感氣短,，曾在外院就診，服用止咳化痰藥物及抗生素多種（具體不詳）,，均無效果,。 患者咳嗽,、鼻后液體滴流癥狀每天發(fā)生，影響睡眠,，長達(dá)近半年,，經(jīng)人推薦于2021-12-06來小湛門診就診。 中醫(yī)刻診：患者步入診室,，面色有神,，畏冷，背部尤甚,，出汗正常,，訴咳嗽夜間較多，臥則感鼻后有冰冷液體流入咽喉,，咳出泡沫稀痰,，稍覺氣不足，口干,，食欲可,，大便干，舌紅苔略黃,，脈寸關(guān)偏大,。 中醫(yī)處方：考慮肺脾虛寒，予理中湯+五味子5劑,，具體如下：  服藥后反饋及復(fù)診：2021-12-13復(fù)診,，患者訴服藥后咳嗽依舊，覺背冷好轉(zhuǎn),，大便干好轉(zhuǎn),，痰液較前變粘，余無變化,，遂改用桂枝湯+法夏,、杏仁、五味子,，6劑,，具體如下：  2021-12-13中藥方，生姜5片自備 2021-12-20復(fù)診,，患者訴服藥后咳嗽仍無明顯好轉(zhuǎn),，余況同前，改用降氣之法,，投半夏厚樸湯合旋覆代赭湯+當(dāng)歸,、陳皮，5劑，具體如下：  2021-12-20中藥方,，生姜5片自備 2021-12-27復(fù)診,，患者訴服藥1劑后咳嗽即好轉(zhuǎn)，服完后咳嗽已好轉(zhuǎn)80%,，仍有鼻后液體滴流,，畏冷好轉(zhuǎn)，余況同前,，予半夏厚樸湯合旋覆代赭湯+五味子,，5劑。 2022-01-10復(fù)診,，咳嗽完全消失,，躺下后仍有鼻后滴流，余況同前,，繼續(xù)予半夏厚樸湯合旋覆代赭湯,，加杏仁、益智仁,，7劑,。 2022-01-25、2022-02-28復(fù)診,，咳嗽已無,，鼻后滴流感輕微，無其它不適,。 按語：上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACS）與胃食管返流、咳嗽變異性哮喘,、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎被認(rèn)為是慢性咳嗽（>8周）的4大常見病因,。 UACS以往被稱作鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome, PNDS），一般繼發(fā)于鼻腔和鼻竇疾病,。由于存在鼻炎,、鼻竇炎、咽炎,、解剖異常等因素,，鼻腔后的液體分泌物滴流入喉、會(huì)厭,、聲門,，對粘膜下的咳嗽感受器產(chǎn)生物理性或化學(xué)性刺激，從而產(chǎn)生咳嗽癥狀,。 2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) (ACCP) 指南將其更名為UACS,，并給予定義：由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超過8周,，是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病,。 研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有鼻后滴流現(xiàn)象的人并不會(huì)出現(xiàn)咳嗽癥狀，這是PNDS命名片面性的一個(gè)有力反證,。除了鼻后滴流,，鼻粘膜的直接刺激、下呼吸道炎癥,、上呼吸道炎癥,、咳嗽反射過敏等也是導(dǎo)致UACS慢性咳嗽的原因。 另外,，即使咳嗽由鼻后滴流導(dǎo)致,，仍有約五分之一的患者缺如鼻后分泌物滴流的感受，患者可能完全沒有鼻塞,、流涕,、噴嚏、鼻癢等粘膜癥狀,，可見鼻后滴流與咳嗽的因果關(guān)系并不確定,。 依據(jù)疾病定義，UACS主要通過癥狀,、病史,、體征（清喉動(dòng)作、咽部黏膜充血,、淋巴濾泡增生,、咽后壁黏性分泌物附著等），結(jié)合鼻竇CT,、鼻內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷,。治療包括止咳、抗炎,、控制臨床癥狀及治療基礎(chǔ)疾病4個(gè)方面,，第1代抗組胺藥（如撲爾敏）、偽麻黃堿,、鼻噴糖皮質(zhì)激素和白三烯拮抗劑應(yīng)用較多,，短期療效確切，但癥狀易反復(fù)發(fā)作,。 本案患者鼻后滴流癥狀突出,，咳嗽時(shí)間已長達(dá)5月余，多次對癥治療無效,，臨床考慮為UACS問題不大,。 本案治法的特點(diǎn)有二：一是溫，二是降。 《素問·至真要大論》言：「諸病水液,，澄徹清冷,，皆屬于寒」，患者咳痰多沫,，咳出后立刻化作清水,，身不耐寒，鼻后滴流冰冷,，不難辨為寒證,。 初診時(shí)單以溫化之法，仿傷寒「胸上有寒,，當(dāng)以丸藥溫之,，宜理中丸」之義，投理中湯加斂肺止咳之五味子,，然服藥后得效甚微,；后又改用桂枝湯加味，仍秉溫肺和中之法,，然尚未中病,。 三診時(shí)，考慮到患者的咳嗽及鼻后滴流多發(fā)于夜間,，且在臥位時(shí)顯著,，必為痰飲久蓄于上焦關(guān)隘之處，不能降于肺脾之水道,，只囿于會(huì)厭作祟,，治當(dāng)降上焦之氣為主，并遵「病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之」之訓(xùn),，輔以溫肺止咳之品，故投半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加當(dāng)歸,、五味子、陳皮,、益智仁等,，果然取效甚捷。 旋覆代赭湯本用于傷寒「解后,，心下痞硬,，噫氣不除」，可大降肺胃之氣,。旋覆花又名金沸草,，有「諸花皆升，旋覆獨(dú)降」之說，又兼止咳化痰之功,，故可與半夏厚樸湯相得益彰,。 小湛亦常將此法用于治療慢性咽喉炎屬痰氣交阻、不能下降者,，歷治甚多,，自覺頗為順手。此癥用半夏厚樸湯素為業(yè)內(nèi)熟知,，然必掌握方證,，用量比例合宜，尤其半夏之量不可過少,，生姜之量則須依證增減,，合用旋覆代赭湯更有如虎添翼之妙。 藥有溫涼寒熱,，還有升降浮沉,，這已成為本草理論的基本內(nèi)容。然而,，在臨證處方時(shí),，醫(yī)者必然考慮藥之功效、寒熱,，而容易忽視藥之升降,。 對藥物升降之性論述最多的當(dāng)屬李東垣，不少后世醫(yī)家如黃元御,、張錫純對此也十分重視,，在他們的著作和方劑中隨處可見。 張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中道：「苦藥平升,，微寒平亦升,；甘辛藥平降，甘寒瀉火,，苦寒瀉濕熱,，甘苦寒瀉血熱」，體現(xiàn)了他對本草之性的基本理解,。李東垣是張?jiān)氐膶W(xué)生,，對老師的思想進(jìn)行了成功的繼承和發(fā)揚(yáng)，他在《脾胃論》中說：「夫圣人之法,，可以類推,，舉一而知百病者，若不達(dá)升降浮沉之理,，而一概施治,，其愈者幸也,。」 李東垣在本草著作《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中道：「夫藥有寒熱溫涼之性，酸苦辛咸甘淡之味,，升降浮沉之能,，厚薄輕重之用?；驓庖欢妒?，或味同而氣異。合而言之,，不可混用,；分而言之，各有所能,。本乎天者親上,，本乎地者親下……升降浮沉之辨，豁然貫通,，始可以言醫(yī)而司人命矣」,，此書在「逐段錦」篇中還對90種常用藥的升降特性進(jìn)行了逐一描述。在《藥類法象》中,，李氏也依據(jù)臟腑歸屬,、氣味、補(bǔ)瀉,，以「風(fēng)升生,、熱浮長、濕化成,、燥降收,、寒沉藏」將藥物分作5類，同道們可參閱實(shí)驗(yàn),。 世有不明中醫(yī),，以無知為無畏者，倡「廢醫(yī)驗(yàn)藥」之論,，言中藥治癥則可,，當(dāng)棄絕寒熱氣機(jī)玄說，全驗(yàn)之以儀器統(tǒng)計(jì),，此誠淺薄之論,。須知本草初不為藥，有醫(yī)乃名之為藥,，先賢仰觀六合,，品察百草,，服之于人身,，萬千輾轉(zhuǎn)淘驗(yàn),，方得醫(yī)論數(shù)語，故臨證以醫(yī)御藥,，乃慧者之所為,。 文明微光寶貴非常，宇宙深廣不可思議,，當(dāng)懷敬畏心,，莫為買櫝還珠之愚事。   參考文獻(xiàn)：Lucanska M, et al. Upper Airway Cough Syndrome in Pathogenesis of Chronic Cough. Physiol Res. 2020;69(Suppl 1):S35-S42. O'Hara J, Jones NS. 'Post-nasal drip syndrome': most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology. 2006;44(4):270-3. 王秋萍,陳偉,李澤卿.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32(6):405-406. |
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