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幽門螺旋桿菌（Hp）是一種革蘭氏陰性厭氧菌，寄生在胃黏膜及其細胞間隙,，是一種常見的慢性傳染性致病菌,，與消化不良、消化性潰瘍,、胃炎和胃癌的發(fā)生密切相關(guān),。目前中國幽門螺桿菌感染率高達約 50%，甚至兒童感染也屢見不鮮 [1],。 2022 版中國幽門螺桿菌感染治療指南 [2] 推薦鉍劑四聯(lián)方案為 Hp 感染根除治療的首選方案,。 由于抗生素耐藥率的不斷升高，Hp 感染根除成功率不斷降低,，因此,，根據(jù)各種抗生素的耐藥情況和 Hp 感染者抗生素用藥史來選擇和調(diào)整用藥方案尤為重要。 鉍劑四聯(lián)方案中推薦的抗生素組合 [2] | | | | | | | | | | | | 500 mg/次 1 次/日 或 200 mg/次 2 次/日 | | | | | | | | | | | | | | | |
在 2022 版指南推薦的 5 組抗菌藥物聯(lián)合用藥方案中,，阿莫西林是青霉素不過敏患者的首選藥,。但在臨床實踐中，常常見到醫(yī)生開具阿莫西林克拉維酸鉀分散片來代替阿莫西林，這種藥物選用是不適宜的,。從適應(yīng)癥來說,，根據(jù)阿莫西林克拉維酸鉀分散片的藥品說明書 [3]，該藥用法用量項下并無推薦用于抗 Hp 感染的劑量,，適應(yīng)癥項下也無抗 Hp 感染,；而阿莫西林膠囊的藥品說明書 [4] 中則有明確的治療 Hp 感染的適應(yīng)癥和用藥劑量。從安全性來說,，克拉維酸鉀有肝毒性,，而阿莫西林單方制劑副作用相對較少，安全性較高,。因此,，沒有必要選擇阿莫西林克拉維酸鉀分散片來抗 Hp 感染。臨床上如果長期使用高級別的阿莫西林克拉維酸鉀抗 Hp 感染,，不僅發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險比阿莫西林大,，也可能會促進 Hp 耐藥率的進一步提高。需要注意的是,，即使選用阿莫西林克拉維酸鉀分散片,，其單次劑量也不便于準確把握,，說明書和相關(guān)指南中均無推薦其用于抗 Hp 感染的劑量，臨床實踐中見到的 457 mg/次阿莫西林克拉維酸鉀分散片（228.5 mg 規(guī)格,，兩片相當于阿莫西林 400 mg）缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,。只要 Hp 感染者對青霉素不過敏，都應(yīng)當首選阿莫西林,，可以選擇阿莫西林膠囊（最常見的阿莫西林劑型）,，也可以選擇阿莫西林分散片或阿莫西林顆粒/干混懸劑（適用于兒童，便于準確分劑量）,。 需要注意的是,，選用阿莫西林前要仔細詢問患者的青霉素過敏史，必要時用青霉素做皮試,，以防發(fā)生過敏事件,。 2022 新版指南推薦的抗菌藥物方案 1 中的另一種抗菌藥物是克拉霉素,。可以選擇克拉霉素普通即釋劑型如克拉霉素片,、克拉霉素膠囊和克拉霉素顆粒（適用于 6 個月以上兒童，便于準確分劑量）,，這些劑型的藥品說明書中均有用于抗 Hp 感染的推薦劑量或適應(yīng)癥,。不宜選擇克拉霉素緩釋片或緩釋膠囊，這兩種緩釋劑型的藥品說明書中既無用于抗 Hp 感染的推薦劑量,，也無抗 Hp 感染的適應(yīng)癥,。從藥物的口服釋放方面來說，緩釋劑型顯然要比普通即釋劑型緩慢,，不能及時在胃液中達到殺菌所需的濃度,。服用克拉霉素時要注意與其他藥物之間的相互作用，例如 CCB 類降壓藥物和他汀類調(diào)血脂藥物,。 在必須要用 CCB 類降壓藥的情況下,，可以選擇與克拉霉素相互作用少的 CCB 如左旋氨氯地平；必須要用他汀類調(diào)血脂藥時可以選擇瑞舒伐他汀或普伐他汀,。 青霉素過敏幽門螺桿菌感染的鉍劑四聯(lián)方案中推薦的抗生素組合 [2]2022 版新指南對于青霉素過敏者推薦的雙聯(lián)抗菌藥物有 3 組,，其中：第 1 組中的四環(huán)素現(xiàn)在在藥品市場上已經(jīng)很少見到,，主要是因為四環(huán)素的副作用多且相對嚴重，尤其是對于少年兒童,，細菌對其的耐藥率也高,，已面臨淘汰。第 2 組中的頭孢呋辛可以選用頭孢呋辛酯片 500 mg 一日兩次使用,，左氧氟沙星片 500 mg 每日一次使用,。這兩種藥目前臨床應(yīng)用廣泛,，價廉易得。第 3 組中克拉霉素的使用如前所述,，甲硝唑片的服用要注意是每日四次,。頭孢呋辛酯（西力欣）片不可掰碎服用； 服用左氧氟沙星片的患者要注意光敏反應(yīng),，不要直接暴露在陽光或紫外線中,； 甲硝唑片服藥期間不宜飲酒。 在抗 Hp 感染抗菌藥物的選擇中,，至少從目前來看并無必要選擇高級別的阿莫西林克拉維酸鉀類制劑,，也就是說阿莫西林暫時無需聯(lián)合 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸鉀來抗 Hp 感染。此外,，對于克拉霉素來說,，緩釋劑型的療效并不優(yōu)于普通即釋劑型。由于 Hp 感染降低了胃內(nèi)微生物種群的豐度和多樣性,，根除 Hp 也有助于正常胃內(nèi)微生物種群的恢復(fù) [5] ,。如果 Hp 感染者在進行 Hp 根除治療的同時或療程結(jié)束后仍然存在腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征時,，可以補充微生態(tài)制劑如雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊,，以降低因使用雙聯(lián)抗菌藥物可能對腸道微生物造成的不良影響。但微生態(tài)制劑不可與抗菌藥物以及鉍劑同時服用,，以免影響微生態(tài)制劑的療效,，最少應(yīng)間隔 3 個小時。
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